ÖZET
Otoskleroz insan otik kapsülünün kemik remodeling hastalığıdır. Otoskleroz, otik kapsüldeki otosklerotik odağın yerleşimine göre başlıca stapedial (fenestral) ve kohlear (retrofenestral) olmak üzere iki ana gruba ayrılabilir. Klinik görünümü, belirtileri ve bulguları açısından iki grup birbirinden oldukça farklıdır. Fenestral otosklerozun klinik özellikleri, diğer faktörlerden kaynaklanan iletim tipi işitme kaybı tiplerine benzerlik gösterir. Bu makalede otoskleroz tanısı için anamnezin, klinik özelliklerin ve laboratuvar testlerinin özellikleri ele alınıp, diğer iletim tipi işitme kayıplarından ayırıcı tanısı tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Otoskleroz, Odyometri, Timpanometri, Otoakustik emisyon, Vestibüler uyarılı miyojenik potansiyel
ABSTRACT
Otosclerosis is a bone remodeling disorder of the human otic capsule. Otosclerosis can be divided in two main groups as stapedial (fenestral) and cochlear (retrofenestral) according to placement of otosclerotic foci in the otic capsule. The clinical features, symptoms and findings are quite different between these two forms. The manifestations of fenestral otosclerosis is very similar to other types of conductive type hearing losses that may come from other etiologic factors. In this article the history, the clinical features and the laboratory tests that can be used for diagnosis of otosclerosis and differntial diagnosis from other conductive type hearing losses.
Key words: Otosclerosis, Audiometry, Acoustic impedance tests, Otoacoustic emissions, Vestibular evoked myogenic potentials
GİRİŞ
Otoskleroz her ne kadar iç kulağın osteodistrofik bir hastalığı olsa da, en belirgin klinik belirti ve bulgularını iletim tipi işitme kaybı (İTİK) yaparak gösterir. Fissula antefenestra veya fissula postfenestrada oluşan otoklerotik odaklar nedeniyle stapesin anuler ligamantı tutulduğunda, stapes tabanı oval pencere içinde fikse olarak, ses enerjisinin iç kulağa iletiminde engel oluşmaktadır. İlerlemiş olgularda otik kapsüldeki diğer otosklerotik odaklar nedeniyle başlangıçta iletim tipi olarak başlayan işitme kaybı, sensöryal komponentin de eklenmesiyle miks tip işitme kaybına dönüşür. Vestibüler otoskleroz tanımına giren bu aşamada vestibüler yakınmalar da klinik tabloya eklenebilir.(1)
Otoskleroz aslında otozomal dominant geçişli genetik bir hastalıktır ancak genotip özellikleri taşıyan hastaların tümünde fenotipi oluşturan klinik bulgular herzaman ortaya çıkmamaktadır. Klinik bulguların ortaya çıkışını tetikleyen pek çok mekanizma öne sürülmektedir.
Stapedial otosklerozun en belirgin klinik bulgusu İTİK oluşturmasıdır ancak klinikte İTİK oluşturan pek çok etiyolojik faktör söz konusudur. Bu faktörlerden dış kulak yoluna ait olanlarını, otitleri, travmaları ayırdetmek o kadar zor değildir. Oysa ki kemikçik zincire ait diğer İTİK nedenleri ve iç kulak nedenli İTİK oluşturan etiyolojik faktörler düşünüldüğünde otosklerozun klinik tanısı ve dolayısıyla ayırıcı tanısı oldukça hassas bir konu haline gelir. Bu amaçla pek çok laboratuvar tekniği tanımlanmış olsa da otosklerozun kesin tanısı ya cerrahi sırasında, yada stapes tabanının histopatolojik çalışmaları ile kesinleştirilebilir.
ANAMNEZ
Otoskleroz anamnezinde ilk belirtiler hastada uzun süredir var olan, önceleri belli belirsiz iken zamanla artış gösteren progresif işitme kaybıdır. İşitme kaybı erken dönemde daha çok pes frekanslardan başladığı için işitme kaybına eşlik eden uğultu şeklinde tinnitus yakınması da bulunabilir. İşitme kaybının iletim tipi olması nedeniyle, hastalar kendi konuşma seslerini hastalıklı kulağının içinden yankılandığını veya ekolandığını belirtirler. Bu durum otofoni olarak tanımlanır. İşitme kaybı olmasına rağmen yeterince yüksek sesle konuşulduğunda konuşmaların anlaşılmasıyla ilgili yakınmalar görülmez, yani başlangıçta diskriminasyon problemi yoktur. Bu tip hastalar gürültülü ortamlarda, normal işiten insanlara göre çok daha iyi duyarlar. Otoskleroz 30-40 yaşlarında, kadınlarda daha sık görülür ve işitme kaybı yakınması genellikle hamilelikle birlikte artış gösterir.
Klinik belirti ve hikayesi bakımından otoskleroza çok benzeyen Osteogenesis Imperfekta (OI) hastalığı daha çok erkeklerde görülür. Hastaların skleralarının mavimsi görünümü tipiktir ve genel olarak tüm vücut kemiklerinin fragilitesinde artış ile karakterizedir. Mikrotravmalar sonucunda stapes tabanında oluşan küçük fraktürlerin iyileşmesi sırasında aynen otosklerozdaki gibi stapes fiksasyonu geliştiği için İTİK oluşur.(2)
Otosklerozda işitme kaybına eşlik eden her hangi bir kulak ağrısı, kulak akıntısı veya ateş gibi enfeksiyonlara ait olabilecek belirtiler yoktur. İşitme kaybı progresif şekildedir, kulaklarda bir açılıp bir kapanma şeklinde dalgalanmalar ile seyreden işitme kaybı görülmez. Başlangıç dönemlerinde genellikle vestibüler belirtiler de görülmez. Ancak genellikle uzun yıllar sonrasında otosklerotik iç kulak sendromu olarak isilendirilen dizzy belirtileri, bazen 6 saate kadar sürebilen vertigo atakları halinde vestibüler bulgular oluşması, diskriminasyon skorlarının düşmesi şeklinde bir klinik tablo görülebilir ki hastalığın kohlear otoskleroz dönemine girdiğini düşündürebilir.(3) Hastalık nadiren başlagıçtan itibaren kohlear otoskleroz formuyla başlayabilir.(4)
Genellikle pozitif aile anamnezi vardı ve özellikle anne, anneanne veya babaanne gibi önceki kuşaklardaki kadınlara ait işitme kaybı hikayesi saptanabilir.
OTOSKOPİ
Otoskopi ve otomikroskopide eşlik eden başka bir hastalık yok ise dış kulak yolu (DKY) ve kulak zarı (KZ) normal yapıdadır. Valsalva ve Toynbee manevrasıyla KZ hareketleri izlenebilir. Hastalığın aktif dönemlerinde bazen promontoryumdaki hipervaskülarizasyonun oluşturduğu hipereminin yansıması kulak zarının arka üst kadranında hafif bir pembelik şeklinde izlenebilir ki Schwartz bulgusu veya Flemingo bulgusu olarak isimlendirilir (şekil 1).
Şekil 1: Schwartze bulgusu. Sol taraf kulak zarında promontoryumdaki hipervaskülaritenin kulak zarının arka üst kadranına yansıyan pembe renkli görüntüsü (eğitim amaçlı ücretsiz hizmet veren america.pink web sitesinden alınmıştır).
DİYAPAZON TESTLERİ
Diyapazon kullanılarak işitme fonksiyonunun değerlendirildiği pek çok test tanımlanmıştır.(5) Alman otologlar Heinrich Adolf Rinne ve Ernst Heinrich Weber tarafından 1800'li yıllarda tanımlanan Rinne ve Weber testleri, halen klinikte yaygın olarak kullanılmaktadır.
Rinne testinde hava yolu ve kemik yolu işitmeleri karşılaştırılır. Titreştirilen diyapazon önce kulak çevresindeki kemik yapılardan mümkün olduğunca yüzeye yakın bir bölgeye yerleştirilir. Bu amaçla mastoid apeks bölgesi iyi bir tercihtir. Böylece hastanın kemik yolu iletimiyle (BC) işitmesi değerlendirilir. Daha sonra halen titreşmekte olan diyapazon söndürülmeden DKY önünde tutularak hava yolu iletimiyle (AC) işitmesi değerlendirilir. Normalde hava yolu işitmesi daha iyi olmalıdır. BC işitmesi sona erdikten sonra 12-15 sn daha AC işitmesi devam ediyorsa Rinne pozitif olarak değerlendirilir. AC işitme eşiği 12 saniyeden daha kısa veya net olarak BC işitmesi AC işitmesinden daha yüksek şiddette algılanıyorsa Rinne negatif olarak değerlendirilir ve İTİK lehine önemli bir bulgudur.
Rinne testi deneyimli bir KBB hekiminin elinde çoğu zaman odyogramdan daha değerlidir. Kullanılan diyapazonun titreşim frekansı önemlidir. Genellikle 512 veya 1024 cps diyapozonlar tercih edilmelidir. Hava-kemik yolu aralığının (ABG) 10-15 dB kadar açıldığı durumlarda dahi Rinne testi negatif olarak sonuç verebilir. Böylece işitme kaybı ile başvuran bir hastanın sensöryal veya iletim tipi özelliği ayırdedilmiş olur.
Weber testi asıl olarak iki kulağın birbiriyle karşılaştırıldığı bir testdir. Titreştirilen diyapazon kafa üzerinde orta hatta yer alan yüzeyel bir kemik yapı üzerine yerleştirilir. Bu amaçla alın bölgesi veya daha hassas bir test için maksiller kesici dişler iyi bir tecihtir. Testin fizyolojisi akustik enerjinin BC yoluyla iç kulağa ulaşımının iki kulak arasında karşılaştırılmasına dayanır. Kulaklardan birinde Rinne negatif, diğerinde pozitif ise Weber testinde ses Rinne negatif olan kulak tarafından duyulur. ABG 5-10 dB kadar küçük seviyelerde dahi olsa, Weber testi kemik yolu iyi durumda olan ve ABG bulunan kulağa lateralize olur. Weber testinde herhangi bir lateralizasyon yoksa, ses orta hattan veya başın her yerinden duyulursa her iki kulaktaki işitmenin simetrik olduğu anlaşılır. Weber testinin lateralize olduğu kulakta Rinne pozitif bulunmuşsa, diğer kulağın sensöryal işitme eşiklerinin daha kötü olduğu anlaşılır.
ODYOMETRİ
Normal işitenlerdeki saf ses odyometrisi kalibrasyon ayarlarına göre AC ve BC işitme eşiklerinin odyogram çizelgesi üzerinde aynı seviyede olacak şekilde ayarlanmıştır ve bu duruma eşiklerin superimpozisyonu denir. Diğer bir deyişle normal işiten bireylerde AC ve BC eşikleri superimpozisyon gösterir. Teknik kısıtlılıklardan dolayı BC ile saf ses enerjisi 70 dB HL ses seviyesinin üzerine çıkamadığı gibi, ancak 500-4000 Hz frekans aralığında kullanılabilmektedir. Bu sınırlar içinde AC işitme eşikleri BC eşiklerinden daha kötü ise işitmenin ABG özelliğinden bahsedilir ve iletim tipi işitme kaybına işaret eder. Saf ses odyometrisinde ABG tespit edilmesi İTİK patolojisini gösterse de bu durum otoskleroz için spesifik değildir. Otosklerozun erken dönemlerinde stapes fiksasyonu nedeniyle iç kulak sıvılarının impedanslarındaki değişimlerden dolayı 2000 Hz frekansında BC eşiklerinde 15 dB HL seviyerine kadar yükselme görülür ki bu bulgu Carhart çentiği olarak adlandırılır (şekil 2).(6) Carthart çentiğinin otoskleroz için spesifitesi yüksektir ancak tutkal kulak derecesindeki efüzyonlu otitlerde de görülebilmektedir.(7) Carhart çentiği 2000 Hz frekans bandında gerçek bir sensöryal kayıpla ilgili değil, sadece fiziksel bir teknik yanılgıdır ve başarılı bir stapes cerrahisi sonrası 2000 Hz kemik yolu eşiği normal seviyesine dönmektedir. Otoskleroz genellikle bilateral görülse de, unilateral olarak başlaması veya sadece tek bir kulakta bulunması hiç de nadir bir durum değildir. Bu nedenle odyometri sırasında iyi kulağın maskelenmesi gerekir. Profosyonel ellerde yapılmayan odyometri testlerinde unilateral sensöryal tipte işitme kayıpları yanlış olarak İTİK şeklinde rapor edilebilir. Bu durumda klinisyenin dikkatli olması ve odyometri sonuçlarının diyapazon testleriyle uyumlu olması gerekir.
Şekil 2: Odyogram çizelgesi. Carhart çentiği olarak 2000 Hz'de kemik yolundaki eşik yükselmesi. AC hava yolu, BC kemik yolu.
TİMPANOMETRİ
Timpanometre ile orta kulağın akustik immitansı ölçülerek orta kulak basıncı, kompliansı, stapes ve tensör timpani refleksleriyle beyin sapı işitsel refleksleri ve Eustachian tüpü fonksiyonlarının değerlendirilmesi yapılabilir. İlk kez Terkildsen ve Thonson tarafından 1959 yılında tanımlanmış ve yaygın olarak kullanılagelmektedir. Kemikçik zincir fonksiyonlarının daha iyi değerlendirilebilmesi için yüksek frekanslı ölçüm sesi (probe tone) ile çalışanlarının tercih edilmesi gerekir.(8) Otosklerozda orta kulak immitansının artması uzun yıllardır bilinen bir özelliktir ancak spesifik değildir.
DKY basıncı değiştirilerek kulak zarının hareket yeteğinin grafisi ile timpanogram oluşturulur. DKYdaki basınç değiri -400 ile +200 daPa arasında değiştirilirken, KZ'nin yer değiştirme yeteği grafik olarak yazdırılmaktadır. Orta kulağın ventilasyon problemlerinde veya efüzyonlu otitis media durumlarında orta kulaktaki basınç değerleri negatif yönlere doğru değişirken, timpanogramın grafik görünümünde değişiklikler oluşur. Orta kulak ile DKY arasındaki basınç farkının +50 ile -100 mm H2O aralığında olması hali Tip A timpanogram olarak adlandırılır. Zarın esneme yeteneği "Komplians" olarak ölçülür ki, zarın anatomik yapısıyla ve zar ile iç kulak arasındaki kemikçik zincirin mobilitesi ile doğrudan ilgilidir. Normalde komplians değerinin 0,5 ile 1,5 cc arasında olması normal olarak kabul edilir. Bu sınırın altındaki grafikler Tip As, üstündeki grafikler Tip Ad olarak sınıflanır. Otosklerozda tipik olarak Tip As timpanogram görülse de spesifik değildir (Şekil 3). Tip B veya C timpanogramların elde edilmesiyle, orta kulak ventilasyon problemlerine veya orta kulakta efüzyon toplanmasına bağlı İTİK nedenleri ayırdedilmiş olur.
Şekil 3: Timpanometri tipleri. Otosklerozda Tip As timpanogram görülür.
MULTİFREKANS TİMPANOMETRİ
Multifrekans timpanometre 200-2000 Hz probe tone kullanılarak yapılır. Probe tone frekansının değiştirilmesiyle değişen akustik immitans değeri, orta kulaktaki iletim sisteminin rezonans frekansını (RF) ölçülebilmesine imkan vermektedir. Normal bireylerde RF değeri 650-1400 Hz bandında yer almaktadır. Otoskleroz nedeniyle oluşan İTİK patogenezinde, stapein fiksayonu nedeniyle iletim sisteminin katılığı artmaktadır. Oysa timpanoskleroz gibi durumlarda daha çok sitemin kütlesinde artış olmaktadır. İTİK bulunan olguların orta kulak RF değerlerine bakılarak, iletim sisteminde katılık ya da kütle artışı olması ayırdedilebilmektedir.(8) Otoskleroz, romatoid artrit, osteogenesis imperfekta gibi ossiküler fiksasyon artışı oluşturan durumlarda RF değerleri daha yüksek bulunmaktadır. Başarılı bir stapedetomi cerrahisi sonrasında RF değerinin normal değerlere döndüğü gösterilmiştir.(9) Oysa ossiküler zincir dislokasyonlarında, atelektazilerde, efüzyonlu otitlerde RF değeri düşmektedir. İTİK oluşturan bu grupdaki hastaların tümünde 226 Hz probe tone timpanogramlar normal bulunabilmektedir (Şekil 4).
Şekil 4: 200 Hz ile 2000 Hz arasında değişen probe tone ile kaydedilen timpanogramlar. 1000 Hz ile başlayan 1200 Hz bandına kadar devam eden "W" formlu timpanogram orta kulaktaki iletim sisteminin rezonans frekansını (RF) göstermektedir.
Kohleanın mekanik impedans özellikleri de RF değerini değiştirmektedir. Geniş vestibüler aquaduct sendromu (EVA), superior kanal dehisansı (SCD), kohlea-karotis arter arası dehisans, internal akustik kanalın BOS ile direkt ilişkisi (cavitation) gibi üçüncü pencere sendromlarında artmış perilenf basıncının vestibülde stapes tabanına yaptığı bası kitle artışı etkisi oluşturarak RF değerinde düşme oluşturmaktadır.(10)
AKUSTİK REFLEKSLER
Akustik refleks olarak stapes ve tensör timpani refleksleri tanımlanmıştır. Stapes refleksinin eşiği, tensör timpani refleksinden küçüktür ve stapesin mobilitesinin incelenmesi için faydalıdır.
İşitme eşiğinin 40-50 dB kadar üzerindeki bir sesle kulak uyarıldığında afferenti ipsilateral kohlear sinir, efferenti bilateral fasial sinir olan stapes refleks arkı çalışır. Stapes refleksiyle stapedial kas kontrakte olduğunda stapes laterale doğru minimal bir hareketle vestibülden uzaklaşır. Stapesin bu hareketi inkudostapedial eklemle inkusa ve sonrasında malleusa yansıyarak KZ'de laterale doğru bir hareket meydana gelir. KZ hareketi DKY hacmini ve hava basıncını etkileyerek timpanometre tarafından saptanabilir. Böylece stapes refleksinin varlığı hem afferent, hem efferent nöral yolların, ponstaki nükleuslar arasındaki ilişkinin sağlam olduğunu gösterir. Ayrıca stapesin hareketli olduğunun, kemikçik zincirin ve kulak zarının da intakt olduğunun bir kanıtıdır. Akustik stimulusun bir kulaktan verilip aynı kulaktan stapes refleksinin ölçülmesi ipsilateral stapes refleksi olarak tanımlanırken, stimulusun bir kulaktan verilmesiyle diğer kulaktan refleksin ölçülmesi kontrlateral refleks olarak tanımlanır. Otosklerozda stapesin fikse olması nedeniyle tipik olarak ipsilateral ve kontrlateral refleksler negatiftir. Özellikle ipsilateral kulakta otoskleroz nedeniyle işitme kaybı olduğu için refleks eşiği yükselmiş olabilir veya işitme kaybı refleksin oluşmasına yetmeyecek derecede ciddi olabilir. Böyle bir durumda diğer kulakta işitme etkilenmemişse kontrolateral refleks bakılır ki çok değerlidir. Kemikçik zincirdeki timpanoskleroz gibi diğer fiksasyon veya lüksasyon problemlerinde, fasiyal paralizi gibi nörolojik problemlerde de stapes refleksi saptanamayacaktır.
Otosklerozun başlangıç döneminde henüz fiksasyon stapes tabanının sadece anterior bölümündeyken, stapes hareketleri henüz tam kısıtlanmamıştır. Özellikle stapes kasının kontraksiyonuyla stapesin posterior bölümünde hafif bir hareket tespit edilebilir. Akustik refleks arkının çalışmasıyla kısıtlı hareket eden stapes özellikle akustik uyarının başlangıcında ve sonunda küçük kasılmalar göstererek difafik refleks dalgası oluşturur ki "on-off fenomeni" olarak isimlendirilir ve otoskleroz için tipiktir (Şekil 5).(11)
Şekil 5: Akustik stapes refleksi. A.Pozitif stapes refleksi, B.Miks tip stapes refleksi, C.Otosklerozun başlangıç evresinde mobilitesi kısıtlanmış stapes nedeniyle oluşan on-off fenomeni, D.Negatif stapes refleksi
VİBROMETRİ
Lazer dopler vibrometri (LDV) tekniğiyle bir yüzeye dokunulmadan, onun titreşim özellikleri kaydedilebilmektedir. Yüzeye gönderilen ve yansıyan laser ışınlarının kayma derecelerinden, titreşen yüzeyin frekansı ve amplitüdü hesaplanabilir. LDV tekniğinin en önemli avantajı, ölçümü yapılacak yüzeye dokunulmadığı için, sistemin kütle veya impedans gibi fiziksesl özellikleri etkilenmemiş olur. KZ üzerine umbonun LDV ile vibrasyonları ölçülerek kemikçik zincirin durumu hakkında bilgi elde edilebilir. İntakt ve mobil bir kemikçik zinciri bulunan olgulardan alınan sonuçlara göre, kemikçik zincir kopukluklarında umbo hızında ve amplitüdünde artma, fiksasyonlarında ise tam tersi olarak umbo hızında ve amplitüdünde anlamlı derecede azalma tespit edilir. Ancak Kemikçik zincir fiksasyonu otoskleroz için tipik değildir. Poststapedektomi cerrahisi sonucunda test sonuçları kemikçik zincir kopukluklarına benzerlik göstermektedir.(12)
OTO AKUSTİK EMİSYONLAR (OAE)
Kohleadaki dış saçlı hücrelerin kontraksiyonlarının oluşturduğu kasılmalar, hücrelerin üzerine oturduğu bazal mebranı hareket ettirir ve böylece iç kulak sıvılarında dalgalanmalar oluşturarak stapes tabanına kadar ulaşır. Stapes tabanındaki devinimler ise kemikçik zincir yoluyla KZ'na ve DKY'na yansır. DKY'daki bu titreşimlerin çok hassas mikrofonlarla ölçülmesiyle OAE elde edilir.(13) Transient OAE cevapları, distortion product OAE (DPOAE) cevaplarından daha güvenilirdir. Otosklerozda ve sesin iletim mekanizmasındaki her türlü patolojiye bağlı İTİK etiyolojsinde DPOAE cevaplarının amplitüdleri önemli derecede azalarak neredeyse kaydedilemeyecek kadar düşük seviyelere ulaşmaktadır.(14) Oysa üçüncü pencere sendromlarına bağlı iç kulak tipi İTİK olgularında OAE cevapları sağlıklı bir şekilde elde edilecektir.
VESTİBÜLER UYARILMIŞ POTANSİYELLER (VEMP)
Sakkül filogenetik olarak daha ilkel hayvanlarda aynı zamanda işitsel bir organ olarak görev yapmakta iken, insanda ses ile uyarılabilme özelliği minimal düzeyde olup asıl olarak vertikal ivmeli hakeretlerin sensör organıdır. İnsanda sakkülün vestibülde yerleşmiş olması ve stapes tabanına yakın konumu, stapes tabanının akustik devinimleriyle uyarılmasına neden olmaktadır. Kulağın akustik stimulus ile uyarılmasıyla sakkül kaynaklı vestibüler cevaplar oluşmakta ve bunlar en iyi sternocleidomastoid kas üzerinden miyojenik potansiyeller olarak kaydedilip VEMP olarak isimlendirilmektedir.(15)
İTİK olgularında akustik stimulusun daha etkili olabilmesi için hava yolu yerine kemik yolundan verilmesiyle de VEMP testi yapılabilmektedir. Otosklerozda hava yoluyla yapılan stimulasyonla VEMP cevaplarının eşiğinde yükselme görülür veya hiç alınamaz. Kemik yoluyla yapılan stimulasyonla VEMP cevapları daha iyi alınabilse de P1 ve N1 latanslarında uzama görülmektedir.(16) Benzer durum kronik otitis media, timpanosklerozis, konjenital stapes fiksasyonu, kemikçik zincir malformasyonları, Eustachian tüp disfonksiyonu gibi İTİK oluşturan durumlarda da görülmekte, VEMP cevapları alınamamaktadır.(17)
Üçüncü pencere sendromlarında tipik olarak VEMP cevaplarının alınma eşiği daha hassaslaşmakta ve cevaplar daha belirgin şekilde kaydedilebilmektedir. Hatta SCD sendromunda dehisansın obliterasyonu sonrasında VEMP cevapları normal kişilerde görülen değerelere düzelme göstermektedir.(17) VEMP testinin bu özelliği nedeniyle iç kulak tipi İTİK etiyolojisi ile otoskleroz arasında ayırıcı tanı için değerlidir.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (CT)
Kohleadaki otosklerotik odaklar yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (HRCT) ile incelenebilmektedir. Marshall sınıflamasına göre otoskleroz gelişim alanları fenestral ve retrofenestral olarak iki ana grupta toplanır. Otik kapsüldeki otosklerotik fokusların HRCT ile dansite değişimleri ile ABG değerleri arasında korelasyon vardır.(18) Fenestral otosklerozda fissula antefenestradaki otosklerotik değişimlerle İTİK arasında direkt ilişki olsa da, dansite ölçümlerinin yapılacağı bölgenin seçimi çok önemlidir. Özellikle dansite ölçümü fissula antefenestra civarında tecrübesiz bir radyolojist tarafından manuel olarak seçilen küçük incele alanında (ROI-region of interest) yapılırsa yanlış negatif sonuçlara neden olabilmektedir. Bu nedenle CT-histogram gibi yarı otomatik ROI analiz tekniklerinin kullanılması çok daha etkilidir.(19)
HRCT ve konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) tekniği ile yapılan retrospektif çalışmalarda, otosklereotik dokunun histolojik paterni ile radyolojik dansitesi arasında %100 korelasyon elde edilmiştir. CBCT inaktif otosklerotik olguların hiç birinde radyolojik bulgu vermezken, HRCT retrofenestral inaktif otoklerotik odakların yaklaşık %60'ında pozitif bulgu sağlamaktadır. CBCT otoskleroz tanısı için sensitivitesi ve spesifitesi çok yüksek bir tekniktir.(20)
SPECT
Single Photon Emisyon Bilgisayaklı Tomografi (SPECT) tekniğinde, teknesyumla işaretlenmiş 99m-difosfonat veya 99m-medronat kullanıldığında, artmış metabolik aktivitesi nedeniyle otospongiotik dokuda radyoaktif maddenin birikimi oluşmaktadır. Aktivite artışı 0,5 mm kadar küçük odaklarda dahi, görüntülenebilecek yoğunluğa ulaşabilmektedir. SPECT tekniği ile teknesyum aktivitesi ölçülerek otoskleroz hakkında sensitivitesi %97'leri geçen görüntüleme sağlanabilmektedir. Teknik invivo olarak hastalığın aktivitesinin ölçülebilmesiyle özellikle kohlear otosklerozun tanısı için değerlidir. Tekniğin birkaç saat sürmesi nedeniyle klinikte kullanımı pratik değildir.(21)
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRI)
MRI otoskleroz tanısında kullanılan bir teknik olmamakla birlikte hastalığın moniterizasyonunda veya ileri dönemdeki ağır sensöryal işitme kaybı (SNİK) oluşturan olgularda kohlear implant uygulaması öncesi kohlear lümenin değerlendirilmesi için faydalıdır.(22) Özellikle medikal tedavinin otik kapsüldeki otospongioz doku üzerindeki etkileri MRI ile objektif olarak çok iyi moniterize edilebilirken, otomikroskopi ve odyometre ile takibe göre çok daha güvenlidir.(23)
EKSPLORATİF TİMPANOTOMİ
İTİK oluşturan stapedial (fenestral) otosklerozun kesin tanısı cerrahi eksplorasyon ile konulabilir. Timpanomeatal flebin kaldırılıp timpanik kavitenin gözlenmesiyle İTİK nedeninin stapes fiksasyonuna bağlı olduğu gözlenebilir. Otoskleroz otik kapsül dışındaki başka herhangi bir organda görülmez ve stapes dışındaki kemikçikleri etkilemez. Stapes tabanının normaldeki mavimsi görünümü değişerek, daha beyazımsı bir renge dönüşür ve bazen otosklerotik odaklar çok daha geniş, masif bir görünüme sahip olur. Stapes tabanındaki değişimler 9 fakrklı görünümle karşımıza çıkabilmektedir.(24)
i. Fiksasyon olgularanın %5'inde sadece anuler ligamentde lokalizedir.
ii. Tabanın ön bölümü ve anterior stapes kurusunun tutulumu (%50).
iii. Tabanın ön bölümünün yarısının tutulumu (%5).
iv. Tabanın arka bölümünün tutulumu (%2).
v. Tabanın ön ve arka bölümünün aynı anda tutulumu (%5).
vi. Tabanın çepe çevre kabartı yapacak şekilde tutulumu (dough-nut görünümü, %2)
vii. Anuler ligaman salim iken, tabanın kalınlaşması (bisküvi taban, %2)
viii. Taban ve anuler ligamanın solid olarak tutulumu (%5)
ix. Oval pencerenin ve tabanın tanınamayacak kadar total obliterasyonu (%5)
GENETİK TANI
Pek çok otoimmun hastalığın klas 1 majör histolojik-uyumluluk kompleksi (MHC- majör histocompatibility complex) ilgisi tanımlanmıştır. Otoskleroz ile HLA bağlantısı 1980'lerin başında öne sürülmüştür. Otoskleroz için klas 1 MHC antijeninden çok, HLA-B40 frekansı belirgin şekilde düşük bulunmuştur.(25) Ayrıca HLA-Aw33 allel frekansı yüksek bulunmuştur.(26)
Klinik otoskleroz ile tip 1 kollojen (COL1A1) genindeki üç farklı polimorfik işaret arasında güçlü ilişkiler gösterilmiştir ve tip 1 osteogenesis imperfekta genetiğine benzemektedir.(27) Ancak tip 1 kollojen mutasyonları yaygın olarak kemik anormallikleriyle birlikte sık görülebilmektedir.
Ayrıca TGFB1 superfamily geni, kızamık enfeksiyonuna bağlı CD46 reseptör ekspresyonu, gebelikte up-regülasyon yapan renin-anjiotensin-aldostereon sistemi genleriyle otoskleroz arasında ilişkiler öne sürülmüştür.(28)
Otoskleroz olgularında sırasıyla 15q, 7q, 6p, 16q, 3q, 6q, bilinmeyen bir loci ve 9p kromozomlarında OTSC1-OTSC8 olarak sıralanan 8 bağlantılı loci saptamışlardır. Ancak henüz bu genlerin rolü üzerinde kesin fikir birliği yoktur ve çoğu osteogenesis imperfekta genetiği ile benzerlik göstermektedir.(29)
KAYNAKLAR
1. Uppal S, Bajaj Y, Rustom I, et.al. Otosclerosis: the aetiopathogenesis of otosclerosi. Int J Clin Pract 2009;63:1526-30.
2. Santos F1, McCall AA, Chien W, Merchant S. Otopathology in Osteogenesis Imperfecta. Otol Neurotol. 2012;33:1562-6.
3. Ghorayeb BY, Linthicum FH. Otosclerotic inner ear syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol 1078;87:85-90.
4. Topsakal V, Fransen E, Schmerber S, et.al. Audiometric analyses confirm a cochlear component disproportional to age in stapedial otosclerosis. Otol Neurotol 2006;27:781-7.
5. Bickerton RC, Barr GS. The origin of the tunning fork. JR Soc Med 1987;80:771-3.
6. Browning GG, Gatehouse S. Sensorineural hearing loss in stapedial otosclerosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:13-6.
7. Kumar M, Maheshwar A, Mahendran S, Oluwasamni A, Clayton MI. Could the presence of a Carhart notch predict the presence of glue at myringotomy? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003;28:183-6.
8. Coletti V. Multifrequency tympanometry. Audiology 1977;16:278-87.
9. Iacovou E, Vlastarakos PV, Ferekidis E, Nikolopoulos TP. Multi-frequency tympanometry: clinical applications for the assessment of the middle ear status. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 65(3):283-7.
10. 1Sato E, Nakashina T, Lilly D, et.al. Tympanometric findings in patients with enlarged vestibular aqueducts. Laryngoscope 2002;112:1642-6.
11. Bel J, Causse J, Michaux P, Cézard R, Canut Y, Tapon J. Mechanical explanation of the on-off effect (diphasic impedance change) in otospongiosis. Audiology. 1976;15:128-40.
12. John J. Rosowski, Ritvik P. Mehta, Saumil N. Merchant. Diagnostic Utility of Laser-Doppler Vibrometry in Conductive Hearing Loss with Normal Tympanic Membrane. Otol Neurotol. 2003;24:165-75.
13. Brownell WE. Outer hair cell electromotility and otoacoustic emissions. Ear Hear 1990;11:82-92.
14. Mantzari E, Maragoudakis P, Kandiloros D, Ferekidis E, Korres SG. The profile of otoacoustic emissions and multifrequency tympanometry in otosclerotic patients undergoing two types of stapes surgery: small fenestra and microtraumatic stapedotomy. Med Sci Monit 2014;20:1613-20.
15. Colebatch JG, Halmagyi GM. Vestibular evoked potentials in human neck muscles before and after unilateral vestibular deafferentation. Neurology 1992;42(8):1635-6.
16. Tramontani O, Gkoritsa E, Ferekidis E, Korres SG. Contribution of vestibular-evoked myogenic potential (VEMP) testing in the assessment and the differential diagnosis of otosclerosis. Med Sci Monit 2014;20:205-13.
17. Zhou G, Poe D, Gopen Q. Clinical use of vestibular evoked myogenic potentials in the evaluation of patients with air-bone gaps. Otol & Neurotol 2002;33:1368-74.
18. Kutlar G, Koyuncu M, Elmali M, Basar F, Atmaca S. Are computed tomography and densitometric measurements useful in otosclerosis with mixed hearing loss? A retrospective clinical study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271:2421-5.
19. Yamashita K, Yoshiura T, Hiwatashi A, et.al. The radiological diagnosis of fenestral otosclerosis: the utility of histogram analysis using multidetector row CT. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271:3277-82.
20. Revesz P, Liktor Bz, Liktor Bn, et.al. Comparative analysis of preoperative diagnostic values of HRCT and CBCT in patients with histologically diagnosed otosclerotic stapes footplates. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273:63-72.
21. Berrettini S1, Ravecca F, Volterrani D, et.al. Single photon emission computed tomography in otosclerosis: diagnostic accuracy and correlation with age, sex, and sensorineural involvement. Otol Neurotol. 2002;23:431-8.
22. Purohit B, Hermans R, Op de beeck K. Imaging in otosclerosis: a pictorial review. Insights Imaging 2014;5:245-52.
23. Vicente AO, Chanrasekhar SS, Yamashita HK, et.al. Magnetic resonance imaging in the evaluation of clinical treatment of otospongiozis, A pilot study. Presented at the 2013 AAO-HNSF Annual Meeting & OTO EXPO; September 29-October 3, 2013; Vancouver, British Columbia, Canada. http://oto.sagepub.com/content/152/6/1119.long
24. Gristwood RE, Venables WN.Otosclerotic obliteration of oval window niche: An analysis of results of surgery. J Laryngol Otol 1975;89:1185-217.
25. Dahlqvist A, Diamant H, Dahlqvist SR, Cedergen B. HLA antigens in patients with otosclerosis. Acta Otolaryngol 1985;100:33-5.
26. Miyazawa T, Tago C, Ueda H, Niwa H, Yanagita N. HLA associations in otosclerosis in Janapese patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 1996;253:501-3.
27. McKenna MJ, Kristiansen AG, Batley ML, Rogus JJ, Haines JL. Association of COL1A1 and otosclerosis: evidence for a shared etiology with mild osteogenesis imperfecta. Am J Otol 1998;19:604-10.
28. Ealy M, Smith RJH. The genetics of otosclerosis. Hear Res 2010;266:70-4.
29. Karosi T, Sziklai I. Etiopathogenesis of otosclerosis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:1337-49.
www.masafak.com