GİRİŞ
--
Shea tarafından tanımlanan modern stapes cerrahisinden beri risk faktörleri azalmış ve çok iyi sonuçlar yayımlanmaktadır (A personal history of stapedectomy, Am J Otol 1998). Protezin inkus uzun koluna fiksasyonu kadar, stapes tabanının açılarak vestibüle ulaşılması da çok önemli bir aşamadır. Stapes tabanının açılımasında laser kullanılması son yıllarda giderek artmaktadır. Infrared CO2 laser Lesinski tarafından 1989 yılında ilk tanımlandığından beri stapes cerrahisinde giderek yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (Stapedectomy revision with CO2 laser, laryngoscope). Dalga boyunun 10,6 um olması laser enerjisinin perilenf gibi sıvı ortamlara geçişini sınırlamaktadır.
Tanımlanan yeni aplikasyonlarla CO2 laser stapes cerrahisinde rutin olarak tercih edilir olmuştur. Son yıllarda "one-shot" tekniğin en iyi sonuçlar veren yenilik olduğu bildirilmektedir (Jovanovic S, Adv Otorhinolaryngol 2007:65:255-66). İsrail Tel Aviv'den Lumenis cihazı laser enerjisini stapes tabanı üzerine odaklayan guide içeren bir tür tarayıcı sistemle (AcuSpot 712 micromanipulator) kombine edilen CO2-40C tip laser, saniyenin fraksiyonları süresince tek dozda stapes tabanını açabilmektedir.
CO2 laser tekniğinin bir dezavantajı çıplak gözle görülememesi ve güvenle kullanılabilmesi için görülebilir bir hedef lazer ile (helium-neon) kombine edilmesi gerekmektedir. Bu kombinasyon kullanılmadığında zor anatomik sahalarda çevre dokulara hasar oluşturması pek muhtemeldir. Bu dezavantajı, basit bir el kontrolü ile kullanılabilen OmniGuide sistem ile fiber özellikli CO2 laser kullanılmasıyla iç kulakta güvenli hale gelmektedir.
Vİncent ve ark. tarafından fiber-CO2 laser ile KTP (potasyum titanyl fosfat) karşılaştırmasında güvenliği gösterilmiştir. Bu çalışmada ise iki ayrı CO2 laser tekniğini karşılaştırmaktadır.
MATERYAL METOD
Ağustos 2008-Mart 2013 tarihleri arasında otoskleroz tanısıyla stapes cerrahisi uygulanan 178 olgu çalışmaya alındı. Olguların tümünün preoperatif odyogramları, 176'sında post.op.1.gün, 175'inde post.op.3.gün ve 172'sinde post.op.1.ay odyogramları ölçüldü. 89 olguda "one-shot" teknik, diger 89 olguda OmniGuide-CO2 laser ile kombine olarak Osseostap mikrodril (BienAir) kullanılmış. Cerrahi teknikler dönüşümlü olarak seçilmiş. Tüm olgular primer stapedotomi tekniği kullanılmıştır. Revizyonlar, tam veya parsiyel stapedektomiler çalışma dışı bırakılmıştır. Tanı peroperatif stapesin palpasyonuyla kesinleştirilmiştir.
500-4000 Hz kemik yolu eşikleri ve ortalamaları karşılaştırılmıştır. ABG yine aynı frekanslardaki postoperatif hava-kemik yolu eşik ortalaması olarak hesaplanmıştır.
Değişimler aynı teknik içinde iki eş arasındaki t-testi, teknikler arasındaki kaşılaştırma iki grup arasındaki t-testi ile yapılmıştır. Testler "R" 2.13 versiyon ile yapılmıştır.
TABLO: Odyogram sonuçları
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz PTA
OS OG OS OG OS OG OS OG OS OG
PreOp 20.4 19.3 25.5 23.7 35.0 31.9 28.6 21.6 27.4 24.1
1.gün 22.5 22.8 25.7 23.7 40.1 36.8 35.7 27.9 30.6 27.8
3.gün 22.3 21.8 23.1 22.2 39.0 35.3 34.9 27.7 29.3 26.8
1.ay 18.1 17.5 24.4 21.6 32.9 28.9 29.9 24.9 26.3 23.2
OPERASYON
GAA endaural teknikle yapılmış. Scutum küret ve mikrodril ile alınmış. Korda timpani korunmuş. Ölçü alınmış. Tendon laserle kesilmiş. Eklem hook ile ayrılmış. Arka bacak laserle kesilmiş. Ön bacak kırılmış.
One-Shot teknik 20 watt enerji ile kullanılmış (40C CO2, AcuSpot). OmniGuide (BeamPath OTO) teknik 100 ms 3 watt enerjiyle 3-5 atımla kullanılmış. Laser 150 cm uzunluğunda fiber içinden geçmekte, ve spot çapı tam ucunda 250 um, 2 mm uzakta 410 um olmaktadır.Isınan fiber devamlı helium gazı akımıyla sağlanmaktadır. Karbonize olan doku 0.7 mm mikrodril (Osseostap, BienAir) ile temizlenmiş. Protez (?) yerleştirilip, çevresi bağ dokusu ile kaplanmış, Flep yerine kapatılıp, kanal Gelita ile doldurulmuş.
SONUÇLAR
Post.Op.1.gün sonuçları 500, 2000 ve 4000 Hz için preoperatif değerlere göre anlamlı olarak daha kötüydü. 1000 Hz ortalamalarında değişme olmamış.
500 Hz sonuçları her iki teknikte de 3.günde hala kötü iken, 1.ay sonuçları istatistiki olarak preop değerinden dahi iyi olmuştur.
1000 Hz sonuçları her iki teknikte de 3.gün ve 1.ayda istatistiki olarak daha iyi hale gelmiştir.
2000 Hz sonuçları 1. ve 3.günde her iki teknikte de kötü iken, 1.ayda düzelme görülmektedir.
4000 Hz sonuçları her iki tekniktede 1.günde en kötü olarak giderek düzelmiş, ancak 1.ayda hala preoperatif değerlere göre kötü kalmıştır.
Saf ses ortalamaları her iki teknikte de 1.günde kötüleşmiş, 3.gün kötü kalmış, 1.ay düzelmiş ancak istatistiksel olarak anlamlı bir düzelme değildir.
Özetle eşiklere bakmakla, laser teknikleri iç kulakta kalıcı bir bozulma oluşturmamış ve teknikler arasında da bir fark göstermemiştir.
Post.Op. ABG 1.ayda 172 olguda hesaplanmış (88 OS, 84 OG). ABG 10 dB'in altına inme oranı OS için %45.2, OG için %47.7 hesaplanmış. ABG değeri 10-20 dB arasına ulaşması sırasıyla %47.6 ve %50 bulunmuş. ABG 20-30 dB ulaşması sırasıyla %6 ve %2.3 bulunmuştur. OS grubunda sadece 1 olguda ABG değeri 30 dB'in üzerinde gerçekleşmiştir. Bu değerlere göre iki grup arasında fark yoktur.
TARTIŞMA
CO2 laser kemik dokusu tarafından çok iyi absorbe edilirken, sıvıları etkilememektedir. Böylece stapes tabanının açılmasında, perilenfatik alana hiç müdehale edilmediği için mükemmel bir tekniktir. One-Shot tekniği mükemmel daire şekli ve spesifik çapıyla stapedotomi için idealdir. CO2 laser ışını görünür olmadığı için bir rehmer ışın olan helyum-neon laser ile birlikte kullanılıyor olması tekniğin en önemli dezavantajıdır. Ancak klinik enstrümentasyonla bu iki ışın mükemmel birşekilde bir araya getirilebilmiştir. Her bir operasyonda, şutlama şekli ve çapı hasta dışında bir yerde denenmelidir.
Fiber CO2 laser ise bir el kontrolü sayesinde en zor anatomik alanlarda güvenle kullanılar hale gelmiştir.
Her iki tekniğinde iç kulağa zararlı etkileri olmadığı bu çalışmayla gösterilmiştir. Her ne kadar etkili çapı fiber CO2 laser ile sınırlı ise de, kullanım kolaylığı One-Shot tekniğin yerini almasında etkili olmuştur. Kliniğimizde artık tamamen fiber CO2 laser kullanılır hale gelmiştir. Fiber CO2 laser çapı, probun dokuya uziraklığına göre 250-410 um arasında değişim gösterebilmektedir. Bu denli küçük çaplı etkileri stapes kuruslarının ve tendonunun kesilmesi için de avantajlı hale getirmektedir.
Fiber CO2 laser daha pahalıdır. Fiber sistemler disposible olup, yeniden sterilize edilememektedir. Ayrıca multiple şutlama sonucunda tabanda oluşan karbonizasyon dokusunun mikrodril ile temizlenmesi gerekmektedir, ancak bu kemik yolu üzerine zararlı değildir.
Robert Vİnncent ve arkadaşları 862 olguda fiber CO2 laser ile KTP laser tekniğini karşılaştırmışlardır. 3 aylık takip süresi olan bu çalışmada sadece 1 olguda ortalama kemik yolu eşiği 15 dB'in üzerinde kötüleşmiş, fiber CO2 ile böyle bir değişim görülmemiştir. Ortalama ABG KTP ile 4.3 dB, fiber CO2 ile 3.1 dB bulunmuş. 10 dB'in altında ABG sağlanması oranı KTP ile %90.4, fiber CO2 ile %96.5 bulunmuştur.
Bu çalışmanın en kısıtlayıcı özelliği post.op. takip süresinin sadece 1 ay olmasıdır, ancak ilerleyen dönemlerde daha uzun süreli sonuçları bildirilecektir.
KAYNAK
Brase C, Schwitulla J, Künzel J, et.al. Otol Neurotol 2013;34:1581-5.
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
http://masafak.tripod.com
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otrhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
TR +90 532 361 18 90