GİRİŞ
Vestibüler Migren (VM) işitsel semtomların eklenebildiği epizodik vertigo ataklarıyla seyreden bir tür migren çeşididir. Klinik tabloda değişken süreli vertigo atakları ve tutarsız geçici baş ağrıları görülmektedir. Okulografik çalışmalar göstermiştir ki, VM genellikle santral vestibüler yapılardan kaynaklıdır ve çok nadiren labirent tutulumu görülebilir (Hartman Polensek S, Tusa RJ. Nystagmus during attacks of vestibular migraine: an aid in diagnosis. Audiology Neurotology 2010;15:241–6.). Hastaların semtomsuz dönemlerinde yapılan odyo-vestibüler testleri, nöbetler arasındaki dönemlerde hafif vestibüler ve kohlear anormallikler saptanabildiğini göstermiştir (Battista A. Audiometric findings of patients with migraineassociated dizziness. Otol Neurotol 2004;25:987–92). Hastaların uzun yıllar takip edilerek longitudinal bir incelemeyle değerlendirilmesi, vestibüler semtomların VM mi yoksa Meniere vb gibi periferal vestibüler hastalıklar nedeniyle mi oluştuğu aydınlatılabilecektir. Vestibülo kohlear fonksiyonlar progresif olarak kötüleşiyor mu, yoksa nöbetler arasında görülen semptomlar geriye mi dönüyor bilinmiyor. Değişik çalışmalar arasında karşılaştırmalar yapmak da, hastalıkların tanımlamalarındaki farklılıklar nedeniyle yeterli olmamaktadır. Bu çalışmada bir standart getirilebilmesi için Internasyonal Başağrıs Bozuklukları Sınıflamasındaki kesin VM (dVM) ve muhtemel VM (pVM) kriterleri kabul edildi (The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:9 –160). Son dönemlerde yayımladığımız bir çalışmamızdta dVM tanısı alan 47 olgu ve pVM tanısı alan 27 olgu 5-11 yıl arası takip edilerek ve yeniden yapılan değerlendirmelerle ilk tanının doğrulanması ve diğer vertigo nedenlerinin elenmesine yönelik bulguları raporlayarak tanı kriterlerinin doğrulanmasını incelemiştik (Radtke A, Neuhauser H, Von Brevern M, Hottenrott T, Lempert T. Vestibular migraine: validity of clinical diagnostic criteria. Cephalalgia 2011;31:906 –913). Bu çalışmamızda dVM tanısı alan 75 olgudan 61'indeki klimik semptomları ve vestibülo-kohlear fonksiyonları takip süresi boyunca tekrar tekrar nörotoljiik değerlendirmeler yaparak değişimlerini inceledik.
MATERYAL VE METOD
dVM tanısı alan 61 olgu (54 kadın, 7 erkek, 24-76 yaş, ort.55, takip 5-11 yıl, ort.9 yıl) sonuçları incelenmiştir.
KESİN VESTİBÜLER MİGREN (dVM) TANISI
i. 2 ve üzerinde Vertiigo atağı
ii. ICHD migren kriterlerini sağlama
iii. Vertigo ataklarına eşlik eden en az 1 migren semptomu
- migrenöz başağrısı
- fotofobi
- fonofobi
- vizüel veya diğer bir aura
iv. Vertigo nedeni olabilecek diğer bir hastalığa ait kanıt bulunmaması
MUHTEMEL VESTİBÜLER MİGREN (pVM) TANISI
i. 2 ve üzeri vertigo atağı
ii. Aşağıdakilerden en az biri
- ICHD migren tanısı
- Vertigo ataklarına eşlik eden en az 1 migren semptomu
. migren başağrısı
. fotofobi
. fonofobi
. vizüel veya dier bir aura
iii. Vertigo nedeni olabilecek diğer bir hastalığa ait kanıt bulunmaması
Meniere hastalığının kriterlerini taşıyan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Böylece başdönmesi olan 127 hastanın 75'i (47 dVM, 28 pVM) çalışmaya alınmıştır. Takip sırasında yapılan yeniden değerlendirmelerle 47 olgudan 40'ı dVM, 28 pVM olgusundan 14'ü dVM olarak kabul edilmiştir.
Takip boyuncaki VM ortanca süresi 12,7 yıl (6,5-59 yıl), takipten önceki son vertigo atağı ortanca değeri ise 14 gün (1 gün-10 yıl) olarak hesaplanmıştır.
Olgularda detaylı anamnez alınmış, takipten 12a önceki ve takip süresince görülen vertigo ataklarının ciddiyeti karşılaştırılmış, eskiden veya halen kullanılan migren profaksisi preparatları tespit edilmiştir.
Bütün hastaların başlangıç ve takip süresince standardize edilmiş nörotoloijik muayeneleri yapılmıştır. Bir olgu akut vertigo ile başvurduğu için başlagıç bulguları değerlendirme dışı bırakılmıştır. Başlangıç değerlendirmeler 4 otonörologdan biri tarafından, takip muayenelerinin tümü Andrea Radtke tarafından yapılmıştır.
Nörotolojik muayenede;
i. Spontan nistagmus (çıplak ve Frenzel gözlüğü ile)
ii. Baş sarsma nistagmusu (head-shaking N)
iii. Pozisyonel nistagmus (PN), baş düz, sola veya sağa 45 askıda iken)
iv. Pozisyonel nistagmus (PN), sol ve sağ supine pozisyonlarda
v. Gaze-evoked nistagmus (horizontal ve vertikal)
vi. Ani baş çevirme testi (Head Thrust Test) ile VOR
vii. VOR supresyonu
viii. Sarkaç testi (Smooth pursuit)
ix. Bakış kaçırma testi (Saccades)
x. Yüreme testi (Tandem walk)
xi. Romberg ve Tandem Romberg (ayaklar önlü-arkalı iken)
Laboratuvar testleri;
i. Saf ses odyogramı (başlangıçta olguların %69'una, takipte tümüne)
ii. Kalorik test (başlangıça olguların %62'sine, takipte %74'üne)
iii. Serebral MR veya CT (olguların %72'sine)
Kalorik test sonuçları Jongkees formülüne göre incelenmiş, yaveş faz açısal hızları karşılaştırılmıştır. Tek taraflı kanal parezisi için %25'in üzerinde fark kabul edilmiş. Bilateral hiporesponsiveness 4 irrigasyon toplamı 20 derece/sn.nin altında olduğunda, hyperresponsiveness 168 derece/sn.nin üzerinde bulunduğunda kabul edilmiştir.
Aşağıdakilerden birinin varlığında periferal vestibüler disfonksiyon (PVD) kabul edilmiş;
i. Spontan veya baş sarsma ile sabit yönlü horizantal nistagmus varlığı ve nistagmus yönünün tersine dönmeyle anormal HTT saptanması
ii. Kanalolitiazis veya kupulolitiazis lehine Dix-Hallpike testi
iii. Tek taraflı kanal parezisi veya bilateral hploresponsiveness bulunması
Aşağıdakilerden birinin varlığında santral vestibüler veya okulomator disfonksiyon (COD) bozukluğu kabul edilmiş;
i. Tamamen vertikal veya torsiyonel spontan nistagmus
ii. Horizonto-torsiyonel nistagmus varlığında, nistagmus yönünün tersine baş döndürülmesiyle normal HTT görülmesi
iii. Dix-Hallpike testinde kalolitizis veya kupulolitiazise benzemeyen N bulunması
iv. Gaze evoked N bulunması
v. VOR supresyonunun oluşmaması veya yetersiz oluşması
vi. Sakkadik pursuit bulunuşu
vii. Dismetrik veya yavaş sakkadlar bulunması.
İstatistiksel değerlendirme ki-kare ve Fisher testiyle (SPSS 18.0) yapılmış.
BULGULAR
Olguların %87'sinde takip öncesindeki 12 ayda vertigo vardı. Değer 8 olguda ortanca hastalık süresi 6.6 yıl (3-10 y) olup, takipden önceki 12 ayda vertigo atağı yoktu. 22 olgu daha önce Migren proflaksisi almış, bunlardan 8'i (2'si V olmayan) hala proflaksiye devam etmekteydi. Tedavi almayan 53 olgudan 6'sı son 1 yılda V atağı geçirmemişti. Bunlardan 1'i hariç hepsinde başağrısı vardı.
Vertigo atakları olguların %56'sında azalmış, %16'sında değişmemiş, %29'unda artmıştır. Vertigo şiddeti %36 hafif (günlük aktiviteleri sürdürülebiliyor), %43 orta, %21 ciddi olarak belirlenmiş. Olgulardan çalışmakta olanları 2-90 gün (ortanca 4 gün) süreyle işten geri kalmışlardır.
Table 1 Clinical characteristics of vertigo and concomitantsymptomsin61patients with definite vestibular migraine
VERTİGO BAŞLANGIÇ ORANI TAKİPTEKİ ORANI
VertigoTipi
Spontaneous 85 95
Spinning 75 82
Positional 39 80
Isolated positional 13 5
Head-motion-induced 61 84
Episodes with recurrent
short spells of spontaneous
or positional vertigo 54 90
Unsteadiness 66 90
Duration of attacksa
<1min 31 75
1–5min 30 56
5–60 min 34 64
<24 h 49 74
>24 h 52 69
Any cochlear symptoms 38 79
Cochlear symptoms during
vertigo spells* 16 49
Tinnitus 10 33
Aural fullness 13 26
Hearing loss 12 26
Cochlear symptoms in the
interval* 26 77
Tinnitus 20 69
Aural fullness 3 25
Hearing loss 15 38
Sudden hearing loss 10 16
Migraine symptoms during
vertigo attacksa
Headaches 75 90
Photophobia 59 80
Phonophobia 54 77
Aura 18 44
* More than one answer possible.
Migrenöz semptomları olan tüm olgularda vertigo görülürken, Vertigo ataklarının %59'u izole görülmüştür. Nöbetler arasındaki dönemde sallanıyor gibi hissetme (self-motion) veya araç tutması %69, vizüel olarak indüklenen dizzy veya vertigo %54, hafif ancak devamlı dengesizlik hissi %18 olguda görülmüştür.
NÖROTOLOJİK BULGULAR
Başlangıçta olguların ancak %18'inde en azından 1 adet PVD ve COD mevcutmuş. Okulo motor anormallikler %15 olguda mevcutmuş.
Figure 2 Origin of ocular motor abnormalities in the symptom-free interval at
initial presentation (n 60) and on follow-up (n 61)
Pozisyonel nistagmus en sık göirülen denge bulgusuydu (%28). Takip boyunca PVD veya COD bulguları saptanan olguların oranı %47.5'a kadar artmıştır. Hastaların %54'ünde çeşitli dengesizlik bulguları bulunmaktaydı.
Okulomotor anormallikler veya patolojik denge bulguları erkek ve kadınlar arasında farklı değildi, aurası olan veya olmayan hastalar arasında da farklı değildi. Yaş, cinsiyet iVM süresi veya migren tipi ile okulomotor anormallikler arasında bir ilişki yoktu. Yaşın ilerlemesiyle balans anormallikleri biraz artış göstermekteydi.
KALORİK CEVAPLAR
Kanal parezisi başlangıçta %5 iken, takip ile %16'ya çıkmış.
ODYOLOJİK BULGULAR
Takip ile 11 olguda pes tonlu frekansları içeren inen tip SNIK gelişmiş, Bunlardan 7'sinde bilateral SNIK vardı ve Meniere tipi işitme kaybı gibi görünse de, Amerikan Otoloji Cemiyeti kriterlerine uymayan atipik vertio atakları (3 günden uzun süren, pozisyonel özellik gösteren vb) vardı ve Menire olarak kabul edilmedi. 22 olguda yüksek frekanslı SNIK, 1 olguda ITIK gelişmiş.
TARTIŞMA
VM tanısıyla izlenen hastaların büyük bölümünde (%87) rekürren vertigo atakları devam etmiştir ve vertigo şiddeti hala ciddi seviyelerdedir. Ataklar arası dönemdeki okulomotor anormallikler zamanla bazı varyasyonlar göstermiştir, vestibülo-kohlear disfonksiyon yavaşça ilerlemiştir. Nöbetler arasında saptanan pozisyonel nistagmuslar VM olgularını periferal vestibüler hastalıklardan ayırmada faydalı olabilmektedir.
KAYNAK
Radtke A, VonBreven M, Neuhasuser H, et.al. Neurology 2012; 79:1607-14.
-
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
http://masafak.tripod.com
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otrhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
TR +90 532 361 18 90