GİRİŞ
Tinnitus ancak sessizlikte duyulabilen çok hafif bir ses olabildiği gibi, günlük yaşamdaki diğer seslerden çok daha şiddetli bir hale de gelebilmektedir. Hiç tinnitus yakınması olmayan 80 üniversite öğrencisinin sessiz bir odada kendi haline bırakılmasıyla, %93’ü vızıltı veya pulsasyon gibi sesler duyduklarını bildirmişlerdir. Endüstrileşmiş toplumlarda popülasyonun büyük kısmı doğal olmayan seslere maruz kalmakta ve işitme sistemleri etkilenerek tinnitus oluşabilmektedir. Ancak insanların çoğu bundan yakınarak doktora başvurmamaktadır. Tinnitusun yakınma olarak ortaya çıkması değişik çalışmalara göre popülasyonun %7-33’ünde görülmektedir.(1-3) Tinnitus çocukluk çağlarından itibaren görülebilir ve yaşın ilerlemesi ile insidansı artar.(4) Kişilerin çoğu mevcut tinnituslarından yakınmazlar, bunların yaklaşık %25’i yardım için doktora başvurmaktadır. Bazı durumlarda o denli önemli bir yakınma haline gelebilir ki, intihar girişimine varabilen ağır psikolojik etkilenmelere neden olabilir.(5)
FİLOZOFİ
Tinnitus bir hastalık olmayıp, bir yakınmadır. Şikayetin altında yatan etiyolojik faktör tespit edilemediği sürece kesin tedavisi yoktur. Hatta etiyolojisi tespit edilen pek çok tinnitus için de bunu söyleyebiliriz. İdiopatik tinnitus genellikle kroniktir ve psikolojik sarsıntısı da olabilen bir yakınmadır. Bir hasta için etkili olan bir tedavi yöntemi, başka bir hastada hiç fayda göstermeyebilir. Bu tip hastaların tedavisinden çok kontrolünden söz edilebilir. İdiopatik tinnitusun nasıl oluştuğuna ve tedavi tekniklerine yönelik çalışmalar genellikle akademik açıdan önem taşır. Bunların yanında karşımızdaki hastanın kronik yakınması olan bir insan olduğunu unutmayıp duygudaşlık (empati) kurarak psikolojik ve sosyal açıdan da sorununu anlamaya çalışmalıyız. Bu yaklaşım tarzı bile başlı başına hastayı rahatlatabilecek bir tedavi tekniğidir.
HİKAYE
Hikaye alınması hastalara yaklaşımımızda ilk ve en önemli tekniğimiz olmalıdır. Özellikle psikolojik ve sosyal etkileri olabilecek tinnitus gibi yakınmalarda hasta ile iletişimimizin kurulmasında oldukça önem taşır. Tinnitus yakınmasıyla doktora başvuran hastanın konuşmasına ve kendisini ifade etmesine fırsat verilmelidir.
Hastalar tinnitusu uğultu, haşırtı, zil çalması, vızıltı, ıslık sesi gibi değişik şekillerde tanımlayabilirler. Bu tanımlamaların klinik açıdan pek önemi yoktur.(6) Küçük sorularla araya girerek şikayetin tek kulaktan mı, her iki kulaktan mı geldiği, ne zamandır olduğu, sesin frekansı, şiddeti, nabız veya tıklama gibi karakterleri, gün içindeki değişimleri, sese ait karakterlerin zamanla değişim özellikleri, eşlik eden ağrı, kulak akıntısı, işitme kaybı, denge problemleri, kulak dolgunluğu vb semptomlar, solunumla, nabızla ilişkileri, sesin artmasına veya azalmasına neden olabilen özel durumlar, vücut, baş ve boyun pozisyonları, muhtemel akustik ve barotravma hikayesi, vücudunun başka yerlerindeki semptomlar, tanısı konulmuş süregelen diğer hastalıkları, geçirdiği operasyonlar, kullandığı ilaçlar, alışkanlıkları, mesleği, hobileri, duygulanım durumu detaylı şekilde sorgulanmalıdır.
Tinnitus hikayesinde üzerinde durulması gereken özellikler ve işaret edebileceği klinik durumlar aşağıdaki tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1: Tinnitus hikayesindeki özellikler ve muhtemel tanı arasındaki ilişki
Başlayış | İlerleyici işitme kaybı ve yaşlanma ile oluşursa presbiakuzi olabilir. Birden başlamışsa akustik travma veya kafa travması sorgulanmalıdır. |
Lokalizasyon | Unilateral ise en sık buşon veya otit olabilir. Akustik nörinom için önemli bir özelliktir. |
| Yapısı (patern) | Sürekli tinnitus genellikle işitme kaybıyla birliktedir. Nöbetler halindeyse Meniere yönünden incelenmelidir. Pulsatil ise vasküler etiyoloji olabilir. |
| Frekansı | Pes tonluysa Meniere, tiz tonluysa sensörinöral işitme kaybı olabilir. |
Vertigo ve Dolgunluk | Tinnitus ile birlikteyse Meniere yönünden incelenmelidir. |
İlaç kullanma, gürültü | Hikayede mutlaka sorgulanmalıdır. |
| Şiddetlendirici faktörler | Patent östaki tüpünde yatar pozisyondayken, venöz üfürümde başın belirli pozisyonlarıyla tinnitus artış gösterir. |
Metabolik hastalıklar | Hiperlipidemi, tiroid hastalıkları, anemi vb sorgulanmalıdır. |
FİZİK MUAYENE
Muayenede sadece KBB muayenesi değil, baş ve boyun ayrıntılı olarak incelenmelidir. Boyunda karotid arter ve dallarıyla ve juguler gibi büyük veinlerin oskültasyonları yapılmalıdır. Kafatası üzerinde de oskültasyon ile arterio-venöz malformasyonlar veya Paget gibi hastalıklarda üfürüm duyulabilir. Stetoskobun çan bölümüyle göz üzerinden, paryetal, preaurikuler, postaurikuler bölgelerden veya boyundan, Toynbee tüpüyle DKY’den oskültasyon yapılmalıdır. Oskültasyon sessiz kabinde yapılmasına rağmen ses duyulamayabilir. Bu durumda hastadan tinnitusu duydukça ritim vermesi istenir ve nabız ile ilişkisi incelenebilir.
Detaylı otoskopi ve otomikroskopi yapılmalıdır. DKY buşonları da sıklıkla tinnitus nedeni olabilir ve mutlaka temizlenmelidir. Ayrıca kulak zarı arkasındaki sıvı koleksiyonları, hava kabarcıkları, enfeksiyon bulguları not edilmelidir. Timpanik membran arkasındaki kırmızılıklar veya mavimsi görünümler not edilmelidir. Orta kulak tümörlerinde, karotid arter veya juguler bulb kemik kanal açıklıklarında bu tip bulgulara rastlanılabilir. Kulak zarı arkasında kahverengi-kırmızı renkli oluşumlarda, özellikle pnömotik otoskopla basınç uygulanmasıyla solma oluşması durumunda orta kulakta yer kaplayan vasküler lezyonlar hakkında fikir yürütülebilir.
Odyolojik incelemelerden önce diyapazon testleri mutlaka uygulanmalıdır.
LABORATUVAR ÇALIŞMALARI
Tinnitus yakınması olan bütün hastaların işitme kaybı olsun, olmasın odyometrik incelemeleri, konuşma odyometreleri tam olarak yapılmalıdır. Yapılabiliyorsa tinnitus örtüşmesi (matching) yapılarak tinnitusun frekans (Hz) ve şiddeti (dB) tespit edilmelidir. Odyometre sırasında tinnituslu kulağa beyaz gürültü verilerek tinnitusun maskelendiği seviye saptanmalı, hastaların maskeleme tedavisinden fayda görüp görmeyecekleri araştırılmalıdır.
Timpanometrik inceleme faydalı olabilir. Timpanogramla vasküler lezyonlara ait pulsasyonlar kaydedilebilir.
Kan tetkiklerinden rutin biyokimyanın yanında tam kan sayımı, tiroid fonksiyon testleri ve gerekli görüldüğünde otoimmün panel (ANA, ESR, RF, CRP, vb), hatta sifilis incelemeleri (FTA-ABS; fluorescent treponemal antibody-absorption), yapılmalıdır.
Kontrastlı temporal kemik ve beyin CT istenmelidir. Tek taraflı tinnitus yakınmasında mutlaka MRG ile internal akustik meatus ve serebellopontin açı incelenmelidir. Özellikle pulsatil tinnituslarda MR anjiyografi ve venografi, DSA gibi radyolojik tetkikler yapılmalıdır.(7) Böylece vasküler tümörler, arterio-venöz malformasyonlar, anevrizmalar saptanabilir. Noninvaziv tekniklerle incelemesi yapılan 84 olguluk bir çalışmada %42 oranında arterio-venöz fistül veya karotid-kavernöz fistül, %14 olguda glomus tümörü veya intrakranial hipertansiyon bildirilmiştir. DSA gibi invaziv tekniklerden önce noninvaziv incelemelerin yapılması vurgulanmıştır.(8) Tüm ayrıntılı incelemelere rağmen olguların %15-20’sinde etiyolojik neden bulunamaz.(9)
TİNNİTUSUN ÖLÇÜLMESİ
Hastaların duyduğu ses odyometre cihazı ile taklit edilebilir. Böylece hastanın duyduğu sesin benzeri gerek frekans, gerekse şiddet olarak örtüştürülerek (Matching) matematiksel olarak tespit edilebilir. Ancak hasta uyumunun ve hasta ile işbirliğinin çok iyi olması gerekir. Böylece tinnitusun moniterizasyonu sağlanabilir, tedavinin etkinliği takip edilebilir. Aslında tinnitusun tek bir frekansı yoktur, bir frekans bölgesinden bahsedilebilir ve “pitch” olarak adlandırılır. Tinnitus pitch aralığı 1-10 kHz arasında dağılsa da en sık 3-5 kHz dolaylarında rastlanır. Tinnitus şiddeti genellikle bulunduğu frekanslardaki işitme eşiğinin 3-4 dB üzerindedir.(10) Olguların %80’inden fazlasında tinnitus şiddeti 9 dB’in altındadır. Kooperasyonu çok yüksek olan hastalarda dahi laboratuvarda tespit edilen tinnitusun derecesi gerçek hayattaki rahatsızlığı tam olarak açıklamamaktadır. Hastanın tinnitusu matematiksel olarak azalmış saptansa da, günlük yaşamda hala çok rahatsızlık veriyor olabilir. Yine bu yüzden hastalara hem psikolojik hem sosyal açıdan yaklaşmak tedavinin en önemli unsurunu oluşturur.
Tinnitusun kişisel yaşamda oluşturduğu rahatsızlığı ölçmek için değişik anketler oluşturulmuştur. En sık Vizüel Analog Skala (VAS) olarak adlandırılan tekniklerle hastanın tinnitustan duyduğu yakınmayı derecelendirmesi istenir. VAS hastanın tinnitustan olan yakınmasının ciddiyetini sübjektif olarak klinik tablolar arasında farklılık gösteren 5 ile 10 değişik kategoriden birinde belirlemesi şeklindedir.
Tinnitus nedeniyle hastanın günlük yaşantısının ne derece etkilediğini araştıran THI (Tinnitus Handicap Inventory) 1996 yılında yayınlanmış ve faydalı olabilmektedir.(11) Biraz zaman almakla birlikte THI gerek tanı aşamasında, gerek tedavi sürecinde ve tedavinin etkinliğini takip etmek için faydalıdır. Ancak klinik uygulamalarımda, daha pratik olması açısından kendi geliştirdiğim 5 kategorili TES (Tinnitustan Etkilenme Seviyesi) değerlendirmesini tercih etmekteyim (Tablo 2).
Tablo 2: Tinnitustan Etkilenme Seviyesi (TES)
I. Ancak sessizlikte duyulabilen |
| II. Günlük yaşam aktivitesi içinde de sürekli duyulan |
| III. Konuşmaların algılanmasını zorlaştıracak kadar yüksek olan |
| IV. Uykudan uyandıracak kadar yüksek olan |
| V. Hastanın bütün hayatını alt üst edecek kadar psikolojik etkilenmeye neden olan |
FİZYOPATOLOJİK MODELLEME
İnsanlar genellikle nedenlerini bilmedikleri yakınmalarından dolayı endişe ederler, huzursuz olurlar. Kulaklarının neden çınladığını bilmeyen bir hasta, çınlama yakınmasıyla doktora başvurmuşsa bu yakınmayı önemsiyor demektir ve hastalığının nedenlerini bilmeye hakkı vardır. Hastaya hastalığının anlatılması tedaviden önce yapılması gereken en önemli aşamadır. Özellikle idiopatik tinnitus olgularında tinnitusun fizyopatolojik temelleri hastaların anlayabileceği modellemelerle anlatılmalıdır. Burada kendi klinik uygulamalarımda geliştirdiğim ve kullandığım modellemelere değineceğim. Bu modellemelerin tabi ki bire bir fizyopatolojik karşılıkları yoktur, ancak halkın daha kolay anlayabileceği şekilde bilinen sistemlere benzerliklerinden faydalanılmaktadır.
Konvertör Motor Modellemesi
Hastalara işitme fizyolojisini anlatırken günlük hayatta kullandığımız konvertörlerden (dönüştürücü-çevirici motorlar) faydalanabiliriz. Konvertör motorlar bir enerji türünü başka bir enerji şekline dönüştürürler. En kolay verebileceğimiz örnek, lambaların elektrik enerjisini, ışık enerjisine çevirmesidir. Bunun gibi mikrofonlar ses dalgalarını elektriğe, hoparlörler elektriği ses dalgalarına dönüştürürler. İç kulak salyangozu da bir konvertör motordur ve iç kulak sıvılarının dalgalanma hareketini elektrik sinyallerine dönüştürerek sinirler yardımıyla işitme merkezlerine ulaşmasını sağlar.
Konvertör motorlar çalışmalarından dolayı bir gürültü oluştururlar. Örneğin müzik seti açık olduğunda bir müzik çalmasa dahi hoparlörden bir uğultu sesi gelir, aynı şekilde ortamda ses olmasa dahi açık olan bir mikrofon hafif bir uğultu ya da hışırtı şeklinde gürültü oluşturur. İç kulak salyangozu da fonksiyon görmese dahi sistemin çalışmasından, hayatta olmasından dolayı bir gürültü oluşturur. Bu gürültüye genel olarak zemin gürültüsü denilebilir (Kohlear işitme kayıplarıyla tinnitus ilişkisi).(12)
Radyo Modellemesi
Radyoların çalışma sisteminde bir dizi konvertör vardır. Anten yardımıyla havadan yakalanan radyo dalgaları öncelikle çok küçük voltajlı elektrik sinyallerine dönüştürülür. Sonra bu sinyaller yükselticilerden geçirilip hoparlöre yönlendirilerek ses dalgalarına çevrilir. Belirli bir istasyona ayarlanmış radyo çalıştığında hoparlörlerden oluşan ses dalgaları o kadar yüksektir ki, sistemin oluşturduğu zemin gürültüsü duyulamaz hale gelir. Bağlandığımız verici istasyondan yapılan yayın zayıf veya hiç yapılmıyorsa, yani havadaki radyo dalgaları zayıfsa veya hiç yoksa ya da radyo dalgalarının bulunmasına rağmen radyo arızalıysa, sistem çalıştığı halde fonksiyon üretemez ve sadece zemin gürültüsünü duyarız. Bu durumu insan kulağına uyarlarsak, bulunduğumuz ortam sessiz ise veya çok hafif seviyelerde ses varsa, ya da ortamda ses olduğu halde kulak bu ses dalgalarını toplayamıyor (her türlü iletim tipi işitme kaybı nedenleri) veya topladığı halde elektrik sinyallerine dönüştüremiyorsa (kohlear patolojilere bağlı sensöryal işitme kayıpları), sistem yaşadığı halde fonksiyon üretemez ve sadece zemin gürültüsü oluşturur (spontan nöral deşarj teorisi).(13-15) Oluşan bu zemin gürültüsünün işitme merkezleri tarafından algılanmasını kulak çınlaması olarak kabul edebiliriz.
TEDAVİ
Bir hastalığın kesin tedavisi semptomlara göre değil, alta yatan etiyolojik nedene göre yapılabilir. Tinnitus gibi özel bir semptom söz konusu olduğunda çoğu zaman etiyolojik faktör ortaya konulamadığı gibi, bulunsa da kesin tedavisinin mümkün olmadığı klinik durumlar az değildir.
Örneğin hipertiroidi veya anemi nedeniyle oluşan tinnitusların medikal tedavisi mümkündür. Yine arterio-venöz malformasyonlar nedeniyle oluşabilen tinnitusun kesin tedavisi cerrahi ile mümkün olabilir. Henüz kohlear tutulum göstermeyen otosklerozda iletim tipi işitme kaybı nedeniyle oluşan tinnitus (daha çok uğultu) yakınmasında hastalığın değilse de semptomun cerrahi tedavisi mümkündür. Oysa Akustik travmada, presbiakuzide veya Meniere nedeniyle oluşan tinnituslarda gerek hastalığın, gerekse semptomun kesin tedavisi ne kadar yapılabilir? Yine de tinnitus yakınması olan hastalara “bu şikayet geçmez, kafana takma” gibi sözler kesinlikle söylenmemelidir.
Korunma
İşitme kaybı ile tinnitusun büyük oranda bir arada bulunması nedeniyle işitme kaybı oluşturabilecek durumlardan korunmak, pratik olarak tinnitustan korunmak olacaktır. Özellikle alkol ve antihistaminik etkisi altındayken yüksek gürültülü ortamlarda bulunmamak, bu gibi ortamlarda normal şartlarda da uzun süre kalmamak önemlidir. Gürültülü ortamda mecburen bulunulacaksa yüksek sesten koruyucu kulaklık kullanmak faydalı olacaktır.
Ototoksik ajanlara dikkat etmek de korunmanın önemli bir unsurudur. Ototoksik ilaçların etkisi her bir tedavi ile birikerek ilerleme gösterebileceği gibi, akustik travmayı da artırabilir. Ototoksik ilaçlarla tedavi zorunlu ise, ilaç dozunun ayarlanması, pozoloji ve işitmenin yakın moniterizasyonu zararı azaltabilir.
Sensörinöral işitme kaybına neden olabilecek DM, hiperkollesterolemi, hipertansiyon, gibi hastalıkları bulunmayanlarda belli aralıklarla check-up programları yapılmalı, bu tip kronik hastalığı bulunanların ise düzenli tedavisi yakın takibi gereklidir.
Stresten uzak durabilmek, düzenli uyumak, çok sessiz ortamlardan kaçınmak, sohbet ortamlarında sürekli tinnitusu üzerine odaklanan konuşmalardan kaçınmak, kendini meşgul edebilecek bir iş yaratmak, uyurken yakınında radyo veya vantilatör gibi bir ses veya gürültü kaynağı bulundurmak faydalı olabilmektedir.
İlaç Tedavisi
Burada kullanılan ilaç tedavilerinin ayrıntılarına girmeyeceğim. Pek çok medikal ajan tinnitus tedavisinde yer bulmuştur, birbirine tamamen ters etkileri olan ajanlar bile kullanılmıştır. Literatürde kullanılan medikal ajanlardan adrenerjikler, antiadrenerjikler, adrenerjik blokonlar, asitil-kolinomimetikler, kolinolitikler, antikolinesterazlar, polipeptidler, düz kas gevşeticiler, vitaminler, ginko biloba ekstreleri, antihistaminikler, dekonjestanlar, barbütüratlar, membran stabilizatörleri (lokal anestetikler, antiepileptikler), vazodilatatörler, antidepresanlar, steroidler, melatonin, antikoagulanlar gibi pek çok grup sayılabilir.(16-22) İlaçların birbirlerine karşı çok belirgin üstünlükleri yoktur. Akustik travma sonrasında erken tedavinin önemi vardır.(23) Tedavideki ajanların büyük çoğunluğu FDA (Amerikan Besin ve İlaç Yönetimi) tarafından tinnitus tedavisi için onaylanmamıştır.
Cerrahi Tedaviler
Tinnitusun tedavisinde cerrahinin yeri çok sınırlı durumlarda geçerlidir. Tinnitus etiyolojisinde akustik nörinom, vasküler kompresyon sendromu, glomus jugulare vb tümörler, arterio-venöz malformasyonlar, myoklonuslar, otoskleroz veya Meniere sendromu gibi hastalıklar tespit edildiğinde tedavide cerrahinin yeri vardır.
Diğer Tedaviler
Tinnitus tedavisinde bir takım elektrofizyolojik tekniklerden ve psikosomatik yöntemlerden de faydalanılabilinir. Bunlar arasında literatürde yer alanlarından bazıları elektriksel stimulasyon,(24) elektro manyetik stimulasyon,(25) işitme cihazı, tinnitus maskeleyici veya tinnitus cihazı (işitme cihazı ve maskeleyici cihazların kombine formları) uygulaması,(26) tinnitus retraining tedavisi,(27) psikolojik destek, kas gevşetici relaksasyon uygulamaları,(28) düşünce ve dikkat kontrolü,(29) biyofeedback tedavisi, bilişsel davranış eğitimi (CBT),(30) işitsel diskriminasyon eğitimi,(31) lazer uygulamaları,(32) akapunktur,(33) müzik tedavisi,(34) olarak sayılabilir.
SONUÇ
Kulak çınlaması dış, orta veya iç kulak yapılarının veya kulağı işitme merkezlerine bağlayan sinirlerin bir çeşit fonksiyon bozukluğu veya oditer sistemin diğer sistemler tarafından etkilenmesi nedeniyle oluşur. Etiyolojik nedenleri mutlaka araştırılmalıdır, neyse ki çoğu zaman hayatı tehdit edebilecek bir patoloji söz konusu değildir. Oditer sistemin zemin gürültüsü veya etki altında kaldığı diğer sistemlerin gürültüleri tinnitus olarak algılanır. Aslında bir patoloji olmasa dahi sessiz ortamlarda popülasyonun önemli bir çoğunluğunun tinnitus benzeri sesler duyabildiğini bilmekteyiz. Tinnitus özel durumular hariç, genellikle sürekli oluşmaktadır, ancak hastaların bir kısmı bazen oluşup, bazen kesildiğini bildirebilmektedirler. Bu durumun nedeni aslında hastanın bu sese bazen kulak kabartıp, bazen kulak arkası ediyor, önemsemiyor olmasıdır. Hastaya bunları anlatmak, farkına varmasını sağlamak ve kabul ettirmek tedavinin önemli aşamalarından biridir. Hepimiz mutfağımızda bulunduğumuz sırada çalışan buzdolabının hafif gürültüsünü, ancak dolap durup, ses kesildiğinde farkına varmışızdır. Benzer şekilde çınlamamızı kulağımızda sürekli devam eden bir zemin gürültüsü olarak kabul edip, bunun üzerine odaklanmayıp, dikkatimizi çınlama ya da uğultumuz üzerinde yoğunlaştırmadan öteleyebiliriz. Hekim olarak görevimiz bunu hastalarımıza anlatabilmek, kabul ettirmek, uyum sağlamasında yardımcı olabilecek tedavi enstrümanlarını kullanarak semptomdan çok hastayı tedavi etmektir.
REFERANS
- Şafak MA. Tinnituslu hastaya yaklaşım. in Şafak MA (konuk ed) Tinnitus, in ÖNERCİ M (ed) Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisinde Güncel Yaklaşım, 2012; 8(1):1-5.
--
http://masafak.tripod.com