GİRİŞ
İşitme cihazları ve kohlear implantların başarısının tespit
edilebilmesi için işitsel bazı eşiklerin ölçülmesi faydalı
olabilmektedir. Bu çalışmada cihaz kullanılırken ve kullanılmazken
elde edilen ASSR eşiklerinin özellikleri karşılaştırıldı.
MATERYAL METOD
Orta ile ileri derecede işitme kaybı olan 30 olgu çalışmaya alındı.
Hastalara akustik immitans, odyometre, 40 Hz ASSR eşikleri işitme
cihazı kullanılırken ve kullanılmaz iken ayrı ayrı ölçülmüştür.
SONUÇLAR
Cihaz kullanılmazken elde edilen davranışsal ve ASSR eşikleri
arasındaki fark ortalama 6,19 dB olup, tüm frekanslar için anlamlıydı:
500 Hz için p=0,02
1-2 kHz için p<0,001
4 kHz için p=0,02.
Cihaz kullanılarak elde edilen davranışsal ve ASSR eşikleri arasındaki
fark ortalama 4,33 dB olup bazı frekanslar için fark anlamlıydı.
500 Hz için p=0,14
1-2 kHz için p<0.001
4 kHz için p=0,23
Cihaz kullanılmadığında ileri derece işitme kayıplı hastalarda eşik
elde edilemezken, işitme cihazı kullanıdığında eşikler elde
edilebilmektedir. Eşik kaydedilebilen olguların sayısı, direkt olarak
konuşmanın net ve temiz olmasıyla ve dudak okumayla yakından
ilişkilidir. Çoklu frekans stimulasyonuyla özellikle işitme cihazı
kullanılırken yüksek frekanslardaki ASSR eşiklerini artırmıştır.
Fonksiyonel ve ASSR kazançları arasındaki fark, cihaz kullanılması ve
kullanılmamasıyla birbirinden farklı bulunmamıştır.
SONUÇ
İşitme cihazı kullanılmasıyla fonksiyonel ve ASSR kazançları, eşik
değerlerine göre daha az fark göstermektedir. Bu nedenle işitme
cihazıyla elde edilen faydalarının karşılaştırılmasında kazanç
değerlerinin karşılaştırılması, eşik değerlerine göre daha doğru
olacaktır. Eğer işitme cihazı kullanılırken ASSR eşiği elde
edilemiyorsa, bu cihazdan elde edilecek faydanın muhtemelen zayıf
olduğu yönünde kabul edilebilir. Böyle durumlarda kohlear implant
kararı daha da kesinleşecektir.
KAYNAK
Sardari S, Jafari Z, Haghani H, Talebi H. Hear Res. 2015 Dec;330(Pt
A):134-41. doi: 10.1016/j.heares.2015.09.004.
--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
TC: 0 532 361 18 90
www.masafak.com
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otorhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
TR +90 532 361 18 90
www.masafak.com
- Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK
- Antalya, 05323611890 masafak@gmail.com, Türkiye
ORTA KULAĞIN DEĞERLENDİRİLMESİNDE MULTİFREKANS TİMPANOMETRE
GİRİŞ
Timpanometre, DKY basınç fonksiyonlarıyla, kulağın akustik immitansının ölçülmesidir. İlk kez Terkildsen ve Thonson tarafından 1959 yılında tanımlanmış ve yaygın olarak kullanılagelmektedir. Cihazların düşük frekans problarıyla çalışanları çok yaygın olarak kullanılsa da, kemik zincir fonksiyonlarının daha iyi ölçübildiği yüksek frekans probe tone ile çalışanları zamanla yaygınlaşmaktadır (Holte L,1996). Multifrekans cihazlar ise admitansı (impedansın tersi anlamında, kabul etme vb gibi) etkileyen faktörlerin analizini, prob frekansı değiştirerek yaptığı ölçümlerle daha iyi göstermektedir. Bu faktörler conductance (G - iletkenlik), mas reaktansı (kütle tepkisi - eylemsizlik) ve stiffnes reaktansı (katılık tepkisi) olarak sıralanabilir. Bu frekanslardaki değişimler, normal ve patolojik olgular arasında çok farklılıkar oluşturur. Bu frekanslardan biri orta kulağın rezonans frekansı (RF) olarak öne çıkar. Sistemin iletim frekansındaki değişimler, RF değişimiyle kolayca tespit edilebilir (Lilly DJ, 1984). Bu çalıma multifrekans timpanometre bilgilerini gözden geçirerek, orta kulak patolojilerine göre değişen sonuçlarını incelemektir.
MATERYAL METOD
Timpanometre, multi-frekans ana ahatra kelime olarak ve ilgili diğer anahtar kelimeler ile İngilizce literatür taranarak derleme yapılmıştır.
SONUÇLAR
12 prospektif kontrollü, 4 prospektif karşılaştırmalı, 7 prospektif kohort, 1 retrospektif, 3 hayvan ve bir sistematik derlemeden oluşan çalışmalar irdelendi.
TARTIŞMA
226-2000 Hz bandında çalışan timpanometre bulguları tartışıldı. "Akustik İmmitans" terimi, "impedans", "admitans" ve bunların bileşenlerinden oluşan bir anlam taşır."İmpedans" "Z" ile ifade edilir ve akustik ohm brimiyle ölçülür. Z, akustik enerji akımının orta kulak sisteminden geçerken karşılaştığı engellemeyi ifade eder. "Admitans" ise "Y" ile gösterilir ve mmhos birimiyle ölçülür. Y, Z'nin tersidir ve orta kulak sisteminden geçebilen akustik enerji miktarına işaret eder.
Admitansın 3 bileşeni vardır:
i.Mass Suseptans (Bm - Sanal kütlesel geçiri),
ii.Stifnes Suseptans (Bs - Sanal katılık geçirisi)
iii.İletkenlik (G).
Halen mevcut olan Akustik immitans enstrümanları tipik olarak admitans ölçümü yaparlar.
RF tanımı, Bs ve Bm değerlerinin birbirine eşit olduğu frekans değeridir.Bs frekansla doğru orantılı, Bm frekansla ters orantılıdır. RF dolaylarındaki total B değeri sıfıra yakındır. Böylece G (iletkenlik) sistem admitansına katkıda bulunan tek kompenentdir.
Multifrekans olarak 200-2000 Hz probe tonlu timpanometre ile ilgili çalışmalar ilk kez Collett tarafından 1977.de rapor edilmiştir. 290 olguluk serisinden elde ettiği timpanogram sonuçlarını 3 grupta toplamıştır:
i. Düşük frekanslı timpanogramlarda "V" şekilli grafiler bulunmuş
ii.Orta frekanslı timpanogramlarda "W" şekilli grafiler bulunmuş
iii.Yüksek frekanslı timpanogramlarda ise ters "V" şekilli grafiler elde etmiştir.
"W" şekilli timpanogramlar 650-1400 Hz prob tonlarda görülmüş ve bunlar RF değerlerinindeki gibidir.
Şekil 1: Normal bir kulaktan elde edilen multifrekans timpanometre grafileri.
Vanhuyse ve ark. normal kulaklarda ve çeşitli orta kulak patolojisi olan hastalarda 678 Hz probe tone ile "B" ve "G" şekilli timpanometrik kalıp modelleri rapor etmiştir (1975). Bu model yüksek frekanslı timpanometreye uyarlanarak, sistemin katılıktan (stiffness) kütlesel (mass) değişimine göre ardışık dizilere ayrılmıştır. Bu diziler grafiklerdeki tepe ve vadiler dikkate alınarak 1B1G, 3B1G, 3B3G, 5B3G şeklinde bölümlere ayrılmıştır (Margolis ve Goycoolea, 1993).
RF multi frekans timpanometre ile ölçülen en faydalı bulgudur ve normal bireylerde ortalama 950 Hz (650-1400) dolayında bulunur. Multi frekans timpanometre ile orta kulağa ait ITIK problemlerinin katılık veya kütle artışı gibi hangi faktörlere ait olduğunun anlaşılmasında RF değerinin değişimine göre yorum yapılabilmektedir.
Otosklerozda, romatoid artrit vb ossiküler fiksasyonun arttığı durumlarda RF değeri yükselir. Özellikle otosklerozda sistemin katılığı artmakta ve RF değeri yükselmektedir. Total stapedektomi yapılan olgularda post.op. RF değerinin, stapes tendonu korunarak stapedial mobilizasyon yapılan olgulardan daha fazla düştüğü gösterilmiştir (Colletti V, et.al.1993).
Ossiküler zincir dislokasysonlarında, atelektazilerde, efüzyonlu otitlerde (OME) RF değerlerinde düşme görülmektedir. OME olgularında multi frekans timpanometredeki RF değerlerinde düşme görülürken, 226 Hz probe ton timpanogramlar normal bulunabilmektedir.
Kohleanın mekanik impedans özellikleri de RF değerinin belirlenmesinde etkilidir. EVA (geniş vestibüler aquaduct) olgularında da RF değerinde düşüklük görülmektedir. Üçüncü pencere sendromlarında da RF değerlerinde düşme oluşmaktadır (Sato E, et.al.2002). Artmış perilenf basıncının vestibülden stapes tabanına iletimesi, sistemin kütlesinin arması gibi bir etki göstermektedir.
SONUÇLAR
i. Multifrekans timpanometre orta kulak dinamikleri hakkında daha fazla bilgi verir.
ii. Otoskleroz ve RA ile RF değeri artmaktadır.
iii. Kemikçik zincir dislokasyonu, kopukluğu, atelektatik TM, OME ile RF değeri düşer.
iv. Multifrekans timpanometre ile RA hastalığının orta kulaktaki ölüçülebilir.
v. EVA ve üçüncü pencere sendromunun tanısında RF değreleri etkilenmektedir.
KAYNAK
Iacovou E, Vlastarakos PV, Ferekidis E, Nikolopoulos TP. Indian J Otolaryngol Heand Neck Surg. (July–Sept 2013) 65(3):283–287; DOI 10.1007/s12070-011-0470-9
.
--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otorhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
AKTİF ORTA KULAK İMPLANTI İLE ÜÇÜNCÜ PENCERE VİBROPLASTİSİ
GİRİŞ
--
ITIK ve miks tip işitme kayıplarında (MTIK) rehabilitasyon tekniği olarak bazı cerrahi teknikler veya konvansiyonel işitme cihazları kullanılabilmektedir. Cerrahi teknikler son 50-60 yıldır başarıyla kullanılırken, revizyon cerrahisi gerektiğinde başarı hızla düşmektedir. Son 20 yıldır orta-ileri derece ITIK ve MTIK için osteointegre işitme cihazları gayet başarılı sonuçlar vermektedir. Kohlear implant tekniği daha çok ileri-çok ileri işitme kayıpları için tercih edilmelidir.
Aktif Middle Ear Implantları (AMEI) konvansiyonel cihazların zorluklarını aşan bir teknik olarak rehabilitasyon sağlamaktadır. ITIK olgularında direk oval pencereden kohleanın uyarılmasıyla iletim patolojileri by-pass edilmiş olur. Kemikçik zincire ulaşılamadığı durumlarda AMEI direkt yuvarlak pencere yoluyla da uygulanabilmektedir.
Aural atrezi olguları minimal orta kulak hipoplazisinden, yuvarlak ile oval pencerenin ayırt edilemeyecek derecede ağır olgulara farklılık gösterebilmekte ve AMEI uygulaması yine de yapılabilmektedir. Otoskleroz veya timpanoskleroz olgularında da bazen oval ve yuvarlak pencerelerin tam obliterasyonuna giden ağır patolojiler ile karşılaşılabilmektedir. Bu tip olgularda oval veya yuvarlak pencerenin açılmaya çalışılmasıyla ağır SNIK durumu gelişebilir. Bu tip olgularda AMEI, skala timpaniye açılacak üçüncü pencere yoluyla uygulanabilir mi sorusuna yanıt bulabilmek için çinçilalar üzerinde bu deneysel çalışma uygulanmıştır.
MATERYAL METOD
Çalışma Colorado Üniversitesi Hayvan Laboratuvarında yapılmış.Hayvanların hazırlanış tekniği önceki çalışmalarda verilmiştir (Lupo ve ark.2009, Koka ve ark.2010). 4 çinçilanın yuvarlak penceresinin posterosuperior duvarına elektrot yerleştirildi. Orta kulak admitansını önlemek için de tensör timpani tendonu kesilmiş.
Akustik Kalibrasyon ve Stimulasyon
Ses uyarısı insert kulaklığın kulak kanalına fikse edilmesiyle uygulandı. DKY inferior duvarına açılan küçük bir oluk içine ve MT'nin 1 mm yakınına mikrofon yerleştirildi. Daha sonra insert kulaklık yerleştirilip, 50-14000 Hz arası bantda 50 ile 100 Hz.lik basamaklar halinde saf sesler verildi. 10 ms süreli saf sesler her 20 ms.de bir verilerek kohlear mikrofonikler kaydedildi. Laser dopler vibrometre ile CM sinyalleri ve stapes/yuvarlak pencere hızları analiz edildi (Şekil A)
Aktif Orta Kulak İmplantı İle Stimulasyon
Normal akustik kayıtlar yapıldıktan sonra kulak zarı, malleus ve inkus dışarı alınarak, stapes oval pencerede intakt bırakıldı. AMEI cihazının orta kulak dönüştürücüsü (middle ear transducer - MET) yaklaşık 52 derecelik açıyla yuvarlak pencereye yerleştirilmiştir. Tekrar CM, stapes ve yuvarlak pencere hızları ölçülmüştür (Şekil B).
Skala Timpaniye Yapılan Kohleostomi
Yuvarlak pencerenin 2 mm kadar inferiorundan 0,5 mm.lik elmas mikturla endosteumun mavi reflesi görüne kadar kohleostomi uygulanmış. Kohlear membranın beyazlığı görünüceye kadar turlanıp, skala timpaniye ulaşılmış. Fistülün önlenmesi için bir miktar bağ dokusu ile oblitere edilmiş.
İmplant kohleostomiye yerleştirilip CM, stapes ve yuvarlak pencere hızları ölçülmüştür (şekil C).
Deneysel Olarak Stapes Fiksasyonu Oluşturulması
Dental akrilik kullanılarak stapes fiksasyonu oluşturulmuş.Sonra AMEI yine yuvarlak pencereye yerleştirilerek CM ve yuvarlak pencere hızı ölçülmüş (Şekil D). Ardından AMEI üçüncü pencereye yerleştirilerek yine CM ve yuvarlak pencere hızı ölçülüp kaydedilmiştir (Şekil E).
SONUÇLAR
CM Amplitüdlerinin Analizi
Akustik sitimulus ile alınan CM amplitüdleri, yuvarlak pencerenin mekanik uyarılmasıyla alınan sonuçlara çok benziyordu (Şekil 2 A ve B). Üçüncü pencerenin açılmasından sonra yuvarlak pencerenin mekanik uyarılmasıyla CM amplitüdleri yaklaşık 8-10 dB kadar amplitüd düşmesi göstermiştir (Şekil 2 C). Stapesin fikse edilmesinden sonra mekanik stimulasyonun yuvarlak pencereden veya üçüncü pencereden yapılması arasında fark görülmemiştir (Şekil 2 E ve F).
CM eşiklerinin frekanslara göre değişimi yuvarlak pencereden (A) ve üçüncü pencereden (B) yapılan AMEI stimulasyonlarıyla ölçülmüştür. Grafiklerde açık daireler stapesin fikse edildiği durumları, dolu daireler stapesin mobil olduğu durumları göstermektedir.
Yuvarlak pencereden AMEI stimulasyonuyla, stapesin fikse olması düşük frekanslarda eşiklerin yükselmesine neden olurken, yüksek frekanslarda fark görülmemiştir. Üçüncü pencereden stimulasyon sırasında ise, stapes fiksasyonuyla eşiklerde hafif de olsa düşme oluşmuştur.
Stapes ve yuvarlak pencere hızları, yuvarlak pencereden (A ve C) ve üçüncü pencereden (B ve D) AMEI stimulasyonuyla ölçülmüştür. Stapesin mobil (A ve B) ve fikse olduğu (C ve D) durumlar karşılaştırılmıştır. Yuvarlak pencereden yada üçüncü pencereden stimulasyonla da olsa, yuvarlak penecere hızı, stapes hızından yüksek bulunmuştur.
Stapesin fikse edilmesi, yuvarlak pencere stimulasyonuyla oluşan yuvarlak pencere hızında değişim oluşturmamıştır. Üçüncü pencere stimulasyonuyla ölçülen yuvarlak pencere hızları, yine stapesin fikse edilmesiyle anlamlı değişim oluşturmamıştır.
TARTIŞMA
Otoskleroz tedavisinde stapedektomi prosedürlerinden önce lateral kanal üzerine üçüncü pencere açılması tekniği çok erken dönemlerde Holmgren (1937) ve sonraları Lempert (1952) tarafından denenmiştir. Daha sonra revizyon gereken zor otoskleroz olgularında promontoryum üzerine fenestrasyon yapılıp protez yerleştirilmesi teknikleri Plester ve Ketze (1983) tarafından uygulanmıştır. Son yıllarda da oblitere timpanoskleroz ogusunda üçüncü pencere yoluyla AMEI uygulaması tanımlanmıştır (Pau ve Just 2010).
Bu çalışmada akustik uyarı, yuvarlak pencere ve mekanik pencerenin mekanik uyarımları arasındaki sonuçları karşılaştırmaktadır. Üçüncü pencere yoluyla skala timpaninin mekanik uyarılmasıyla, akustik uyarı sonuçlarına yakın fizyolojik etkileri olduğu görülmüştür. CM sinyal morfolojileri ve eşikleri uyarının yerine bağlı değişim göstermemektedir. Stapesin fikse olmadığı duruma göre CM amplitüd ve eşiklerinde üçüncü pencere stimulasyonu, yuvarlak pencere yoluna göre hafif düşmeler göstermektedir.
Stapesin fiksasyonuyla CM amplitüdlerinde önemli bir düşme görülmesi literatürde daha önceki çalışmalarda da bildirilmiştir. Ancak stapesin fikse olduğu durumlarda, CM eşikleri özellikle yüksek frekanslarda üçüncü pencere yoluyla uyarımda az da olsa daha iyi sonuçlar (eşik düşmekte) vermektedir.
SONUÇ
Stapesin fikse olduğu durumlarda üçüncü pencere vibro-plastisi etkili olabilmektedir. Üçüncü pencere yoluyla yapılan mekanik uyarımla elde edilen CM ve vibrasyon hızları, akustik stimulus ve yuvarlar pencerenin mekanik stimulasyonuyla benzerlik göstermektedir.
KAYNAK
Lupo JE, Koka K, Jenkins HA, Tollin DJ. Third-Window Vibroplasty With an Active Middle Ear Implant: Assessment of Physiologic Responses in a Model of Stapes Fixation in Chinchilla lanigera. Otol Neurotol 2012; 33: 425-31.
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC
Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otorhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal
GSM: TRNC +90 542 877 55 66
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)