VESTİBÜLER MİGREN

GİRİŞ

Vestibüler Migren (VM) işitsel semtomların eklenebildiği epizodik vertigo ataklarıyla seyreden bir tür migren çeşididir. Klinik tabloda değişken süreli vertigo atakları ve tutarsız geçici  baş ağrıları görülmektedir. Okulografik çalışmalar göstermiştir ki, VM genellikle santral vestibüler yapılardan kaynaklıdır ve çok nadiren labirent tutulumu görülebilir (Hartman Polensek S, Tusa RJ. Nystagmus during attacks of vestibular migraine: an aid in diagnosis. Audiology Neurotology 2010;15:241–6.). Hastaların semtomsuz dönemlerinde yapılan odyo-vestibüler testleri, nöbetler arasındaki dönemlerde hafif vestibüler ve kohlear anormallikler saptanabildiğini göstermiştir (Battista A. Audiometric findings of patients with migraineassociated dizziness. Otol Neurotol  2004;25:987–92). Hastaların uzun yıllar takip edilerek longitudinal bir incelemeyle değerlendirilmesi, vestibüler semtomların VM mi yoksa Meniere vb gibi periferal vestibüler hastalıklar nedeniyle mi oluştuğu aydınlatılabilecektir. Vestibülo kohlear fonksiyonlar progresif olarak kötüleşiyor mu, yoksa nöbetler arasında görülen semptomlar geriye mi dönüyor bilinmiyor. Değişik çalışmalar arasında karşılaştırmalar yapmak da, hastalıkların tanımlamalarındaki farklılıklar nedeniyle yeterli olmamaktadır. Bu çalışmada bir standart getirilebilmesi için Internasyonal Başağrıs Bozuklukları Sınıflamasındaki kesin VM (dVM) ve muhtemel VM (pVM) kriterleri kabul edildi (The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:9 –160). Son dönemlerde yayımladığımız bir çalışmamızdta dVM tanısı alan 47 olgu ve pVM tanısı alan 27 olgu 5-11 yıl arası takip edilerek ve yeniden yapılan değerlendirmelerle ilk tanının doğrulanması ve diğer vertigo nedenlerinin elenmesine yönelik bulguları raporlayarak tanı kriterlerinin doğrulanmasını incelemiştik (Radtke A, Neuhauser H, Von Brevern M, Hottenrott T, Lempert T. Vestibular migraine: validity of clinical diagnostic criteria. Cephalalgia 2011;31:906 –913). Bu çalışmamızda dVM tanısı alan 75 olgudan 61'indeki klimik semptomları ve vestibülo-kohlear fonksiyonları takip süresi boyunca tekrar tekrar nörotoljiik değerlendirmeler yaparak değişimlerini inceledik.

MATERYAL VE METOD

dVM tanısı alan 61 olgu (54 kadın, 7 erkek, 24-76 yaş, ort.55, takip 5-11 yıl, ort.9 yıl) sonuçları incelenmiştir.

KESİN VESTİBÜLER MİGREN (dVM) TANISI

i.    2 ve üzerinde Vertiigo atağı

ii.   ICHD migren kriterlerini sağlama

iii.  Vertigo ataklarına eşlik eden en az 1 migren semptomu

     - migrenöz başağrısı

     - fotofobi

     - fonofobi

     - vizüel veya diğer bir aura

iv.  Vertigo nedeni olabilecek diğer bir hastalığa ait kanıt bulunmaması

MUHTEMEL VESTİBÜLER MİGREN (pVM) TANISI

i.    2 ve üzeri vertigo atağı

ii.   Aşağıdakilerden en az biri

     - ICHD migren tanısı

     - Vertigo ataklarına eşlik eden en az 1 migren semptomu

       . migren başağrısı

       . fotofobi

       . fonofobi

       . vizüel veya dier bir aura

iii.  Vertigo nedeni olabilecek diğer bir hastalığa ait kanıt bulunmaması

Meniere hastalığının kriterlerini taşıyan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Böylece başdönmesi olan 127 hastanın 75'i (47 dVM, 28 pVM) çalışmaya alınmıştır. Takip sırasında yapılan yeniden değerlendirmelerle 47 olgudan 40'ı dVM, 28 pVM olgusundan 14'ü dVM olarak kabul edilmiştir.

Takip boyuncaki VM ortanca süresi 12,7 yıl (6,5-59 yıl), takipten önceki son vertigo atağı ortanca değeri ise 14 gün (1 gün-10 yıl) olarak hesaplanmıştır.

Olgularda detaylı anamnez alınmış, takipten 12a önceki ve takip süresince görülen vertigo ataklarının ciddiyeti karşılaştırılmış, eskiden veya halen kullanılan migren profaksisi preparatları tespit edilmiştir.

Bütün hastaların başlangıç ve takip süresince standardize edilmiş nörotoloijik muayeneleri yapılmıştır. Bir olgu akut vertigo ile başvurduğu için başlagıç bulguları değerlendirme dışı bırakılmıştır. Başlangıç değerlendirmeler 4 otonörologdan biri tarafından, takip muayenelerinin tümü Andrea Radtke tarafından yapılmıştır. 

Nörotolojik muayenede;

i.   Spontan nistagmus (çıplak ve Frenzel gözlüğü ile)

ii.  Baş sarsma nistagmusu (head-shaking N)

iii.  Pozisyonel nistagmus (PN), baş düz, sola veya sağa 45 askıda iken)

iv.  Pozisyonel nistagmus (PN), sol ve sağ supine pozisyonlarda

v.   Gaze-evoked nistagmus (horizontal ve vertikal)

vi.  Ani baş çevirme testi (Head Thrust Test) ile VOR

vii.  VOR supresyonu

viii. Sarkaç testi (Smooth pursuit)

ix.  Bakış kaçırma testi (Saccades)

x.   Yüreme testi (Tandem walk)

xi.  Romberg ve Tandem Romberg (ayaklar önlü-arkalı iken)

Laboratuvar testleri;

i.   Saf ses odyogramı (başlangıçta olguların %69'una, takipte tümüne)

ii.   Kalorik test (başlangıça olguların %62'sine, takipte %74'üne)

iii.  Serebral MR veya CT (olguların %72'sine)

Kalorik test sonuçları Jongkees formülüne göre incelenmiş, yaveş faz açısal hızları karşılaştırılmıştır. Tek taraflı kanal parezisi için %25'in üzerinde fark kabul edilmiş. Bilateral hiporesponsiveness 4 irrigasyon toplamı 20 derece/sn.nin altında olduğunda, hyperresponsiveness 168 derece/sn.nin üzerinde bulunduğunda kabul edilmiştir.

Aşağıdakilerden birinin varlığında periferal vestibüler disfonksiyon (PVD) kabul edilmiş;

i.    Spontan veya baş sarsma ile sabit yönlü horizantal nistagmus varlığı ve nistagmus yönünün tersine dönmeyle anormal HTT saptanması

ii.   Kanalolitiazis veya kupulolitiazis lehine Dix-Hallpike testi

iii.  Tek taraflı kanal parezisi veya bilateral hploresponsiveness bulunması

Aşağıdakilerden birinin varlığında santral vestibüler veya okulomator disfonksiyon (COD) bozukluğu kabul edilmiş;

i.    Tamamen vertikal veya torsiyonel spontan nistagmus

ii.   Horizonto-torsiyonel nistagmus varlığında, nistagmus yönünün tersine baş döndürülmesiyle normal HTT görülmesi

iii.  Dix-Hallpike testinde kalolitizis veya kupulolitiazise benzemeyen N bulunması

iv.  Gaze evoked N bulunması

v.   VOR supresyonunun oluşmaması veya yetersiz oluşması

vi.  Sakkadik pursuit bulunuşu

vii.  Dismetrik veya yavaş sakkadlar bulunması.

İstatistiksel değerlendirme ki-kare ve Fisher testiyle (SPSS 18.0) yapılmış.

BULGULAR

Olguların %87'sinde takip öncesindeki 12 ayda vertigo vardı. Değer 8 olguda ortanca hastalık süresi 6.6 yıl (3-10 y) olup, takipden önceki 12 ayda vertigo atağı yoktu. 22 olgu daha önce Migren proflaksisi almış, bunlardan 8'i (2'si V olmayan)  hala proflaksiye devam etmekteydi. Tedavi almayan 53 olgudan 6'sı son 1 yılda V atağı geçirmemişti. Bunlardan 1'i hariç hepsinde başağrısı vardı.

Vertigo atakları olguların %56'sında azalmış, %16'sında değişmemiş, %29'unda artmıştır. Vertigo şiddeti %36 hafif (günlük aktiviteleri sürdürülebiliyor), %43 orta, %21 ciddi olarak belirlenmiş. Olgulardan çalışmakta olanları 2-90 gün (ortanca 4 gün) süreyle işten geri kalmışlardır.

Table 1 Clinical characteristics of vertigo and concomitantsymptomsin61patients with definite vestibular migraine

VERTİGO                               BAŞLANGIÇ ORANI           TAKİPTEKİ ORANI

VertigoTipi

   Spontaneous                                   85                                       95

   Spinning                                         75                                        82

   Positional                                        39                                       80

      Isolated positional                         13                                        5

   Head-motion-induced                        61                                       84

   Episodes with recurrent

      short spells of spontaneous

      or positional vertigo                       54                                       90

   Unsteadiness                                  66                                       90

Duration of attacksa

   <1min                                             31                                       75

   1–5min                                           30                                       56

    5–60 min                                        34                                       64

    <24 h                                             49                                       74

    >24 h                                             52                                       69

Any cochlear symptoms                      38                                       79

Cochlear symptoms during

vertigo spells*                                     16                                       49

    Tinnitus                                           10                                      33

    Aural fullness                                   13                                      26

    Hearing loss                                     12                                     26

Cochlear symptoms in the

interval*                                              26                                     77

     Tinnitus                                          20                                      69

     Aural fullness                                   3                                       25

     Hearing loss                                    15                                     38

        Sudden hearing loss                      10                                     16

Migraine symptoms during

vertigo attacksa

     Headaches                                      75                                     90

     Photophobia                                    59                                     80

     Phonophobia                                   54                                     77

     Aura                                               18                                     44

* More than one answer possible.

Migrenöz semptomları olan tüm olgularda vertigo görülürken, Vertigo ataklarının %59'u izole görülmüştür. Nöbetler arasındaki dönemde sallanıyor gibi hissetme (self-motion) veya araç tutması %69, vizüel olarak indüklenen dizzy veya vertigo %54, hafif ancak devamlı dengesizlik hissi %18 olguda görülmüştür.

NÖROTOLOJİK BULGULAR

Başlangıçta olguların ancak %18'inde en azından 1 adet PVD ve COD mevcutmuş. Okulo motor anormallikler %15 olguda mevcutmuş. 

Figure 2 Origin of ocular motor abnormalities in the symptom-free interval at

initial presentation (n 60) and on follow-up (n 61)

Pozisyonel nistagmus en sık göirülen denge bulgusuydu (%28). Takip boyunca PVD veya COD bulguları saptanan olguların oranı %47.5'a kadar artmıştır. Hastaların %54'ünde çeşitli dengesizlik bulguları bulunmaktaydı.

Okulomotor anormallikler veya patolojik denge bulguları erkek ve kadınlar arasında farklı değildi, aurası olan veya olmayan hastalar arasında da farklı değildi. Yaş, cinsiyet iVM süresi veya migren tipi ile okulomotor anormallikler arasında bir ilişki yoktu. Yaşın ilerlemesiyle balans anormallikleri biraz artış göstermekteydi.

KALORİK CEVAPLAR

Kanal parezisi başlangıçta %5 iken, takip ile %16'ya çıkmış. 

ODYOLOJİK BULGULAR

Takip ile 11 olguda pes tonlu frekansları içeren inen tip SNIK gelişmiş, Bunlardan 7'sinde bilateral SNIK vardı ve Meniere tipi işitme kaybı gibi görünse de, Amerikan Otoloji Cemiyeti kriterlerine uymayan atipik vertio atakları (3 günden uzun süren, pozisyonel özellik gösteren vb) vardı ve Menire olarak kabul edilmedi. 22 olguda yüksek frekanslı SNIK, 1 olguda ITIK gelişmiş.

TARTIŞMA

VM tanısıyla izlenen hastaların büyük bölümünde (%87) rekürren vertigo atakları devam etmiştir ve vertigo şiddeti hala ciddi seviyelerdedir. Ataklar arası dönemdeki okulomotor anormallikler zamanla bazı varyasyonlar göstermiştir, vestibülo-kohlear disfonksiyon yavaşça ilerlemiştir. Nöbetler arasında saptanan pozisyonel nistagmuslar VM olgularını periferal  vestibüler hastalıklardan ayırmada faydalı olabilmektedir.

KAYNAK

Radtke A, VonBreven M, Neuhasuser H, et.al. Neurology 2012; 79:1607-14.

-

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

OTİT YATKINLIĞI OLAN ÇOCUKLARDA VİTAMİN D TAKVİYESİ OTİT RİSKİNİ AZALTIR

GİRİŞ

AOm çocuikluk çağının en sık enfeksiyonu. 3 yaşın altında her çocuk en az bir AOM atağı ve 1/3'ü 2 ve üzerinde atak geçirmektedir. Sıklıkla rekürren özellikte olup, medikal, sosyal ve ekonomik olarak büyük bir problemdir. 

Çevresel risk faktörlerinin kontrolü, antibiyotik proflaksisi, immünoproflaksi, cerrahi ve alternatif tıp gibi yöntemlerle rekürren AOM önlenmesine yönelik tedaviler tanımlanmıştır. Tanımlanan bu yöntemler ile rAOM sıklığı azaltılsa bile, birkaç tedavi yönteminin birlikte uygulanması halinde dahi rAOM ataklarının tam önlenemediği görülmektedir. Özellikle antibiyotik proflaksisi gerek tolerabiletesi, gerek direnç gelişimi nedeniyle tartışmalıdır ve pek çok alternatif tekniğin tam olarak da tanımlanmadığı görülmektedir.

Son çalışmalar vitamin D (VD) aktif metaboliti olan D3'ün güçlü bir immünmodilatör olduğunu göstermiştir. D3 proinflamatuar sitokin üretimini baskılayan doğuştan gelen immün hücreler üzerinde etkilidir, antimikrobiyal peptid sentezini indükler (Adams JS, Hewison M, 2008). Ayrıca VD bakteriyel ve viral enfeksiyonların modulüsyonunda etkilidir, D3 eksikliğinde respiratuar enfeksiyon riskinin arttığı ve D3 tedavisi ile bu tür enfeksiyonların insidansının azaldığı konusunda yaygın bir görüş birliği vardır.

AOM genellikle bakteriyel bir enfeksiyondur ve orta kulak sıvılarında %75 bakteri bulunmaktadır. Ancak viral enfeksiyonlar da AOM gelişiminde çok önemlidir. Viral enfeksiyonlara bağlı ÜSYE sonucunda ET fonksiyon bozuklukları oluşur ve timpanik kavitede oluşan negatif basınç etkisiyle nazofaringeal enfekte içeriğin kulağa aspirasyonu sonucunda AOM gelişebilir. VD ile ÜSYE gelişimi insidansının azaltılabildiği ve böylece AOM gelişimini önleyebileceği öne sürülmüş, bir çalışma ile gösterilmemiştir.

HASTALAR VE METOD

Bu çalışma 1 Kasım 2011-31 Mayıs 2012 tarihleri arasında, Italya'da randomize, çift kör ve plasebo kontrollü olarak yapılmıştır. Çalışmaya son 6 ayda 3 veya son 12 ayda 4 ve üzeri AOM atağı geçiren 1-5 yaşındaki çocuklar alınmış. Ancak ciddi atopisi olanlar, konjenital immündefekti olanlar, yarık damaklar, kronik perfore kulaklar, kranifasial abnormalitesi olanlar, obstruktif adenoidi olanlar, uyku apne sendromu olanlar, VT bulunan kulaklar çalışma dışı bırakılmış.

Sonra çocuklar randomize olarak 2 gruba ayrılmış ve 4 ay süreyle bir bölümüne günlük oral 1000 IU D3, diğer bölümüne plasebo verilmiş. İlaç şişeleri numaralanmış ve hangi şişede ne olduğu ne ilacı veren, ne takipleri yapanlar tarafından bilinmemektedir. Tedavinin bitiminden itibaren 2 ay daha takip edilmişlerdir. Bütün datalar bir çalışma merkezi tarafından takip edilmiş. Çalışma 6 ay boyunca aylık kontroller dışında, ateşi, ağrısı, huzursuzluğu, uyku problemi vb olan çocukların KBB muayenesine getirilmesi şeklinde yapılmıştır. Haftalık olarak aileler telefonla aranmış çocuğun durumu hakkında bilgi alınmış, ayrıca ebeveynler tarafından bir günlük tutulması istenmiş,kayıtları çalışma sonunda incelenmiştir. AOM tanısı spontan otore, ateş-otalji-huursuluk-hiperemi veya bulgingle opasite gelişimi veya TM immobilitesinin tespiti ile yapılmış, gerekli durumlarda timpanometri yapılmış, Otoresi olanlar komplike AOM, diğerleri basit AOM olarak kodlanmıştır. AOM tanısı alanlara günlük 80 mg/kg Klavulunat tedavisi 10 gün verilmiştir. Ateş durumunda asetaminofen veya ibubrofen verilmiş, gerekli durumlarda kulak aspirasyonu yapılmıştır. Bilteral AOM olguları, tek AOM atağı olarak kabul edilmiştir. Tedavinin tamamlanmasını takip eden 4 gün içindeki ataklar Relaps, 5-14 gün içinde olanlar Rekürrens olarak kabul edilmiş. Rekürrensler yeni bir atak olarak kabul edilmiştir.

Bütün çocukların kan D3 seviyeleri çalışmaya kabul sırasında ve tedavinin tamamlanmasından 2 gün sonra ölçülmüştür. D3 seviyeleri 30 mg/mL üzerinde ise normal, 20-29.9 arası yetersiz, 19'un altı eksiklik kabul edilmiştir.

SONUÇLAR

116 çocuk 58 VD seviyesi, 58 plasebo olarak ayrılmış. Grupların demografik AOM özellikleri benzerdi. Başlangıçta ortalama VD seviyeleri tedavi grubunda 26,5, plaseboda 25.8 idi. Çalışma sonunda bu durum 36.8 ve 18.7 şeklindeydi. Çalışma sonunda plasebo grubunda yalnız 2, tedavi grubumda 44 çocukta D3 seviyesi 30'un üzerindeydi.

En azından 1 AOM geçiren çocuk sayısı tedavi grubunda 26, plaseboda 38 idi. Akıntısız AOM oranları anlamlı olarak farklı iken, otore ile seyreden en az 1 AOM geçiren çocuk sayıları iki grup arasında farklı değildi. Çocuk başına ortalama AOM sayısı tedavi grubunda 0,7, plaseboda 1,4 idi. Komplike olmayan AOM ortalamaları 0,2 ve 0,9 bulundu. Perforasyonlu AOM ortalamaları tedavi  grubunda 0,5, plaseboda 0,3 idi.

TARTIŞMA

Perforasyonla seyreden AOM olgularına VD tedavsinin etkisi yok gibi görülmektedir. Perfore olguların daha çok Streptococcus pyogenes ile geliştiği bilinmektedir. Bu durum D3 ile bir tür human antimikrobiyal peptid olan LL-37 üretimi artmakta ve S.pyogenes rezistansında artışa neden olmaktadır (Love JF, Tran-Winkler HJ, Wessels MR. Vitamin D and the human antimicrobial peptide LL-37 enhance group a streptococcus resistance to killing by

human cells. MBio. 2012;3:e00394–e00412.). Serum D3 düşüklüğü sonucunda cathelicidin gen salınımı inhibe olmakta, doğal savunma mekanizmasını zayıflatmakta ve böylece infeksiyon riski artmaktadır (Muehleisen B, Bikle DD, Aguilera C, et al. PTH/PTHrP and vitamin D control antimicrobial peptide expression and susceptibility to bacterial skin infection. Sci Transl Med. 2012;4:135ra66). Ancak bu çalışmada perforasyonla seyreden AOM olgularında kültür sonuçlarına bakılmamıştır..

Ayrıca çeşitli genetik nedenlere bağlı olarak kişisel Vİtamin D metabolizmasında değişiklikler olabildiği gösterilmiştir (Levin GP, Robinson-Cohen C, de Boer IH, et al. Genetic variants and associations of 25-hydroxyvitamin D concentrations with major clinical outcomes. JAMA. 2012;308:1898–1905).

Bu çalışmada tedavi grubuna günlük 1000 IU vitD verilmiştir. Günlük 600 IU öneren yazarlar da vardır ancak bu tedavi ile ancak serum seviyeleri 20 ng/mL düzeyine çıkarılabilmiştir (Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 dietary reference intakes for calcium and vitamin D: what dietetics practitioners need to know. J Am Diet Assoc. 2011;111:524–527.).

KAYNAK

Marchisio P, Consonni D, Baggi L, et.al. Ped Infectious Dis J 2013;32:1055-60.

-- 

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

REKÜRREN TONSİLLİT VE ALLERJİK RİNİTLİ ÇOCUKLARDA 1,25(OH)2D3 ve SPESİFİK IgE SEVİYELERİ

GİRİŞ

Allerji asthma gelişiminde en önemli host faktörü olarak görülmektedir. Çevresel allerjenlere cevaben anormal oranlarda IgE üretimi sözkonusudur. IgE tip I hipersensitivite reaksiyonlarında önemli rol oynadığı gibi, astım, allerjik rinit, gıda allerjisi ve bazı tip kronik üriker veya atopik dermatit gibi allerjik hastalıklarda da rolü vardır. 

D vitamininin hormanal formu allerji gelişimindeki adaptif veya doğumsal immun fonksiyonları etkilemektedir. Vitamin D eksikliği ve gıda allerjisi riski arasındaki ilişkiyi gösteren belirli genotipler rapor edilmiştir. Deneysel fare çalışmalarında 1,25-Dihidroksivitamin D3'ün immunuterapinin etkinliğini artırdığı ve düzenleyici sitokinler olan IL-10 ve transforming-GF-beta'nın önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir.

Vitamin D eksikliği ile yüksek IgE bulunuşunun genetik tipleri tanımlanmıştır. Bu genlerin Caucasionlarda, Çinlilere göre çok daha fazla olduğu bildirilmiştir. Afrika populasyonunda çok az görülmektedir.

MATERYAL METOD

Bu çalışma rekürren tonsillit (RT) ve allerjik rinit (AR) tablosu bulunan 30 olguda (2-11 yaş, ort.5) yapılmış. AR tanısı 1 yılı aşkın süredir burun akıntısı, burun kaşıntısı, burun tıkanıklığı, hapşırık gibi yakınmaları olan hastalardan konka hipertrofisi olanlarda kabul edilmiştir. RT tanısı yılda 3-4 atak üzerinde tonsillit hikayesi olanlardan Amerikan KBB cemiyetinin kriterlerine (http://www. entlink.net/practice/products/indicators/tonsillectomy.html) göre seçilmiştir.

Kontrol grubunu 30 sağlıklı çocuk oluşturmuş (2-10 yaş, ort.6).

Hasta grubunda ve kontrol grubunda D vitamini seviyeleri ve çocuklar için karışık panele sesifik IgE ile, karışık  çim polenlerine spesifik IgE ölçümleri yapılmış.

SONUÇ

AR ve RT grubunda D3 viktamini kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Genel çocuk paneline karşı spesifik IgE seviyesi hasta ve kontrol grubunda benzer bulunurken, karışık çim polenlerine spesifik IgE seviyesi AR ve RT grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu karışık çim paneline spesifik IgE ile yüksek bulunan grupta burun kaşıntısı, burun tıkanıklığı, konka ödemi skoru arasında korelasyon bulunmuştur. Hapşırık skorları ise genel çocuk paneline karşı spesifik IgE değerleriyle korelasyon halinnde bulunmuş.

Çimen alerjisi olan çocuklar muhtemelen dışarı çıkarılmadığı için güneşe maruz kalmaları da kısıtlanmış olmaktadır. Daha az güneş ışığı da daha az D3 vitamini oluşumuyla sonuçlanmaktadır. D3 seviyesinin düşmesi T-helper hücrelerinde artışa ve alerjik cevapların artmasına neden olmaktadır. Böylece kısır bir döngü başlamaktadır. Bu döngünün bir şekilde kırılması gerekmektedir.Özellikle AR ve RT tanısı alan çocukların mümkün olduğunca güneş ışığına çıkarılmaları gerekmektedir.

KAYNAK

San T, Muluk NB, Cingi C. Int J Ped Otorhinolaryngol 2013;77:1506-11.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

YENİ BİR STAPES PROTEZİ - NİTİBOND

GİRİŞ

Nitinol maddesinden üretilen ve şekil hafızası olan alaşım (Shape Memory Alloy-SMA) stapes protezleri ticari olarak piyasaya verilmiştir. Bu protezler için inkus nekrozu nedeniyle inkus uzun kolundan kurtulma ve oval pencere fenestrasyonundan çıkma gibi muhtemel uzun dönem komplikasyonları olabileceği öne sürülmüştür. İnkus nekrozu, çok sıkı tutunan protezler için muhtemel bir gelişmedir. Hatta protezlerin inkus uzun koluna tutunması için LASER kullanılan olgularda ısının inkus nekrozu için bir etken olabileceği bildirilmiştir. Nikel protezlerde herhangi bir nikel sızıntısı olmadığı halde, nikele karşı oluşabilecek yan etkiler de tartışma konusu olmaktadır. Bu nokta üzerinde durulmalıdır çünkü toplumun yaklaşık %16'sında nikel allerjisi bildirilmiştir. Bu çalışmada nikelden üretilen ve SMA özelliği olan yeni bir stapes protezi incelenmiş ve uzun süreli komplikasyon riskleri azaltılmaya çalışılmıştır. Bu proteze ait daha önce 3 aylık takip sonuçları yayımlanmıştır. 

a.kontakt alanı-protezin inkusa tutunmasını sağlar;  b.ısı engelleme alanı-LASER ile ısıtıldığında inkus uzun koluna ısı hasarını en aza indirmiş olur;  c.aktif ısı alanı-LASER ile ısıtıldığında loop şeklinde değişiklik oluşmasını sağlayan alan;  d.esnek yay alanı-İnkus uzun koluna yapılan basıncı ayarlayan bölge ve loop çapına bağımlı değildir.

MATERYAL VE METOD

Mart 2010-Temmiz 2011 arasında Zürich Üniversitesi Hastanesinde NİTİBOND stapes protezi 50 olgunun 55 kulağında kullanılmış. Olguların hiçbirinde metal alerjisi yoktu ve tümü primer olguydu. Post.operatif odyolojik değerlendirmeler Şubat 2013'de yapılmış. Bu tarihte 46 olgunun 51 kulağı değerlendirilebilmiş. Bir olgu protez boyunun yetersiz kalması nedeniyle yetersiz işitme sonuçları nedeniyle revizyon cerrahisine alınmış ve işitmesi düzeltilmiştir. Cerrahi anındaki ortalama yaş 44 (25-64), kadın erkek ve sağ sol kulak sayıları çok yakındı.

CERRAHİ

Hastanın tercihine göre LAA veya GAA ancak endaural insizyonla yapılmış. Diode-pumped solid-state LASER (532 nm, Cerals G5, Biolitec AG, Bonn, Germany) stapes kurura ve tendonun kesilmesi için kullanılmış. Tabanın açılması aynı LASER ve Skeeter Driler kullanılar (Medtronic Xomed) yapılmış. Ölçüsü alınıp hazırladıktan sonra yine diode-pumped LASER ile ısıtılarak loop genişliği ayarlanan NİTİBOND protez kullanılarak stapedotomisi yapılmış. Uygulanacak LASER gücü yapılan denemelerle önceden belirlenmiş olarak 40-150 mJ, 400-1500 mW enerji 100 ms uygulanmış. LASER ışınlaması protezin "C" bölgelerine bir veya birkaç şutlama şeklinde yapılmış.

ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Hava yolu ölçümleri 125-8000 Hz, kemik yolu ölçümleri 250-4000 Hz frekanslarında preoperatif, post.op. 3. ve 12.ayda yapılmış. Saf ses ortalaması 500-3000 Hz aralığı için yapılmış (işitme ve denge komitesinin önerisine uygun olarak). 3000 Hz ölçülemediğinde 500-4000 Hz için hesaplanmış. Her bir frekans için ABG değerleri bulunmuş. 

Mann-Whitney testi (SPSS ile) istatistiksel değerlendirme için kullanılmış. 

İŞİTME SONUÇLARI

Preoperatif değerlendirme cerrahiden ortalama 36 (143-0) gün önce, 3.ay ölçümleri ortalama 97. (36-202) gün, 12.ay ölçümleri ortalama 430. (257-904) günde yapılmış. Tüm hava, kemik yolu eşikleri, PTA ve ABG değerleri 12.ayda, 3.aydakine göre daha iyi bulunmuş, ancak istatistiksel olarak anlamlı değildir. Post.op. 3. ve 12. ay ABG düzelmesi tüm frekanslar için anlamlıydı (p<0,001).

                            125   250   500   1000  2000  3000  4000  8000

ABG artışı 12.ay             31     33      26     17      20     16   

AC artışı 12. ay       26    31     34      30     22      22     15      4

Hava yolu eşikleri 3. ve 12.ayda preoperatif değerlere göre 8000 Hz hariç, tüm diğer frekanslarda anlamlı olarak düzelmiş bulundu (pj<0,001).

Post.op.12 ay PTA artışı 24 dB bulunmuş. 

Kemik yolu artışı 3.ayda 2 kHz.de, 12.ayda 1 ve 2 kHz.de anlamlı olarak bulunmuştur.

Post.op ABG 20 dB'in altında %96, 10 dB'in altında %84 olguda gerçekleşmiştir. Toplam 2 olgunun ABG değeri 21-30 dB aralığında kalmıştır.

TARTIŞMA

Bu çalışmanın orta vadeli (12 ay) sonuçları, daha önce yayımlanan 3 aylık erken dönem sonuçlardan daha iyidir (20 dB altında ABG oranı %96/%93). Mangham tarafındtan tasarlanan diğer bir nitinol protezde 20 dB altında ABG 44 olgu için %100, 10 dB için %82 olarak rapor edilmiş (Otol Neurotol 2010, 31:1022-6). Bu sonuçlar sıkıştırma şeklinde uygulanan protezlerle elde edilen sonuçlardan farklı değildir ve bu durum LASER ile şekil verilen loop tekniği ile inkusa yeterli tutunma sağlanabildiğini göstermektedir. 

Hiç bir olguda protez atılımı veya alerjik reaksiyon görülmemiştir. Isıyla şekil verilen diğer tip protezlerde de herhangi bir protez kayması ve nekroz olgusu literatürde bildirilmemiştir. 

KAYNAK

Roosli C, Huber AM. Otol Neurotol 2013; 34(7): 61-4.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

STAPES CERRAHİSİNDE FİBER CO2 LASER İLE "ONE-SHOT" TEKNİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

GİRİŞ

Shea tarafından tanımlanan modern stapes cerrahisinden beri risk faktörleri azalmış ve çok iyi sonuçlar yayımlanmaktadır (A personal history of stapedectomy, Am J Otol 1998). Protezin inkus uzun koluna fiksasyonu kadar, stapes tabanının açılarak vestibüle ulaşılması da çok önemli bir aşamadır. Stapes tabanının açılımasında laser kullanılması son yıllarda giderek artmaktadır. Infrared CO2 laser Lesinski tarafından 1989 yılında ilk tanımlandığından beri stapes cerrahisinde giderek yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (Stapedectomy revision with CO2 laser, laryngoscope). Dalga boyunun 10,6 um olması laser enerjisinin perilenf gibi sıvı ortamlara geçişini sınırlamaktadır. 

Tanımlanan yeni aplikasyonlarla CO2 laser stapes cerrahisinde rutin olarak tercih edilir olmuştur. Son yıllarda "one-shot" tekniğin en iyi sonuçlar veren yenilik olduğu bildirilmektedir (Jovanovic S, Adv Otorhinolaryngol 2007:65:255-66). İsrail Tel Aviv'den Lumenis cihazı laser enerjisini stapes tabanı üzerine odaklayan guide içeren bir tür tarayıcı sistemle (AcuSpot 712 micromanipulator) kombine edilen CO2-40C tip laser, saniyenin fraksiyonları süresince tek dozda stapes tabanını açabilmektedir.

CO2 laser tekniğinin bir dezavantajı çıplak gözle görülememesi ve güvenle kullanılabilmesi için görülebilir bir hedef lazer ile (helium-neon) kombine edilmesi gerekmektedir. Bu kombinasyon kullanılmadığında zor anatomik sahalarda çevre dokulara hasar oluşturması pek muhtemeldir. Bu dezavantajı, basit bir el kontrolü ile kullanılabilen OmniGuide sistem ile fiber özellikli CO2 laser kullanılmasıyla iç kulakta güvenli hale gelmektedir.

Vİncent ve ark. tarafından fiber-CO2 laser ile KTP (potasyum titanyl fosfat) karşılaştırmasında güvenliği gösterilmiştir. Bu çalışmada ise iki ayrı CO2 laser tekniğini karşılaştırmaktadır.

MATERYAL METOD

Ağustos 2008-Mart 2013 tarihleri arasında otoskleroz tanısıyla stapes cerrahisi uygulanan 178 olgu çalışmaya alındı. Olguların tümünün preoperatif odyogramları, 176'sında post.op.1.gün, 175'inde post.op.3.gün ve 172'sinde post.op.1.ay odyogramları ölçüldü. 89 olguda "one-shot" teknik, diger 89 olguda OmniGuide-CO2 laser ile kombine olarak Osseostap mikrodril (BienAir) kullanılmış. Cerrahi teknikler dönüşümlü olarak seçilmiş. Tüm olgular primer stapedotomi tekniği kullanılmıştır. Revizyonlar, tam veya parsiyel stapedektomiler çalışma dışı bırakılmıştır. Tanı peroperatif stapesin palpasyonuyla kesinleştirilmiştir.

500-4000 Hz kemik yolu eşikleri ve ortalamaları karşılaştırılmıştır. ABG yine aynı frekanslardaki postoperatif hava-kemik yolu eşik ortalaması olarak hesaplanmıştır.

Değişimler aynı teknik içinde iki eş arasındaki t-testi, teknikler arasındaki kaşılaştırma iki grup arasındaki t-testi ile yapılmıştır. Testler "R" 2.13 versiyon ile yapılmıştır.

TABLO: Odyogram sonuçları

              500 Hz          1000 Hz        2000 Hz         4000 Hz           PTA

             OS     OG      OS    OG      OS     OG      OS    OG       OS     OG

PreOp    20.4   19.3     25.5   23.7     35.0   31.9     28.6   21.6     27.4   24.1

1.gün     22.5   22.8     25.7   23.7     40.1   36.8     35.7   27.9     30.6   27.8

  

3.gün     22.3   21.8     23.1   22.2     39.0   35.3     34.9   27.7     29.3   26.8

1.ay       18.1   17.5     24.4   21.6     32.9   28.9     29.9   24.9     26.3   23.2

OPERASYON

GAA endaural teknikle yapılmış. Scutum küret ve mikrodril ile alınmış. Korda timpani korunmuş. Ölçü alınmış. Tendon laserle kesilmiş. Eklem hook ile ayrılmış. Arka bacak laserle kesilmiş. Ön bacak kırılmış. 

One-Shot teknik 20 watt enerji ile kullanılmış (40C CO2, AcuSpot). OmniGuide (BeamPath OTO) teknik 100 ms 3 watt enerjiyle 3-5 atımla kullanılmış. Laser 150 cm uzunluğunda fiber içinden geçmekte, ve spot çapı tam ucunda 250 um, 2 mm uzakta 410 um olmaktadır.Isınan fiber devamlı helium gazı akımıyla sağlanmaktadır. Karbonize olan doku 0.7 mm mikrodril (Osseostap, BienAir) ile temizlenmiş. Protez (?) yerleştirilip, çevresi bağ dokusu ile kaplanmış, Flep yerine kapatılıp, kanal Gelita ile doldurulmuş.

SONUÇLAR

Post.Op.1.gün sonuçları 500, 2000 ve 4000 Hz için preoperatif değerlere göre anlamlı olarak daha kötüydü. 1000 Hz ortalamalarında değişme olmamış. 

500 Hz sonuçları her iki teknikte de 3.günde hala kötü iken, 1.ay sonuçları istatistiki olarak preop değerinden dahi iyi olmuştur. 

1000 Hz sonuçları her iki teknikte de 3.gün ve 1.ayda istatistiki olarak daha iyi hale gelmiştir.

2000 Hz sonuçları 1. ve 3.günde her iki teknikte de kötü iken, 1.ayda düzelme görülmektedir.

4000 Hz sonuçları her iki tekniktede 1.günde en kötü olarak giderek düzelmiş, ancak 1.ayda hala preoperatif değerlere göre kötü kalmıştır.

Saf ses ortalamaları her iki teknikte de 1.günde kötüleşmiş, 3.gün kötü kalmış, 1.ay düzelmiş ancak istatistiksel olarak anlamlı bir düzelme değildir.

Özetle eşiklere bakmakla, laser teknikleri iç kulakta kalıcı bir bozulma oluşturmamış ve teknikler arasında da bir fark göstermemiştir.

Post.Op. ABG 1.ayda 172 olguda hesaplanmış (88 OS, 84 OG). ABG 10 dB'in altına inme oranı OS için %45.2, OG için  %47.7 hesaplanmış. ABG değeri 10-20 dB arasına ulaşması sırasıyla %47.6 ve %50 bulunmuş. ABG 20-30 dB ulaşması sırasıyla %6 ve %2.3 bulunmuştur. OS grubunda sadece 1 olguda ABG değeri 30 dB'in üzerinde gerçekleşmiştir. Bu değerlere göre iki grup arasında fark yoktur.

TARTIŞMA

CO2 laser kemik dokusu tarafından çok iyi absorbe edilirken, sıvıları etkilememektedir. Böylece stapes tabanının açılmasında, perilenfatik alana hiç müdehale edilmediği için mükemmel bir tekniktir. One-Shot tekniği mükemmel daire şekli ve spesifik çapıyla stapedotomi için idealdir. CO2 laser ışını görünür olmadığı için bir rehmer ışın olan helyum-neon laser ile birlikte kullanılıyor olması tekniğin en önemli dezavantajıdır. Ancak klinik enstrümentasyonla bu iki ışın mükemmel birşekilde bir araya getirilebilmiştir. Her bir operasyonda, şutlama şekli ve çapı hasta dışında bir yerde denenmelidir. 

Fiber CO2 laser ise bir el kontrolü sayesinde en zor anatomik alanlarda güvenle kullanılar hale gelmiştir. 

Her iki tekniğinde iç kulağa zararlı etkileri olmadığı bu çalışmayla gösterilmiştir. Her ne kadar etkili çapı fiber CO2 laser ile sınırlı ise de, kullanım kolaylığı One-Shot tekniğin yerini almasında etkili olmuştur. Kliniğimizde artık tamamen fiber CO2 laser kullanılır hale gelmiştir. Fiber CO2 laser çapı, probun dokuya uziraklığına göre 250-410 um arasında değişim gösterebilmektedir. Bu denli küçük çaplı etkileri stapes kuruslarının ve tendonunun kesilmesi için de avantajlı hale getirmektedir. 

Fiber CO2 laser daha pahalıdır. Fiber sistemler disposible olup, yeniden sterilize edilememektedir. Ayrıca multiple şutlama sonucunda tabanda oluşan karbonizasyon dokusunun mikrodril ile temizlenmesi gerekmektedir, ancak bu kemik yolu üzerine zararlı değildir. 

Robert Vİnncent ve arkadaşları 862 olguda fiber CO2 laser ile KTP laser tekniğini karşılaştırmışlardır. 3 aylık takip süresi olan bu çalışmada sadece 1 olguda ortalama kemik yolu eşiği 15 dB'in üzerinde kötüleşmiş, fiber CO2 ile böyle bir değişim görülmemiştir. Ortalama ABG KTP ile  4.3 dB, fiber CO2 ile 3.1 dB bulunmuş. 10 dB'in altında ABG sağlanması oranı KTP ile %90.4, fiber CO2 ile  %96.5 bulunmuştur. 

Bu çalışmanın en kısıtlayıcı özelliği post.op. takip süresinin sadece 1 ay olmasıdır, ancak ilerleyen dönemlerde daha uzun süreli sonuçları bildirilecektir.

KAYNAK

Brase C, Schwitulla J, Künzel J, et.al. Otol Neurotol 2013;34:1581-5.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

MENİERE HASTALIĞINDA İNTRATİMPANİK STEROİD TEDAVİSİNİN ELEKTROKOHLEAGRAFİ İLE TAKİBİ

GİRİŞ

Meniere Hastalığı (MD) tinnitus ve kulakta basınç hissinin eşlik ettiği vertigo ataklarıyla seyreden ve dalgalı işitme kaybının kalıcı hale dönüştüğü orta ile ciddi yetersizlik yapan bir iç kulak rahatsızlığıdır.

Zaman içinde düşük tuz diyeti, diüretikler, steroidler, kalsiyum kanal blokörleri ve vasodilatörler gibi çok çeşitli tedaviler kullanılagelmiştir. Medika tedavi olguların yaklaşık %70'inde semptomların kontrolünü sağlamaktadır.

Dayanılmaz şikayetlerin olduğu durumlar için tanımlanmış bazı cerrahi teknikler uzun dönemli vertigo kontrolü, işitmenin korunması açısından ve oluşturdukları morbidite açısından çeşitli eleştiriler almışlardır.

Son dönemlerde iç kulaktaki vestibüler kalıntıları tahrip etmek ve diğer tekniklere ait komplikasyon riskini azaltması açısından aminoglikozidlerin kullanılması gündeme gelmiştir. Bu tedaviye bağlı işitme sonuçları açısından geniş farklılıklar görülmesi, tedavi şemalarındaki büyük farklılıklara rağmen vertigo kontrol oranlarının %81-95 gibi çok benzer olduğu görülmüştür. Son 10 yıldır ise yan etkilerinin çok az olmasıyla öne çıkan intratimpanik (IT) steroidlerin kullanılması gündemdedir. Ancak otörler arasında yayınlanan çok farklı sonuçlar vardır ve protokoller üzerinde bir konsensus yoktur.

MD için endolenfatik hidrops (EH) iyi tanımlanmış bir histolojik bulgudur. Baziler membranın skala timpaniye doğru itilmesi sumasyon potansiyelinde (SP) artış oluşturmaktadır. EH tespiti için ECoG ve gliserol testi fonksiyonel olarak kullanılabilmektedir. SP normal değeri gerek normal kişilerde, gerek MD hastalığında büyük değişkenlik göstermektedir. Bu nedenle SP değerini AP değerine oranlamak (SP/AP) kişiler arasındaki farklılığı azaltmak için faydalı olmaktadır (Hu ve Parnes 2002, Otol Neurotol).

SP/AP oranı 0.3-0.5 dolaylarında normal bulunmakta, sıklıkla 0.4 değeri kabul edilmektedir. MD fluktuasyonundaki değişimler açısından ECoG değerleri de hastalığın seyri döneminde sürekli değişim gösterebilmektedir. Bu değişim hastalığın ciddiyetini tespit etmek ve tedavinin etkinliğini karşılaştırmak için sorun oluşturmaktadır. 

HASTALAR

Son 3 yılda kesin MD tanısıyla 63 olguya IT dexamethasone tedavisi uygulanmış ancak Ocak 2010 ile Ocak 2013 yılları arasında şu kriterlere uyan 53 olgu çalışmaya alınmış.

i.1955 Amerikan Akademisinin tanımına göre kesin MD tanısı almış olmak

ii En az 1 yıl boyunca düşük tuz ve medikal tedaviye dirençli hastalar

iii.Santral sinir sistemi tutulumuna ait her hangi bir bulgunun olmaması

iv.Tedavi öncesi ve sonrasında ECoG ölçümlerinin olması

v.Son IT enjeksiyon sonrası en az 12 ay takip edilmiş olmak.

TEDAVİ PROTOKOLÜ

Haftada 1 kez 3 hafta boyunca 27 nolu iğne ile timpanik kaviteye dexamethasone verilip, Trendelenburg pozisyonunda 30 dakika bekletilmiş. Bir kür tedavi ile vertigo kontrolü yapılamadığında ikinci kür uygulanmış. Yine kontrol edilemeyen olgulara IT gentamisin tedavisi önerilmiş.

TEDAVİ ÖNCES DEĞERLENDİRME

Tam nörotolojik muayene, odyometre, kalorik test yapılmış. Son 6 ay içindeki vertigo atakları, çınlama ve Tumarkin krizleri sorgulanmış. İspanyolca'ya adepte edilmiş dengesizlik anketi (DHI) yapılmış.

Ekstratimpanik ECoG IT öncesi 1.ayda ve tedavi sonrası 1.ayda ölçülmüş. Testler SmartEP Intelligent Hearing System cihazıyla elektriksel ve akustik olarak izole edilmiş bir odada yapılmış. 99 dB nHL click 8.1/sn hızla verilmiş. İlk 10 msn.lik cevaplardan 1000 stimulus 5-1500 Hz band geçiren filtre ile averajlanmış. İlk pozitif cevap amplitüdü, takip eden negatif amplitüde SP/AP olarak oranlanmış. Cevap alınamayan olgular test sonuçlarının gerçek değerinin bulunabilmesi amacıyla çalışma dışı bırakılmamıştır.

ECoG SONUÇLARININ SINIFLAMASI

Önceki kontrol gurubu çalışmamıza göre SP/AP normal %95 üst sınır oranı 0.5 kabul edilmiş, ve bunun üzerindeki oranlar anormal kabul edilmiştir. Tedavinin etkinliğini saptamak için tedavi sonrası oranlardan, tedavi öncesi oranlar çıkarılarak farklar bulunmuştur.

SONUÇLAR

22 erkek, 31 kadın, ortalama yaş 53.7, ortalama MD süresi 3.1 yıl. Ortalama takip süresi 16.1 ay, 39 olgu 24 ay takip edilmiş.Ortalama nöbet sayısı ayda 5,6.

Tedavi sonrası vertigo nöbetlerinin tekrarlaması ortalama 10.79 ay bulunmuş. 12.ay kontrolde tam  vertigo kontrolü (clas A) 22 olguda (%41.5), 24.ayda 8 olguda (%15.1) bulunmuş. Clas A+B vertigo kontrolü sırasıyla %60 ve %32 bulunmuş. 9 olguya ikinci kür IT steroid, 1 olguya IT gentamisin tedavisi önerilmiş.

ECoG 3 olguda ölçülememiş, 41 olguda SP/AP oranı artmış, 9 olguda azalmış bulunmuştur. Geçersiz olguları dikkate almazsak ECoG sensitivitesi %82 bulunmuş. IT steroid sonrası SP/AP oranındaki düşme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Sağlıklı kulaklara bakıldığında böyle bir değişim görülmemiştir. Tedavi öncesi ve sonrası SP/AP oranları ve, oranın değişmesi ile vertigo ataklarının tekrarlama süresi arasında korelasyon görülmemiştir.

Tedaviden önceki 6 ay içinde yapılan odyogramlardan en kötü olanların ortalaması 37.5 dB bulunmuş. Tedavi öncesi ve sonrası odyogram sonuçları arasında anlamlı bir değişme olmamıştır.

TARTIŞMA

IT steroidin vertigo kontrol oranları literatürde %80-100 gibi yüksek rakamlarla bildirilmiş. Bu çalışmada tam kontrol %40, kabul edilebilir kontrol %60 olmuştur. Farklar tedavi ve takip protokolleri nedeniyle olabilir. 

Steroidin iç kulaktaki immün cevaba bağlı inflamasyonu kontrol etmesi veya nöroepitele direkt etkisi ile hidropsu azaltması söz konusu olabilir. Steroid ayrıca baziler membran stabilizasyonunu sağlayabilir veya sensöryal hücrelerin hipersensitivitesini baskılıyor olabilir.

Literatürde ECoG sonuçlarıyla ilgili farklı bildirimler yapılmış. Orchik ve ark. transtimpanik ECoG sonuçlarında değişim olmadığını bildirmişler. Ancak bu çalışma 16 olguda yapılmış ve tedavi sonrası ölçümler 1-57 ay arasında yapılmış.

Arenberg ve ark. kese cerrahisi yapılan 41 olgunun 23'ünde ECoG SP/AP oranlarında düşme gösterilmiştir. Bu ECoG bulgularının hidrops değişimi ile değiştiğini kanıtlamaktadır. 

KAYNAK

Martin-Sanz E, Luzardo CZ, Riesco LR, Patino TM, Sanz R. Acta Oto-Laryngologica 2013;133:1158-64.

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

DAYANILMAZ MENIERE HASTALIĞINDA ENDOLENFATİK KESE CERRAHİSİ Mİ? İNTRATİMPANİK GENTAMİSİN TEDAVİSİ Mİ?

GİRİŞ

Meniere hastalığı kronik ve debilize edici bir hastalıktır. Tanımlanmış bir triadı vardır: i.Rekürren spontan nöbetler şeklinde vertigo, ii.İşitme kaybı ve iii.Kulakta dolgunluk ve/veya tinnitus. Meniere hastalığının tedavisinde ilk olarak yaşam tarzının modifikasyonu, düşük sodyumlu diyet, alkol ve kafein alınımının azaltılması ve stresin kontrolü yapılmalıdır. Medikal tedavi olarak diüretikler, betahistine veya antiemetikler kullanılabilir. Cerrahi tedavi sadece yaşam stilinin modifikasyonu ve medikal tedavinin yetersiz olduğu durumlarda düşünülebilir. Cerrahi tedavi olarak intratimpanik gentamisin (ITG), endolenfatik kese cerrahisi (ESS), vestibüler nörektomi, labirentektomi gibi teknikler bulunmaktadır.

Literatürde sistematik olarak ITG ve ESS sonuçlarını karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır.

MATERYAL VE METOD

1998-2007 yılları arasında, Amerikan Akadesinin 1995 kriterlerine göre tanısı konulan Meniere hastalarına uygulanan ITG ve ESS hastaları retrospektif olarak incelenmiştir. Tüm ESS girişimleri aynı cerrah Parnes tarafından, Hu ve Parnes'in tanımladığı teknikle yapılmıştır (J Otolaryngol Head Neck Surg 2010). ITG işlemleri Altas ve Parnes'in standardize ettiği teknikle, orta kulağın haftada 1 kez 4 hafta 26.7 mg/ml gentamisin doldurulması şeklinde uygulanmıştır (Am J Otolaryngol 1999). Ancak 3.dozda kontrol sağlanması durumunda 4.doz yapılmamıştır. 

Sonuçlar iki şekilde ölçülmüştür:

i.Amerikan KBB Akademisinin 1995 yılında tanımladığı işitme seviyesi, vertigo sınıfı ve fonksiyonel seviyesi

ii.40 soruluk "mental", "physical", "social" ve "global" gibi 4 alanda sorgulama yapan quality-of-life (QOL) anketi

İstatistiksel değerlendirme t-testi, ki-kare ve Wilcoxon testiyle yapıldı.

SONUÇLAR

Toplam 67 olgunun sonuçları incelendi. Anketlere 30 ESS (%75 cevaplama oranı) ve 37 ITG (%54 cevaplama oranı) olgusu katılmış oldu.

TABLE 1. Demographic data

                                                   ITG                     ESS

YAŞ                                             59                       40

CİNSİYET    ERKEK                      15                        17

                   KADIN                       22                        13

TARAF         SAĞ                          17                        16

                    SOL                          20                        14

PREOP.        DOLGUNLUK            26                        21

SEMPTOM.   TİNNİTUS                  32                        30

PREOPERATİF ORTALAMA İŞİTME SEVİYELERİ: ITG grubunda işitme kaybı daha çok

PREOPERATİF İŞİTME SEVİYELERİ: Gruplar arası belirgin farklar var, istatistik yapılamadı.

Gruplar arasında ortalama takip süreleri arasında fark yoktu. Postoperatif ortalama işitme seviyeleri ve işitme kaybı  grupları arasında fark yoktu. ITG grubunda postoperatif dönemde işitme bulguları iyileşirken, ESS grubunda kötüleşme oluşmuştur. ITG grubunda hiç bir olguda belirgin SNIK gelişmezken, ESS grubunda %10 olguda ileri derecede SNIK gelişen olgular vardı.

Vertigo atağı tedaviden önceki 6 ayda görülen nöbet sayısı ile,tedaviden sonraki 18-24 aylar arasındaki nöbet sayısı karşılaştırıldı. Nöbetler arasındaki fark anlamlıydı. ITG grubunda tedavi sonrası iyileşme, ESS grubuna göre daha iyi olmuştur. ITG grubunda hayat kalitesindeki iyileşme "social", "global" ve total olarak ESS grubundan daha iyi bulunmuştur.

ESS grubunda %27 olgu vestibüler nörektomi veya ITG gibi ikinci bir tedaviye ihtiyaç duyarken, ITG grubunda sadece %3 olguda ikinci bir tedaviye ihtiyaç görülmüştür.

TARTIŞMA

Sonuçların bu şekilde olması, ITG grubundaki olguların daha yaşlı olması, işitmesi daha kötü olan olguların ITG grubuna, işitme etkilenmesinin daha hafif olan olguların ESS grubuna yönlendirilmesi olabilir. 

Hayat kalitesi ile ilgili sonuçlar preoperatif dönemde farklı olmadığı için daha güvenilir kabul edilebilir. Ancak şu durum da unutulmamalıdır ki, Meniere hastalığı takip edilen 2 yıl içinde %57, 8 yıl içinde '%71 oranında semptomlar spontan olarak düzelmektedir.

ESS normalde işitmenin korunduğu cerrahi teknik olarak kabul edilir. Genellikle işitmesi iyi olup, vestibüler semptomları ön planda olan, tek işiten kulağı olan ve bilateral Meniere hastalığı olan veya hasta tercihine göre bu tedavi tercih edilir. ESS sonuçlarının araştırıldığı 10 yıllık bir derlemede olguların %65'inde vertigo yakınması ileri seviyede (A veya B seviyesi) vardı. Bu olguların cerrahi sonrası %15'inde işitme iyileşmiş, %52'sinde aynı kalmış, %80 olguda hayat kalitesi iyileşmiştir. Öte taraftan olguların %10'unda işitmede çok ileri derecede SNIK, %20'sinde hayat kalitesinde kötüleşme ve %26 olguda ikinci bir tedaviye ihtiyaç duyulmuştur. 

ITG tedavisinin iki türlü etkisi vardır. Hem sensöryal saçlı hücrelerde tahribat yaparken, hem de endolenf üretimi yapan dark cell harabiyeti oluşturur.

Literatürde ITG grubundaki olguların preoperatif %87'sinde clas A veya B vertigo varken, olguların %87-94'inde kısmi veya total olarak vertigo kontrolü sağlamaktadır. ITG ile tedavi sonrası %18-26 olguda 10 dB'den daha fazla işitmede bozulma oluşmaktadır. Olguların yaklaşık %60'ında işitmede değişme olmazken, %15 olguda işitmede iyileşme bulunmaktadır. Yine literatürde hayat kalitesinde artışlar sıkça rapor edilmiştir.

Sonuç olarak ITG ile postoperatif işitme korunmakta, hayat kalitesi artmakta, vertigoda düzelme, semptomlarda düzelme görülmektedir.

KAYNAK

Paradis J, Hu A, Pames LS. Otol Neurotol 2013;34:1434-7.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

DIZZY HASTALARIN DEĞERLENDİRMESİNDE HİPERVENTİLASYON TESTİNİN YERİ

GİRİŞ

 

Hiperventilasyon ile PaCO2 azalması ve arteriel pH artışı ile seyreden ekstraselüler alkolozis oluşturur. Kompenzatuar mekanizmalar sonucunda hücre içinden H+ iyonları ekstraselüler sıvıya geçer; bu işlem K+ ve Na+ iyonlarının değişimini aktive eder; ekstraselüler pH değişimine çok hassas olan voltaja bağlı Ca++ kanallarından ekstraselüler sıvıdaki Ca++ intraselüler ortama geçer.Böylece plazmadaki bikarbonat oranı hızla harcanır ve ekstraselüler Ca++ iyonları azalır.

Hipokapnia sonucunda arteriollerde vasokonstruksiyon, hücresel hipoksi, BOS pH artışı, O2 azalmasıyla hemoglobin çözülme eğrisinde değişiklikler meydana gelir, böylece daha fazla hücresel hipoksi, orta kulak ve intrakranial basınç azalması oluşur.

 

Metabolik değişimler, hiporksi ile hipokapni ve BOS pH değişimleri nöral dokuda eksitasyon etkisi oluşturur (Manto & Bosset 2003).

 

Belli bir süre veya psikojenik hiperventilasyon sonucunda santral ve periferal sinir sistemindeki eksitabilite nedeniyle irritabilite, yorgunluk, sersemlik, terleme, anksiyete, hava açlığı, distal ve perioral parestezi, tremor, başağrısı, nistagmus bulunmayan dizziness veya vertigo, daha nadiren de tetani, hatta nöbetler oluşabilir. 

 

Nistagmus oluşmadan meydana gelen dizziness hali, nistagmus yapacak kadar ciddi olmayan bir vestibüler asimetriyi düşündürse de, algısal, postüral ve vestibülo-oküler proseslerin değiştiğini gösterebilir.

 

Spinoserebellar ataksi tip 6 (SCA 6) antitesinde voltaj bağımlı Ca++alfa1A kanallarındaki değişimler sözkonusudur, sonuç olarak hiperventilasyon tablosundakine benzer şekilde pH ve ekstraselüler Ca++ değişimleri oluşur, böylece Purkinje hücreleri ve granül nöronlarında fonksiyon bozukluğu meydana gelir (Matsuyama 1999).

 

SCA-6 modeli hiperventilasyon durumunda serebellum ve primitif serebellar fonksiyon inhibisyonlarına etki sonucuyla nasıl latent nistagmus maskesinin kalktığını göstermektedir. Hiperventilasyon, periferal vestibüler asimetri kompenzasyonundaki santral döngülerin hasarlanmasıyla oluşan nistagmus mekanizmasıyla etkileşir. Akut vestibüler nörinit ve 8.kranial sinir nörinomunda paretik haldeki nistagmusun güçlenmesi veya sağlam tarafa doğru nistagmusun ortaya çıkması görülebilmektedir. Eksitatuar durumlarda patoloji yönüne doğru olan nistagmusun ortaya çıkışı da sözkonusu olabilir (Califano 2011).

 

Hiperventilasyon ile stibule edilen nistagmus (HVIN - Hyperventilation Induced Nystagmus) nöral hastalıklara (%58) göre vestibüler reseptör hastalıklarında (%18) daha nadir görülür. Parsiyel labirenter lezyonlarda, metabolik hastalıklar, alkoloz, hipokalsemi, hipoksi nedeniyle uyarıcı HVIN, afferent sinir uçlarındaki residual periferal reseptörlerde aşırıuyarılmaya neden olur. Vestibüler yapılar üzerinde hiperventilasyonun oluşturduğu değişiklikler, santral olarak kompanze edilen gizlenmiş nistagmusları açığa çıkarabilmektedir. 

 

Nistagmus en yüksek hassasiyetle scleral coil yerleştirilmesiyle yapılan 3 boyutlu kayıtlarla, daha az hassasiyetle VideoNG veya daha kaba olarak Frenzel gözlüğüyle araştırılabilir (Mandela 2013). 

 

Hiperventilasyonun derecesini PaCO2 ölçümü için solunum havasındaki CO2 (PETCO2), transkutanöz PaCO2, ikincil etkisi olarak orta serebral arter akımı ölçülebilir. Bu ölçümler yatak başı yapılamaz ve pek çok çalışmada bu değerlere bakılmamıştır. Hiperventilasyonun 30.saniyesinde plazma CO2 basıncı %21 azalır, PaCO2 6mmHg düşer, bu da plazma ve BOS pH ile ekstraselüler Ca++ düşününü tespit etmek için yeterlidir. Bu çalışmanın otörleri hiperventilasyonun 70.saniyesinde capnograph kullanarak normalde median bazal değeri 35.8 olan PETCO2 basıncını 12.2 mmHg bulmuşlardır. Buna benzer değişimler vestibüler nörinit, vestibüler schwannoma ve diğer vestibüler hastalıklarda da görülmüştür. Plazma Ca++ değerindeki değişikliklere karşı kan-beyin bariyer önemli ölçüde sabit kalırken, multiple skleroz veya fokal olarak 8.sinir schwannomasında kaybolmaktadır.

 

OTONÖROLOJİK TANIDA HİPERVENTİLASYON TESTİ

 

Oturur pozisyonda 60-70 sn süresince hızlı ve derin inspirasyon olarak uygulanır. Bu kadarı vestibüler sistem cevapları oluşturması için yeterli olmaktadır. Göz hareketleri infrared videooculoskopi ile ölçülür (Frenzel gözlüğü ile de izlenebilir).

 

Test en az 5 s süreyle minimum 5 atım nistagmus oluşması, veya önceden var olan bir nistagmusun yine aynı süreyle değişme göstermesi pozitiftir. VENG ile yapılan ölçümde 5 s süreyle yavaş faz hızının minimum 5 derece/sn değişmesidir. Vestibüler bozukluklarda yanlış pozitif HVIN oluşumu çok nadirdir. 

 

AKUT VESTİBÜLER NÖRİTİS

 

Olguların yaklaşık %75'inde HVIN saptanır. Şu tip paternler görülebilir.

i. Negatif test; spontan nistagmusta değişim olmaz.

ii. Paretik test; spontan  nistagmus daha da artar. Santral kompenzasyon mekanizmaları ile oluşan inhibisyon mekanizmaları baskılanır. Aylar veya yıllarca süren bir etkilenmedir. Prognostik değeri yoktur.

iii. Eksitator test; spontan nistagmus inhibe olur. Parsiyel hasar görmüş olan reseptör organın H+ ve C++ iyonlarının konsantrasyonlarında artma ve PaCO2 azalmasıyla nöronal uyarılmada artış meydana gelir. Bu durum geçici santral kompanzatuar mekanizmalarla üstkontrola yol açar. Ayrıca membran kanallarının eşiğinde modifikasyonlarla parsiyel veya geçici demiyelinizasyon gösteren sinirlerde bölgesel sinir iletiminde geçici artış nedeniyle de olabilir. Genellikle hastalığın ilk 20 gününde erken dönemde görülür ve sonradan paretik teste dönüşür. Prognostik değeri yoktur.

iv. Güçlü eksitatör test; spontan nistagmusun yönü değişir.

 

HVIN yaklaşık 20-90 sn kadar devam eder ve geçicidir. 

 

8.KRANİAL SİNİR SCHWANNOMU

 

Vestibüler nöritisin aksine spontan nistagmus genelde görülmez. Şu tip paternler görülebilir.

 

i.Negatif test; HVIN oluşmaz.

ii. Eksitatör test; Lezyon tarafına doğru nistagmus oluşur. Ekstraselüler Ca++ azalması, parsiyel demyelinizasyon gösteren sinir bölgesinde iletimi artırdığı için nistagmus oluşmaktadır. Mevcut nöral hipoaktiviteye adaptasyon göstermiş olan nükleer merkezlerin aktivitesinde artışa neden olarak tümörlü tarafa doğru nistagmus oluşmaktadır.

iii. Paretik test; Sağlam tarafa doğru nistagmus oluşur.

iv. Bifazik test; Önce sağlam tarafa olan hızlı faz, 30-40 sn içinde tümör tarafına doğru değişir.

 

Literatürde schwannoma boyutuyla HVIN paterni arasında korelasyon gösterilmiştir. Küçük tümörlerde eksitatör test, büyük tümörlerde paretik test görülmektedir. Bu çalışmada negatif test olgularında 8,4 mm, HVIN saptanan olgularda ortalama 19 mm tümör görülmüştür. Aslında asıl önemli olan sinirin demyelinizasyon durumudur. Hiperventilasyonun neden olduğu metaboluk değişimler nedeniyle geçici olarak sinir iletiminde artış oluşmakta ve eksitatör test meydana gelmektedir. Küçük tümörlerde demyelinizasyon daha nadir olur. Ancak büyük tümörlerde sinir devamlılığı bozulmuşsa paretik test paterni oluşacaktır. Tümörün çıkarılmasından sonra paretik test paterni oluşmaktadır. Gama Knife ile tedavi edilen olgularda ise demyelinizasyonun artması nedeniyle eksitatör test paterni oluşmaktadır.

 

Mutlaka paretik patern inflamasyon, eksitatör patern büyük geniş tümvör anlamını taşımaz. Akut nörit durumunda eksitatör nistagmus var olan spontan nistagmusu inhibe eder veya yönünü değiştirir. Tümörde ise hiperventilasyon ile spontan olarak bulunmayan yeni bir nistagmus doğurur ve bu paretik veya eksitatör patern şeklinde olabilir. Hipiferventilasyon testi nörit olgulanıda %70 pozitif iken, tömür olgularında %90 pozitiftir.

 

HVIN akustik nörinom ile ani işitme kaybı olgularının ayırıcı tanısında çok değerlidir. Ancak bu durum diğer serebellopontin açı tömörleri için geçerli değildi. Bu tip tömörlerde HVIN ancak alt vestibüler sinir liflerinin kısmen etkilenmesine bağlı olarak yaklaşık %55 oranında ortaya çıkmaktadır.

 

ÜÇÜNCÜ PENCERE SENDROMU

 

Hiperventilasyon sonucunda superior kanalda ampullofugal akım oluşur ve gözlerde downbeating torsiyonel nistagmus oluşur.

 

MULTIPL SKLEROZ

 

Santral spontan nistagmusda parsiyel veya total inhibisyon meydana getirir. Ancak torsiyonel, vertikal veya horizontal nistagmuslara  da neden olabilir. Santral yukarı veya aşağı vuran bir nistagmusun inhibisyonu genellikle demyelinizasyon lehinedir.

 

SEREBELLAR HASTALIKLAR

 

En tipik hali aşağı yönlü nistagmus oluşmasıdır. Patoloji nedeniyle gözler yukarı deviye olurken, santral kompanasyonlar nedeniyle aşağı yöne düzeltme hareketiyle nistagmus oluşur. Hiperventilasyon ile genellikle aşağı vuran nistagmus kaybolacaktır.

 

DİĞER VESTİBÜLER HASTALIKLAR

 

Hiperventilasyon testi BPPV, Meniere, Vertiginöz Migren ve vasküler nedenli hastalıklarda özel bir bulgu oluşturmayacaktır.

 

KAYNAK

Califano L, Mazzone S, Salafia F. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 21:487-91.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

TİNNİTUSLU HASTAYA YAKLAŞIM

GİRİŞ

Tinnitus ancak sessizlikte duyulabilen çok hafif bir ses olabildiği gibi, günlük yaşamdaki diğer seslerden çok daha şiddetli bir hale de gelebilmektedir. Hiç tinnitus yakınması olmayan 80 üniversite öğrencisinin sessiz bir odada kendi haline bırakılmasıyla, %93’ü vızıltı veya pulsasyon gibi sesler duyduklarını bildirmişlerdir. Endüstrileşmiş toplumlarda popülasyonun büyük kısmı doğal olmayan seslere maruz kalmakta ve işitme sistemleri etkilenerek tinnitus oluşabilmektedir. Ancak insanların çoğu bundan yakınarak doktora başvurmamaktadır. Tinnitusun yakınma olarak ortaya çıkması değişik çalışmalara göre popülasyonun %7-33’ünde görülmektedir.(1-3) Tinnitus çocukluk çağlarından itibaren görülebilir ve yaşın ilerlemesi ile insidansı artar.(4)  Kişilerin çoğu mevcut tinnituslarından yakınmazlar, bunların yaklaşık %25’i yardım için doktora başvurmaktadır. Bazı durumlarda o denli önemli bir yakınma haline gelebilir ki, intihar girişimine varabilen ağır psikolojik etkilenmelere neden olabilir.(5)

FİLOZOFİ

Tinnitus bir hastalık olmayıp, bir yakınmadır. Şikayetin altında yatan etiyolojik faktör tespit edilemediği sürece kesin tedavisi yoktur. Hatta etiyolojisi tespit edilen pek çok tinnitus için de bunu söyleyebiliriz. İdiopatik tinnitus genellikle kroniktir ve psikolojik sarsıntısı da olabilen bir yakınmadır. Bir hasta için etkili olan bir tedavi yöntemi, başka bir hastada hiç fayda göstermeyebilir. Bu tip hastaların tedavisinden çok kontrolünden söz edilebilir. İdiopatik tinnitusun nasıl oluştuğuna ve tedavi tekniklerine yönelik çalışmalar genellikle akademik açıdan önem taşır. Bunların yanında karşımızdaki hastanın kronik yakınması olan bir insan olduğunu unutmayıp duygudaşlık (empati) kurarak psikolojik ve sosyal açıdan da sorununu anlamaya çalışmalıyız. Bu yaklaşım tarzı bile başlı başına hastayı rahatlatabilecek bir tedavi tekniğidir.

HİKAYE

Hikaye alınması hastalara yaklaşımımızda ilk ve en önemli tekniğimiz olmalıdır. Özellikle psikolojik ve sosyal etkileri olabilecek tinnitus gibi yakınmalarda hasta ile iletişimimizin kurulmasında oldukça önem taşır. Tinnitus yakınmasıyla doktora başvuran hastanın konuşmasına ve kendisini ifade etmesine fırsat verilmelidir.

Hastalar tinnitusu uğultu, haşırtı, zil çalması, vızıltı, ıslık sesi gibi değişik şekillerde tanımlayabilirler. Bu tanımlamaların klinik açıdan pek önemi yoktur.(6) Küçük sorularla araya girerek şikayetin tek kulaktan mı, her iki kulaktan mı geldiği, ne zamandır olduğu, sesin frekansı, şiddeti, nabız veya tıklama gibi karakterleri, gün içindeki değişimleri, sese ait karakterlerin zamanla değişim özellikleri, eşlik eden ağrı, kulak akıntısı, işitme kaybı, denge problemleri, kulak dolgunluğu vb semptomlar, solunumla, nabızla ilişkileri, sesin artmasına veya azalmasına neden olabilen özel durumlar, vücut, baş ve boyun pozisyonları, muhtemel akustik ve barotravma hikayesi, vücudunun başka yerlerindeki semptomlar, tanısı konulmuş süregelen diğer hastalıkları, geçirdiği operasyonlar, kullandığı ilaçlar, alışkanlıkları, mesleği, hobileri, duygulanım durumu detaylı şekilde sorgulanmalıdır.

Tinnitus hikayesinde üzerinde durulması gereken özellikler ve işaret edebileceği klinik durumlar aşağıdaki tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1: Tinnitus hikayesindeki özellikler ve muhtemel tanı arasındaki ilişki

Başlayış	İlerleyici işitme kaybı ve yaşlanma ile oluşursa presbiakuzi olabilir. Birden başlamışsa akustik travma veya kafa travması sorgulanmalıdır.
Lokalizasyon	Unilateral ise en sık buşon veya otit olabilir. Akustik nörinom için önemli bir özelliktir.
Yapısı (patern)	Sürekli tinnitus genellikle işitme kaybıyla birliktedir. Nöbetler halindeyse Meniere yönünden incelenmelidir. Pulsatil ise vasküler etiyoloji olabilir.
Frekansı	Pes tonluysa Meniere, tiz tonluysa sensörinöral işitme kaybı olabilir.
Vertigo ve Dolgunluk	Tinnitus ile birlikteyse Meniere yönünden incelenmelidir.
İlaç kullanma, gürültü	Hikayede mutlaka sorgulanmalıdır.
Şiddetlendirici faktörler	Patent östaki tüpünde yatar pozisyondayken, venöz üfürümde başın belirli pozisyonlarıyla tinnitus artış gösterir.
Metabolik hastalıklar	Hiperlipidemi, tiroid hastalıkları, anemi vb sorgulanmalıdır.

FİZİK MUAYENE

Muayenede sadece KBB muayenesi değil, baş ve boyun ayrıntılı olarak incelenmelidir. Boyunda karotid arter ve dallarıyla ve juguler gibi büyük veinlerin oskültasyonları yapılmalıdır. Kafatası üzerinde de oskültasyon ile arterio-venöz malformasyonlar veya Paget gibi hastalıklarda üfürüm duyulabilir. Stetoskobun çan bölümüyle göz üzerinden, paryetal, preaurikuler, postaurikuler bölgelerden veya boyundan, Toynbee tüpüyle DKY’den oskültasyon yapılmalıdır. Oskültasyon sessiz kabinde yapılmasına rağmen ses duyulamayabilir. Bu durumda hastadan tinnitusu duydukça ritim vermesi istenir ve nabız ile ilişkisi incelenebilir.

Detaylı otoskopi ve otomikroskopi yapılmalıdır. DKY buşonları da sıklıkla tinnitus nedeni olabilir ve mutlaka temizlenmelidir. Ayrıca kulak zarı arkasındaki sıvı koleksiyonları, hava kabarcıkları, enfeksiyon bulguları not edilmelidir. Timpanik membran arkasındaki kırmızılıklar veya mavimsi görünümler not edilmelidir. Orta kulak tümörlerinde, karotid arter veya juguler bulb kemik kanal açıklıklarında bu tip bulgulara rastlanılabilir. Kulak zarı arkasında kahverengi-kırmızı renkli oluşumlarda, özellikle pnömotik otoskopla basınç uygulanmasıyla solma oluşması durumunda orta kulakta yer kaplayan vasküler lezyonlar hakkında fikir yürütülebilir.

Odyolojik incelemelerden önce diyapazon testleri mutlaka uygulanmalıdır.

LABORATUVAR ÇALIŞMALARI

Tinnitus yakınması olan bütün hastaların işitme kaybı olsun, olmasın odyometrik incelemeleri, konuşma odyometreleri tam olarak yapılmalıdır. Yapılabiliyorsa tinnitus örtüşmesi (matching) yapılarak tinnitusun frekans (Hz) ve şiddeti (dB) tespit edilmelidir. Odyometre sırasında tinnituslu kulağa beyaz gürültü verilerek tinnitusun maskelendiği seviye saptanmalı, hastaların maskeleme tedavisinden fayda görüp görmeyecekleri araştırılmalıdır.

Timpanometrik inceleme faydalı olabilir. Timpanogramla vasküler lezyonlara ait pulsasyonlar kaydedilebilir.

Kan tetkiklerinden rutin biyokimyanın yanında tam kan sayımı, tiroid fonksiyon testleri ve gerekli görüldüğünde otoimmün panel (ANA, ESR, RF, CRP, vb), hatta sifilis incelemeleri (FTA-ABS; fluorescent treponemal antibody-absorption), yapılmalıdır.

Kontrastlı temporal kemik ve beyin CT istenmelidir. Tek taraflı tinnitus yakınmasında mutlaka MRG ile internal akustik meatus ve serebellopontin açı incelenmelidir. Özellikle pulsatil tinnituslarda MR anjiyografi ve venografi, DSA gibi radyolojik tetkikler yapılmalıdır.(7) Böylece vasküler tümörler, arterio-venöz malformasyonlar, anevrizmalar saptanabilir. Noninvaziv tekniklerle incelemesi yapılan 84 olguluk bir çalışmada %42 oranında arterio-venöz fistül veya karotid-kavernöz fistül, %14 olguda glomus tümörü veya intrakranial hipertansiyon bildirilmiştir. DSA gibi invaziv tekniklerden önce noninvaziv incelemelerin yapılması vurgulanmıştır.(8) Tüm ayrıntılı incelemelere rağmen olguların %15-20’sinde etiyolojik neden bulunamaz.(9)

TİNNİTUSUN ÖLÇÜLMESİ

Hastaların duyduğu ses odyometre cihazı ile taklit edilebilir. Böylece hastanın duyduğu sesin benzeri gerek frekans, gerekse şiddet olarak örtüştürülerek (Matching) matematiksel olarak tespit edilebilir. Ancak hasta uyumunun ve hasta ile işbirliğinin çok iyi olması gerekir. Böylece tinnitusun moniterizasyonu sağlanabilir, tedavinin etkinliği takip edilebilir. Aslında tinnitusun tek bir frekansı yoktur, bir frekans bölgesinden bahsedilebilir ve “pitch” olarak adlandırılır. Tinnitus pitch aralığı 1-10 kHz arasında dağılsa da en sık 3-5 kHz dolaylarında rastlanır. Tinnitus şiddeti genellikle bulunduğu frekanslardaki işitme eşiğinin 3-4 dB üzerindedir.(10) Olguların %80’inden fazlasında tinnitus şiddeti 9 dB’in altındadır. Kooperasyonu çok yüksek olan hastalarda dahi laboratuvarda tespit edilen tinnitusun derecesi gerçek hayattaki rahatsızlığı tam olarak açıklamamaktadır. Hastanın tinnitusu matematiksel olarak azalmış saptansa da, günlük yaşamda hala çok rahatsızlık veriyor olabilir. Yine bu yüzden hastalara hem psikolojik hem sosyal açıdan yaklaşmak tedavinin en önemli unsurunu oluşturur.

Tinnitusun kişisel yaşamda oluşturduğu rahatsızlığı ölçmek için değişik anketler oluşturulmuştur. En sık Vizüel Analog Skala (VAS) olarak adlandırılan tekniklerle hastanın tinnitustan duyduğu yakınmayı derecelendirmesi istenir. VAS hastanın tinnitustan olan yakınmasının ciddiyetini sübjektif olarak klinik tablolar arasında farklılık gösteren 5 ile 10 değişik kategoriden birinde belirlemesi şeklindedir.

Tinnitus nedeniyle hastanın günlük yaşantısının ne derece etkilediğini araştıran THI (Tinnitus Handicap Inventory) 1996 yılında yayınlanmış ve faydalı olabilmektedir.(11) Biraz zaman almakla birlikte THI gerek tanı aşamasında, gerek tedavi sürecinde ve tedavinin etkinliğini takip etmek için faydalıdır. Ancak klinik uygulamalarımda, daha pratik olması açısından kendi geliştirdiğim 5 kategorili TES (Tinnitustan Etkilenme Seviyesi) değerlendirmesini tercih etmekteyim (Tablo 2).

Tablo 2: Tinnitustan Etkilenme Seviyesi (TES)

I.   Ancak sessizlikte duyulabilen

II.  Günlük yaşam aktivitesi içinde de sürekli duyulan

III. Konuşmaların algılanmasını zorlaştıracak kadar yüksek olan

IV. Uykudan uyandıracak kadar yüksek olan

V.  Hastanın bütün hayatını alt üst edecek kadar psikolojik etkilenmeye neden olan

FİZYOPATOLOJİK MODELLEME

İnsanlar genellikle nedenlerini bilmedikleri yakınmalarından dolayı endişe ederler, huzursuz olurlar. Kulaklarının neden çınladığını bilmeyen bir hasta, çınlama yakınmasıyla doktora başvurmuşsa bu yakınmayı önemsiyor demektir ve hastalığının nedenlerini bilmeye hakkı vardır. Hastaya hastalığının anlatılması tedaviden önce yapılması gereken en önemli aşamadır. Özellikle idiopatik tinnitus olgularında tinnitusun fizyopatolojik temelleri hastaların anlayabileceği modellemelerle anlatılmalıdır. Burada kendi klinik uygulamalarımda geliştirdiğim ve kullandığım modellemelere değineceğim. Bu modellemelerin tabi ki bire bir fizyopatolojik karşılıkları yoktur, ancak halkın daha kolay anlayabileceği şekilde bilinen sistemlere benzerliklerinden faydalanılmaktadır.

Konvertör Motor Modellemesi

Hastalara işitme fizyolojisini anlatırken günlük hayatta kullandığımız konvertörlerden (dönüştürücü-çevirici motorlar) faydalanabiliriz. Konvertör motorlar bir enerji türünü başka bir enerji şekline dönüştürürler. En kolay verebileceğimiz örnek, lambaların elektrik enerjisini, ışık enerjisine çevirmesidir. Bunun gibi mikrofonlar ses dalgalarını elektriğe, hoparlörler elektriği ses dalgalarına dönüştürürler. İç kulak salyangozu da bir konvertör motordur ve iç kulak sıvılarının dalgalanma hareketini elektrik sinyallerine dönüştürerek sinirler yardımıyla işitme merkezlerine ulaşmasını sağlar.

Konvertör motorlar çalışmalarından dolayı bir gürültü oluştururlar. Örneğin müzik seti açık olduğunda bir müzik çalmasa dahi hoparlörden bir uğultu sesi gelir, aynı şekilde ortamda ses olmasa dahi açık olan bir mikrofon hafif bir uğultu ya da hışırtı şeklinde gürültü oluşturur. İç kulak salyangozu da fonksiyon görmese dahi sistemin çalışmasından, hayatta olmasından dolayı bir gürültü oluşturur. Bu gürültüye genel olarak zemin gürültüsü denilebilir (Kohlear işitme kayıplarıyla tinnitus ilişkisi).(12)

Radyo Modellemesi

Radyoların çalışma sisteminde bir dizi konvertör vardır. Anten yardımıyla havadan yakalanan radyo dalgaları öncelikle çok küçük voltajlı elektrik sinyallerine dönüştürülür. Sonra bu sinyaller yükselticilerden geçirilip hoparlöre yönlendirilerek ses dalgalarına çevrilir. Belirli bir istasyona ayarlanmış radyo çalıştığında hoparlörlerden oluşan ses dalgaları o kadar yüksektir ki, sistemin oluşturduğu zemin gürültüsü duyulamaz hale gelir. Bağlandığımız verici istasyondan yapılan yayın zayıf veya hiç yapılmıyorsa, yani havadaki radyo dalgaları zayıfsa veya hiç yoksa ya da radyo dalgalarının bulunmasına rağmen radyo arızalıysa, sistem çalıştığı halde fonksiyon üretemez ve sadece zemin gürültüsünü duyarız. Bu durumu insan kulağına uyarlarsak, bulunduğumuz ortam sessiz ise veya çok hafif seviyelerde ses varsa, ya da ortamda ses olduğu halde kulak bu ses dalgalarını toplayamıyor (her türlü iletim tipi işitme kaybı nedenleri) veya topladığı halde elektrik sinyallerine dönüştüremiyorsa (kohlear patolojilere bağlı sensöryal işitme kayıpları), sistem yaşadığı halde fonksiyon üretemez ve sadece zemin gürültüsü oluşturur (spontan nöral deşarj teorisi).(13-15) Oluşan bu zemin gürültüsünün işitme merkezleri tarafından algılanmasını kulak çınlaması olarak kabul edebiliriz.

TEDAVİ

Bir hastalığın kesin tedavisi semptomlara göre değil, alta yatan etiyolojik nedene göre yapılabilir. Tinnitus gibi özel bir semptom söz konusu olduğunda çoğu zaman etiyolojik faktör ortaya konulamadığı gibi, bulunsa da kesin tedavisinin mümkün olmadığı klinik durumlar az değildir.

Örneğin hipertiroidi veya anemi nedeniyle oluşan tinnitusların medikal tedavisi mümkündür. Yine arterio-venöz malformasyonlar nedeniyle oluşabilen tinnitusun kesin tedavisi cerrahi ile mümkün olabilir. Henüz kohlear tutulum göstermeyen otosklerozda iletim tipi işitme kaybı nedeniyle oluşan tinnitus (daha çok uğultu) yakınmasında hastalığın değilse de semptomun cerrahi tedavisi mümkündür. Oysa Akustik travmada, presbiakuzide veya Meniere nedeniyle oluşan tinnituslarda gerek hastalığın, gerekse semptomun kesin tedavisi ne kadar yapılabilir? Yine de tinnitus yakınması olan hastalara “bu şikayet geçmez, kafana takma” gibi sözler kesinlikle söylenmemelidir.

Korunma

İşitme kaybı ile tinnitusun büyük oranda bir arada bulunması nedeniyle işitme kaybı oluşturabilecek durumlardan korunmak, pratik olarak tinnitustan korunmak olacaktır. Özellikle alkol ve antihistaminik etkisi altındayken yüksek gürültülü ortamlarda bulunmamak, bu gibi ortamlarda normal şartlarda da uzun süre kalmamak önemlidir. Gürültülü ortamda mecburen bulunulacaksa yüksek sesten koruyucu kulaklık kullanmak faydalı olacaktır.

Ototoksik ajanlara dikkat etmek de korunmanın önemli bir unsurudur. Ototoksik ilaçların etkisi her bir tedavi ile birikerek ilerleme gösterebileceği gibi, akustik travmayı da artırabilir. Ototoksik ilaçlarla tedavi zorunlu ise, ilaç dozunun ayarlanması, pozoloji ve işitmenin yakın moniterizasyonu zararı azaltabilir.

Sensörinöral işitme kaybına neden olabilecek DM, hiperkollesterolemi, hipertansiyon, gibi hastalıkları bulunmayanlarda belli aralıklarla check-up programları yapılmalı, bu tip kronik hastalığı bulunanların ise düzenli tedavisi yakın takibi gereklidir.

Stresten uzak durabilmek, düzenli uyumak, çok sessiz ortamlardan kaçınmak, sohbet ortamlarında sürekli tinnitusu üzerine odaklanan konuşmalardan kaçınmak, kendini meşgul edebilecek bir iş yaratmak, uyurken yakınında radyo veya vantilatör gibi bir ses veya gürültü kaynağı bulundurmak faydalı olabilmektedir.

İlaç Tedavisi

Burada kullanılan ilaç tedavilerinin ayrıntılarına girmeyeceğim. Pek çok medikal ajan tinnitus tedavisinde yer bulmuştur, birbirine tamamen ters etkileri olan ajanlar bile kullanılmıştır. Literatürde kullanılan medikal ajanlardan adrenerjikler, antiadrenerjikler, adrenerjik blokonlar, asitil-kolinomimetikler, kolinolitikler, antikolinesterazlar, polipeptidler, düz kas gevşeticiler, vitaminler, ginko biloba ekstreleri, antihistaminikler, dekonjestanlar, barbütüratlar, membran stabilizatörleri (lokal anestetikler, antiepileptikler), vazodilatatörler, antidepresanlar, steroidler, melatonin, antikoagulanlar gibi pek çok grup sayılabilir.(16-22) İlaçların birbirlerine karşı çok belirgin üstünlükleri yoktur. Akustik travma sonrasında erken tedavinin önemi vardır.(23) Tedavideki ajanların büyük çoğunluğu FDA (Amerikan Besin ve İlaç Yönetimi) tarafından tinnitus tedavisi için onaylanmamıştır.

Cerrahi Tedaviler

Tinnitusun tedavisinde cerrahinin yeri çok sınırlı durumlarda geçerlidir. Tinnitus etiyolojisinde akustik nörinom, vasküler kompresyon sendromu, glomus jugulare vb tümörler, arterio-venöz malformasyonlar, myoklonuslar, otoskleroz veya Meniere sendromu gibi hastalıklar tespit edildiğinde tedavide cerrahinin yeri vardır.

Diğer Tedaviler

Tinnitus tedavisinde bir takım elektrofizyolojik tekniklerden ve psikosomatik yöntemlerden de faydalanılabilinir. Bunlar arasında literatürde yer alanlarından bazıları elektriksel stimulasyon,(24) elektro manyetik stimulasyon,(25) işitme cihazı, tinnitus maskeleyici veya tinnitus cihazı (işitme cihazı ve maskeleyici cihazların kombine formları) uygulaması,(26) tinnitus retraining tedavisi,(27) psikolojik destek, kas gevşetici relaksasyon uygulamaları,(28) düşünce ve dikkat kontrolü,(29) biyofeedback tedavisi, bilişsel davranış eğitimi (CBT),(30) işitsel diskriminasyon eğitimi,(31) lazer uygulamaları,(32) akapunktur,(33) müzik tedavisi,(34) olarak sayılabilir.

SONUÇ

Kulak çınlaması dış, orta veya iç kulak yapılarının veya kulağı işitme merkezlerine bağlayan sinirlerin bir çeşit fonksiyon bozukluğu veya oditer sistemin diğer sistemler tarafından etkilenmesi nedeniyle oluşur. Etiyolojik nedenleri mutlaka araştırılmalıdır, neyse ki çoğu zaman hayatı tehdit edebilecek bir patoloji söz konusu değildir. Oditer sistemin zemin gürültüsü veya etki altında kaldığı diğer sistemlerin gürültüleri tinnitus olarak algılanır. Aslında bir patoloji olmasa dahi sessiz ortamlarda popülasyonun önemli bir çoğunluğunun tinnitus benzeri sesler duyabildiğini bilmekteyiz. Tinnitus özel durumular hariç, genellikle sürekli oluşmaktadır, ancak hastaların bir kısmı bazen oluşup, bazen kesildiğini bildirebilmektedirler. Bu durumun nedeni aslında hastanın bu sese bazen kulak kabartıp, bazen kulak arkası ediyor, önemsemiyor olmasıdır. Hastaya bunları anlatmak, farkına varmasını sağlamak ve kabul ettirmek tedavinin önemli aşamalarından biridir. Hepimiz mutfağımızda bulunduğumuz sırada çalışan buzdolabının hafif gürültüsünü, ancak dolap durup, ses kesildiğinde farkına varmışızdır. Benzer şekilde çınlamamızı kulağımızda sürekli devam eden bir zemin gürültüsü olarak kabul edip, bunun üzerine odaklanmayıp, dikkatimizi çınlama ya da uğultumuz üzerinde yoğunlaştırmadan öteleyebiliriz. Hekim olarak görevimiz bunu hastalarımıza anlatabilmek, kabul ettirmek, uyum sağlamasında yardımcı olabilecek tedavi enstrümanlarını kullanarak semptomdan çok hastayı tedavi etmektir.

REFERANS

1. Şafak MA. Tinnituslu hastaya yaklaşım. in Şafak MA (konuk ed) Tinnitus, in ÖNERCİ M (ed) Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisinde Güncel Yaklaşım, 2012; 8(1):1-5.

-- 

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com