Fotoğrafım
Antalya, 05323611890 masafak@gmail.com, Türkiye

STAPES CERRAHİSİNDE FİBER CO2 LASER İLE "ONE-SHOT" TEKNİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

GİRİŞ
Shea tarafından tanımlanan modern stapes cerrahisinden beri risk faktörleri azalmış ve çok iyi sonuçlar yayımlanmaktadır (A personal history of stapedectomy, Am J Otol 1998). Protezin inkus uzun koluna fiksasyonu kadar, stapes tabanının açılarak vestibüle ulaşılması da çok önemli bir aşamadır. Stapes tabanının açılımasında laser kullanılması son yıllarda giderek artmaktadır. Infrared CO2 laser Lesinski tarafından 1989 yılında ilk tanımlandığından beri stapes cerrahisinde giderek yaygın bir şekilde kullanılmaktadır (Stapedectomy revision with CO2 laser, laryngoscope). Dalga boyunun 10,6 um olması laser enerjisinin perilenf gibi sıvı ortamlara geçişini sınırlamaktadır. 
Tanımlanan yeni aplikasyonlarla CO2 laser stapes cerrahisinde rutin olarak tercih edilir olmuştur. Son yıllarda "one-shot" tekniğin en iyi sonuçlar veren yenilik olduğu bildirilmektedir (Jovanovic S, Adv Otorhinolaryngol 2007:65:255-66). İsrail Tel Aviv'den Lumenis cihazı laser enerjisini stapes tabanı üzerine odaklayan guide içeren bir tür tarayıcı sistemle (AcuSpot 712 micromanipulator) kombine edilen CO2-40C tip laser, saniyenin fraksiyonları süresince tek dozda stapes tabanını açabilmektedir.
CO2 laser tekniğinin bir dezavantajı çıplak gözle görülememesi ve güvenle kullanılabilmesi için görülebilir bir hedef lazer ile (helium-neon) kombine edilmesi gerekmektedir. Bu kombinasyon kullanılmadığında zor anatomik sahalarda çevre dokulara hasar oluşturması pek muhtemeldir. Bu dezavantajı, basit bir el kontrolü ile kullanılabilen OmniGuide sistem ile fiber özellikli CO2 laser kullanılmasıyla iç kulakta güvenli hale gelmektedir.
Vİncent ve ark. tarafından fiber-CO2 laser ile KTP (potasyum titanyl fosfat) karşılaştırmasında güvenliği gösterilmiştir. Bu çalışmada ise iki ayrı CO2 laser tekniğini karşılaştırmaktadır.
MATERYAL METOD
Ağustos 2008-Mart 2013 tarihleri arasında otoskleroz tanısıyla stapes cerrahisi uygulanan 178 olgu çalışmaya alındı. Olguların tümünün preoperatif odyogramları, 176'sında post.op.1.gün, 175'inde post.op.3.gün ve 172'sinde post.op.1.ay odyogramları ölçüldü. 89 olguda "one-shot" teknik, diger 89 olguda OmniGuide-CO2 laser ile kombine olarak Osseostap mikrodril (BienAir) kullanılmış. Cerrahi teknikler dönüşümlü olarak seçilmiş. Tüm olgular primer stapedotomi tekniği kullanılmıştır. Revizyonlar, tam veya parsiyel stapedektomiler çalışma dışı bırakılmıştır. Tanı peroperatif stapesin palpasyonuyla kesinleştirilmiştir.
500-4000 Hz kemik yolu eşikleri ve ortalamaları karşılaştırılmıştır. ABG yine aynı frekanslardaki postoperatif hava-kemik yolu eşik ortalaması olarak hesaplanmıştır.
Değişimler aynı teknik içinde iki eş arasındaki t-testi, teknikler arasındaki kaşılaştırma iki grup arasındaki t-testi ile yapılmıştır. Testler "R" 2.13 versiyon ile yapılmıştır.

TABLO: Odyogram sonuçları
              500 Hz          1000 Hz        2000 Hz         4000 Hz           PTA
             OS     OG      OS    OG      OS     OG      OS    OG       OS     OG
PreOp    20.4   19.3     25.5   23.7     35.0   31.9     28.6   21.6     27.4   24.1

1.gün     22.5   22.8     25.7   23.7     40.1   36.8     35.7   27.9     30.6   27.8
  
3.gün     22.3   21.8     23.1   22.2     39.0   35.3     34.9   27.7     29.3   26.8

1.ay       18.1   17.5     24.4   21.6     32.9   28.9     29.9   24.9     26.3   23.2

OPERASYON
GAA endaural teknikle yapılmış. Scutum küret ve mikrodril ile alınmış. Korda timpani korunmuş. Ölçü alınmış. Tendon laserle kesilmiş. Eklem hook ile ayrılmış. Arka bacak laserle kesilmiş. Ön bacak kırılmış. 
One-Shot teknik 20 watt enerji ile kullanılmış (40C CO2, AcuSpot). OmniGuide (BeamPath OTO) teknik 100 ms 3 watt enerjiyle 3-5 atımla kullanılmış. Laser 150 cm uzunluğunda fiber içinden geçmekte, ve spot çapı tam ucunda 250 um, 2 mm uzakta 410 um olmaktadır.Isınan fiber devamlı helium gazı akımıyla sağlanmaktadır. Karbonize olan doku 0.7 mm mikrodril (Osseostap, BienAir) ile temizlenmiş. Protez (?) yerleştirilip, çevresi bağ dokusu ile kaplanmış, Flep yerine kapatılıp, kanal Gelita ile doldurulmuş.
SONUÇLAR
Post.Op.1.gün sonuçları 500, 2000 ve 4000 Hz için preoperatif değerlere göre anlamlı olarak daha kötüydü. 1000 Hz ortalamalarında değişme olmamış. 
500 Hz sonuçları her iki teknikte de 3.günde hala kötü iken, 1.ay sonuçları istatistiki olarak preop değerinden dahi iyi olmuştur. 
1000 Hz sonuçları her iki teknikte de 3.gün ve 1.ayda istatistiki olarak daha iyi hale gelmiştir.
2000 Hz sonuçları 1. ve 3.günde her iki teknikte de kötü iken, 1.ayda düzelme görülmektedir.
4000 Hz sonuçları her iki tekniktede 1.günde en kötü olarak giderek düzelmiş, ancak 1.ayda hala preoperatif değerlere göre kötü kalmıştır.
Saf ses ortalamaları her iki teknikte de 1.günde kötüleşmiş, 3.gün kötü kalmış, 1.ay düzelmiş ancak istatistiksel olarak anlamlı bir düzelme değildir.
Özetle eşiklere bakmakla, laser teknikleri iç kulakta kalıcı bir bozulma oluşturmamış ve teknikler arasında da bir fark göstermemiştir.
Post.Op. ABG 1.ayda 172 olguda hesaplanmış (88 OS, 84 OG). ABG 10 dB'in altına inme oranı OS için %45.2, OG için  %47.7 hesaplanmış. ABG değeri 10-20 dB arasına ulaşması sırasıyla %47.6 ve %50 bulunmuş. ABG 20-30 dB ulaşması sırasıyla %6 ve %2.3 bulunmuştur. OS grubunda sadece 1 olguda ABG değeri 30 dB'in üzerinde gerçekleşmiştir. Bu değerlere göre iki grup arasında fark yoktur.
TARTIŞMA
CO2 laser kemik dokusu tarafından çok iyi absorbe edilirken, sıvıları etkilememektedir. Böylece stapes tabanının açılmasında, perilenfatik alana hiç müdehale edilmediği için mükemmel bir tekniktir. One-Shot tekniği mükemmel daire şekli ve spesifik çapıyla stapedotomi için idealdir. CO2 laser ışını görünür olmadığı için bir rehmer ışın olan helyum-neon laser ile birlikte kullanılıyor olması tekniğin en önemli dezavantajıdır. Ancak klinik enstrümentasyonla bu iki ışın mükemmel birşekilde bir araya getirilebilmiştir. Her bir operasyonda, şutlama şekli ve çapı hasta dışında bir yerde denenmelidir. 
Fiber CO2 laser ise bir el kontrolü sayesinde en zor anatomik alanlarda güvenle kullanılar hale gelmiştir. 
Her iki tekniğinde iç kulağa zararlı etkileri olmadığı bu çalışmayla gösterilmiştir. Her ne kadar etkili çapı fiber CO2 laser ile sınırlı ise de, kullanım kolaylığı One-Shot tekniğin yerini almasında etkili olmuştur. Kliniğimizde artık tamamen fiber CO2 laser kullanılır hale gelmiştir. Fiber CO2 laser çapı, probun dokuya uziraklığına göre 250-410 um arasında değişim gösterebilmektedir. Bu denli küçük çaplı etkileri stapes kuruslarının ve tendonunun kesilmesi için de avantajlı hale getirmektedir. 
Fiber CO2 laser daha pahalıdır. Fiber sistemler disposible olup, yeniden sterilize edilememektedir. Ayrıca multiple şutlama sonucunda tabanda oluşan karbonizasyon dokusunun mikrodril ile temizlenmesi gerekmektedir, ancak bu kemik yolu üzerine zararlı değildir. 
Robert Vİnncent ve arkadaşları 862 olguda fiber CO2 laser ile KTP laser tekniğini karşılaştırmışlardır. 3 aylık takip süresi olan bu çalışmada sadece 1 olguda ortalama kemik yolu eşiği 15 dB'in üzerinde kötüleşmiş, fiber CO2 ile böyle bir değişim görülmemiştir. Ortalama ABG KTP ile  4.3 dB, fiber CO2 ile 3.1 dB bulunmuş. 10 dB'in altında ABG sağlanması oranı KTP ile %90.4, fiber CO2 ile  %96.5 bulunmuştur. 
Bu çalışmanın en kısıtlayıcı özelliği post.op. takip süresinin sadece 1 ay olmasıdır, ancak ilerleyen dönemlerde daha uzun süreli sonuçları bildirilecektir.
KAYNAK
Brase C, Schwitulla J, Künzel J, et.al. Otol Neurotol 2013;34:1581-5.





--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com


ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otrhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66
          TR     +90 532 361 18 90


MENİERE HASTALIĞINDA İNTRATİMPANİK STEROİD TEDAVİSİNİN ELEKTROKOHLEAGRAFİ İLE TAKİBİ

GİRİŞ
Meniere Hastalığı (MD) tinnitus ve kulakta basınç hissinin eşlik ettiği vertigo ataklarıyla seyreden ve dalgalı işitme kaybının kalıcı hale dönüştüğü orta ile ciddi yetersizlik yapan bir iç kulak rahatsızlığıdır.
Zaman içinde düşük tuz diyeti, diüretikler, steroidler, kalsiyum kanal blokörleri ve vasodilatörler gibi çok çeşitli tedaviler kullanılagelmiştir. Medika tedavi olguların yaklaşık %70'inde semptomların kontrolünü sağlamaktadır.
Dayanılmaz şikayetlerin olduğu durumlar için tanımlanmış bazı cerrahi teknikler uzun dönemli vertigo kontrolü, işitmenin korunması açısından ve oluşturdukları morbidite açısından çeşitli eleştiriler almışlardır.
Son dönemlerde iç kulaktaki vestibüler kalıntıları tahrip etmek ve diğer tekniklere ait komplikasyon riskini azaltması açısından aminoglikozidlerin kullanılması gündeme gelmiştir. Bu tedaviye bağlı işitme sonuçları açısından geniş farklılıklar görülmesi, tedavi şemalarındaki büyük farklılıklara rağmen vertigo kontrol oranlarının %81-95 gibi çok benzer olduğu görülmüştür. Son 10 yıldır ise yan etkilerinin çok az olmasıyla öne çıkan intratimpanik (IT) steroidlerin kullanılması gündemdedir. Ancak otörler arasında yayınlanan çok farklı sonuçlar vardır ve protokoller üzerinde bir konsensus yoktur.
MD için endolenfatik hidrops (EH) iyi tanımlanmış bir histolojik bulgudur. Baziler membranın skala timpaniye doğru itilmesi sumasyon potansiyelinde (SP) artış oluşturmaktadır. EH tespiti için ECoG ve gliserol testi fonksiyonel olarak kullanılabilmektedir. SP normal değeri gerek normal kişilerde, gerek MD hastalığında büyük değişkenlik göstermektedir. Bu nedenle SP değerini AP değerine oranlamak (SP/AP) kişiler arasındaki farklılığı azaltmak için faydalı olmaktadır (Hu ve Parnes 2002, Otol Neurotol).
SP/AP oranı 0.3-0.5 dolaylarında normal bulunmakta, sıklıkla 0.4 değeri kabul edilmektedir. MD fluktuasyonundaki değişimler açısından ECoG değerleri de hastalığın seyri döneminde sürekli değişim gösterebilmektedir. Bu değişim hastalığın ciddiyetini tespit etmek ve tedavinin etkinliğini karşılaştırmak için sorun oluşturmaktadır. 
HASTALAR
Son 3 yılda kesin MD tanısıyla 63 olguya IT dexamethasone tedavisi uygulanmış ancak Ocak 2010 ile Ocak 2013 yılları arasında şu kriterlere uyan 53 olgu çalışmaya alınmış.
i.1955 Amerikan Akademisinin tanımına göre kesin MD tanısı almış olmak
ii En az 1 yıl boyunca düşük tuz ve medikal tedaviye dirençli hastalar
iii.Santral sinir sistemi tutulumuna ait her hangi bir bulgunun olmaması
iv.Tedavi öncesi ve sonrasında ECoG ölçümlerinin olması
v.Son IT enjeksiyon sonrası en az 12 ay takip edilmiş olmak.
TEDAVİ PROTOKOLÜ
Haftada 1 kez 3 hafta boyunca 27 nolu iğne ile timpanik kaviteye dexamethasone verilip, Trendelenburg pozisyonunda 30 dakika bekletilmiş. Bir kür tedavi ile vertigo kontrolü yapılamadığında ikinci kür uygulanmış. Yine kontrol edilemeyen olgulara IT gentamisin tedavisi önerilmiş.
TEDAVİ ÖNCES DEĞERLENDİRME
Tam nörotolojik muayene, odyometre, kalorik test yapılmış. Son 6 ay içindeki vertigo atakları, çınlama ve Tumarkin krizleri sorgulanmış. İspanyolca'ya adepte edilmiş dengesizlik anketi (DHI) yapılmış.
Ekstratimpanik ECoG IT öncesi 1.ayda ve tedavi sonrası 1.ayda ölçülmüş. Testler SmartEP Intelligent Hearing System cihazıyla elektriksel ve akustik olarak izole edilmiş bir odada yapılmış. 99 dB nHL click 8.1/sn hızla verilmiş. İlk 10 msn.lik cevaplardan 1000 stimulus 5-1500 Hz band geçiren filtre ile averajlanmış. İlk pozitif cevap amplitüdü, takip eden negatif amplitüde SP/AP olarak oranlanmış. Cevap alınamayan olgular test sonuçlarının gerçek değerinin bulunabilmesi amacıyla çalışma dışı bırakılmamıştır.
ECoG SONUÇLARININ SINIFLAMASI
Önceki kontrol gurubu çalışmamıza göre SP/AP normal %95 üst sınır oranı 0.5 kabul edilmiş, ve bunun üzerindeki oranlar anormal kabul edilmiştir. Tedavinin etkinliğini saptamak için tedavi sonrası oranlardan, tedavi öncesi oranlar çıkarılarak farklar bulunmuştur.
SONUÇLAR
22 erkek, 31 kadın, ortalama yaş 53.7, ortalama MD süresi 3.1 yıl. Ortalama takip süresi 16.1 ay, 39 olgu 24 ay takip edilmiş.Ortalama nöbet sayısı ayda 5,6.
Tedavi sonrası vertigo nöbetlerinin tekrarlaması ortalama 10.79 ay bulunmuş. 12.ay kontrolde tam  vertigo kontrolü (clas A) 22 olguda (%41.5), 24.ayda 8 olguda (%15.1) bulunmuş. Clas A+B vertigo kontrolü sırasıyla %60 ve %32 bulunmuş. 9 olguya ikinci kür IT steroid, 1 olguya IT gentamisin tedavisi önerilmiş.
ECoG 3 olguda ölçülememiş, 41 olguda SP/AP oranı artmış, 9 olguda azalmış bulunmuştur. Geçersiz olguları dikkate almazsak ECoG sensitivitesi %82 bulunmuş. IT steroid sonrası SP/AP oranındaki düşme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Sağlıklı kulaklara bakıldığında böyle bir değişim görülmemiştir. Tedavi öncesi ve sonrası SP/AP oranları ve, oranın değişmesi ile vertigo ataklarının tekrarlama süresi arasında korelasyon görülmemiştir.
Tedaviden önceki 6 ay içinde yapılan odyogramlardan en kötü olanların ortalaması 37.5 dB bulunmuş. Tedavi öncesi ve sonrası odyogram sonuçları arasında anlamlı bir değişme olmamıştır.
TARTIŞMA
IT steroidin vertigo kontrol oranları literatürde %80-100 gibi yüksek rakamlarla bildirilmiş. Bu çalışmada tam kontrol %40, kabul edilebilir kontrol %60 olmuştur. Farklar tedavi ve takip protokolleri nedeniyle olabilir. 
Steroidin iç kulaktaki immün cevaba bağlı inflamasyonu kontrol etmesi veya nöroepitele direkt etkisi ile hidropsu azaltması söz konusu olabilir. Steroid ayrıca baziler membran stabilizasyonunu sağlayabilir veya sensöryal hücrelerin hipersensitivitesini baskılıyor olabilir.
Literatürde ECoG sonuçlarıyla ilgili farklı bildirimler yapılmış. Orchik ve ark. transtimpanik ECoG sonuçlarında değişim olmadığını bildirmişler. Ancak bu çalışma 16 olguda yapılmış ve tedavi sonrası ölçümler 1-57 ay arasında yapılmış.
Arenberg ve ark. kese cerrahisi yapılan 41 olgunun 23'ünde ECoG SP/AP oranlarında düşme gösterilmiştir. Bu ECoG bulgularının hidrops değişimi ile değiştiğini kanıtlamaktadır. 
KAYNAK
Martin-Sanz E, Luzardo CZ, Riesco LR, Patino TM, Sanz R. Acta Oto-Laryngologica 2013;133:1158-64.

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com


ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otrhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66
          TR     +90 532 361 18 90


DAYANILMAZ MENIERE HASTALIĞINDA ENDOLENFATİK KESE CERRAHİSİ Mİ? İNTRATİMPANİK GENTAMİSİN TEDAVİSİ Mİ?

GİRİŞ
Meniere hastalığı kronik ve debilize edici bir hastalıktır. Tanımlanmış bir triadı vardır: i.Rekürren spontan nöbetler şeklinde vertigo, ii.İşitme kaybı ve iii.Kulakta dolgunluk ve/veya tinnitus. Meniere hastalığının tedavisinde ilk olarak yaşam tarzının modifikasyonu, düşük sodyumlu diyet, alkol ve kafein alınımının azaltılması ve stresin kontrolü yapılmalıdır. Medikal tedavi olarak diüretikler, betahistine veya antiemetikler kullanılabilir. Cerrahi tedavi sadece yaşam stilinin modifikasyonu ve medikal tedavinin yetersiz olduğu durumlarda düşünülebilir. Cerrahi tedavi olarak intratimpanik gentamisin (ITG), endolenfatik kese cerrahisi (ESS), vestibüler nörektomi, labirentektomi gibi teknikler bulunmaktadır.
Literatürde sistematik olarak ITG ve ESS sonuçlarını karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır.
MATERYAL VE METOD
1998-2007 yılları arasında, Amerikan Akadesinin 1995 kriterlerine göre tanısı konulan Meniere hastalarına uygulanan ITG ve ESS hastaları retrospektif olarak incelenmiştir. Tüm ESS girişimleri aynı cerrah Parnes tarafından, Hu ve Parnes'in tanımladığı teknikle yapılmıştır (J Otolaryngol Head Neck Surg 2010). ITG işlemleri Altas ve Parnes'in standardize ettiği teknikle, orta kulağın haftada 1 kez 4 hafta 26.7 mg/ml gentamisin doldurulması şeklinde uygulanmıştır (Am J Otolaryngol 1999). Ancak 3.dozda kontrol sağlanması durumunda 4.doz yapılmamıştır. 
Sonuçlar iki şekilde ölçülmüştür:
i.Amerikan KBB Akademisinin 1995 yılında tanımladığı işitme seviyesi, vertigo sınıfı ve fonksiyonel seviyesi
ii.40 soruluk "mental", "physical", "social" ve "global" gibi 4 alanda sorgulama yapan quality-of-life (QOL) anketi
İstatistiksel değerlendirme t-testi, ki-kare ve Wilcoxon testiyle yapıldı.
SONUÇLAR
Toplam 67 olgunun sonuçları incelendi. Anketlere 30 ESS (%75 cevaplama oranı) ve 37 ITG (%54 cevaplama oranı) olgusu katılmış oldu.

TABLE 1. Demographic data
                                                   ITG                     ESS
YAŞ                                             59                       40

CİNSİYET    ERKEK                      15                        17
                   KADIN                       22                        13

TARAF         SAĞ                          17                        16
                    SOL                          20                        14

PREOP.        DOLGUNLUK            26                        21
SEMPTOM.   TİNNİTUS                  32                        30

PREOPERATİF ORTALAMA İŞİTME SEVİYELERİ: ITG grubunda işitme kaybı daha çok


PREOPERATİF İŞİTME SEVİYELERİ: Gruplar arası belirgin farklar var, istatistik yapılamadı.


Gruplar arasında ortalama takip süreleri arasında fark yoktu. Postoperatif ortalama işitme seviyeleri ve işitme kaybı  grupları arasında fark yoktu. ITG grubunda postoperatif dönemde işitme bulguları iyileşirken, ESS grubunda kötüleşme oluşmuştur. ITG grubunda hiç bir olguda belirgin SNIK gelişmezken, ESS grubunda %10 olguda ileri derecede SNIK gelişen olgular vardı.
Vertigo atağı tedaviden önceki 6 ayda görülen nöbet sayısı ile,tedaviden sonraki 18-24 aylar arasındaki nöbet sayısı karşılaştırıldı. Nöbetler arasındaki fark anlamlıydı. ITG grubunda tedavi sonrası iyileşme, ESS grubuna göre daha iyi olmuştur. ITG grubunda hayat kalitesindeki iyileşme "social", "global" ve total olarak ESS grubundan daha iyi bulunmuştur.
ESS grubunda %27 olgu vestibüler nörektomi veya ITG gibi ikinci bir tedaviye ihtiyaç duyarken, ITG grubunda sadece %3 olguda ikinci bir tedaviye ihtiyaç görülmüştür.
TARTIŞMA
Sonuçların bu şekilde olması, ITG grubundaki olguların daha yaşlı olması, işitmesi daha kötü olan olguların ITG grubuna, işitme etkilenmesinin daha hafif olan olguların ESS grubuna yönlendirilmesi olabilir. 
Hayat kalitesi ile ilgili sonuçlar preoperatif dönemde farklı olmadığı için daha güvenilir kabul edilebilir. Ancak şu durum da unutulmamalıdır ki, Meniere hastalığı takip edilen 2 yıl içinde %57, 8 yıl içinde '%71 oranında semptomlar spontan olarak düzelmektedir.
ESS normalde işitmenin korunduğu cerrahi teknik olarak kabul edilir. Genellikle işitmesi iyi olup, vestibüler semptomları ön planda olan, tek işiten kulağı olan ve bilateral Meniere hastalığı olan veya hasta tercihine göre bu tedavi tercih edilir. ESS sonuçlarının araştırıldığı 10 yıllık bir derlemede olguların %65'inde vertigo yakınması ileri seviyede (A veya B seviyesi) vardı. Bu olguların cerrahi sonrası %15'inde işitme iyileşmiş, %52'sinde aynı kalmış, %80 olguda hayat kalitesi iyileşmiştir. Öte taraftan olguların %10'unda işitmede çok ileri derecede SNIK, %20'sinde hayat kalitesinde kötüleşme ve %26 olguda ikinci bir tedaviye ihtiyaç duyulmuştur. 
ITG tedavisinin iki türlü etkisi vardır. Hem sensöryal saçlı hücrelerde tahribat yaparken, hem de endolenf üretimi yapan dark cell harabiyeti oluşturur.
Literatürde ITG grubundaki olguların preoperatif %87'sinde clas A veya B vertigo varken, olguların %87-94'inde kısmi veya total olarak vertigo kontrolü sağlamaktadır. ITG ile tedavi sonrası %18-26 olguda 10 dB'den daha fazla işitmede bozulma oluşmaktadır. Olguların yaklaşık %60'ında işitmede değişme olmazken, %15 olguda işitmede iyileşme bulunmaktadır. Yine literatürde hayat kalitesinde artışlar sıkça rapor edilmiştir.
Sonuç olarak ITG ile postoperatif işitme korunmakta, hayat kalitesi artmakta, vertigoda düzelme, semptomlarda düzelme görülmektedir.
KAYNAK
Paradis J, Hu A, Pames LS. Otol Neurotol 2013;34:1434-7.


--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com


ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otrhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66
          TR     +90 532 361 18 90


DIZZY HASTALARIN DEĞERLENDİRMESİNDE HİPERVENTİLASYON TESTİNİN YERİ

GİRİŞ

 

Hiperventilasyon ile PaCO2 azalması ve arteriel pH artışı ile seyreden ekstraselüler alkolozis oluşturur. Kompenzatuar mekanizmalar sonucunda hücre içinden H+ iyonları ekstraselüler sıvıya geçer; bu işlem K+ ve Na+ iyonlarının değişimini aktive eder; ekstraselüler pH değişimine çok hassas olan voltaja bağlı Ca++ kanallarından ekstraselüler sıvıdaki Ca++ intraselüler ortama geçer.Böylece plazmadaki bikarbonat oranı hızla harcanır ve ekstraselüler Ca++ iyonları azalır.


Hipokapnia sonucunda arteriollerde vasokonstruksiyon, hücresel hipoksi, BOS pH artışı, O2 azalmasıyla hemoglobin çözülme eğrisinde değişiklikler meydana gelir, böylece daha fazla hücresel hipoksi, orta kulak ve intrakranial basınç azalması oluşur.

 

Metabolik değişimler, hiporksi ile hipokapni ve BOS pH değişimleri nöral dokuda eksitasyon etkisi oluşturur (Manto & Bosset 2003).

 

Belli bir süre veya psikojenik hiperventilasyon sonucunda santral ve periferal sinir sistemindeki eksitabilite nedeniyle irritabilite, yorgunluk, sersemlik, terleme, anksiyete, hava açlığı, distal ve perioral parestezi, tremor, başağrısı, nistagmus bulunmayan dizziness veya vertigo, daha nadiren de tetani, hatta nöbetler oluşabilir. 

 

Nistagmus oluşmadan meydana gelen dizziness hali, nistagmus yapacak kadar ciddi olmayan bir vestibüler asimetriyi düşündürse de, algısal, postüral ve vestibülo-oküler proseslerin değiştiğini gösterebilir.

 

Spinoserebellar ataksi tip 6 (SCA 6) antitesinde voltaj bağımlı Ca++alfa1A kanallarındaki değişimler sözkonusudur, sonuç olarak hiperventilasyon tablosundakine benzer şekilde pH ve ekstraselüler Ca++ değişimleri oluşur, böylece Purkinje hücreleri ve granül nöronlarında fonksiyon bozukluğu meydana gelir (Matsuyama 1999).

 

SCA-6 modeli hiperventilasyon durumunda serebellum ve primitif serebellar fonksiyon inhibisyonlarına etki sonucuyla nasıl latent nistagmus maskesinin kalktığını göstermektedir. Hiperventilasyon, periferal vestibüler asimetri kompenzasyonundaki santral döngülerin hasarlanmasıyla oluşan nistagmus mekanizmasıyla etkileşir. Akut vestibüler nörinit ve 8.kranial sinir nörinomunda paretik haldeki nistagmusun güçlenmesi veya sağlam tarafa doğru nistagmusun ortaya çıkması görülebilmektedir. Eksitatuar durumlarda patoloji yönüne doğru olan nistagmusun ortaya çıkışı da sözkonusu olabilir (Califano 2011).

 

Hiperventilasyon ile stibule edilen nistagmus (HVIN - Hyperventilation Induced Nystagmus) nöral hastalıklara (%58) göre vestibüler reseptör hastalıklarında (%18) daha nadir görülür. Parsiyel labirenter lezyonlarda, metabolik hastalıklar, alkoloz, hipokalsemi, hipoksi nedeniyle uyarıcı HVIN, afferent sinir uçlarındaki residual periferal reseptörlerde aşırıuyarılmaya neden olur. Vestibüler yapılar üzerinde hiperventilasyonun oluşturduğu değişiklikler, santral olarak kompanze edilen gizlenmiş nistagmusları açığa çıkarabilmektedir. 

 

Nistagmus en yüksek hassasiyetle scleral coil yerleştirilmesiyle yapılan 3 boyutlu kayıtlarla, daha az hassasiyetle VideoNG veya daha kaba olarak Frenzel gözlüğüyle araştırılabilir (Mandela 2013). 

 

Hiperventilasyonun derecesini PaCO2 ölçümü için solunum havasındaki CO2 (PETCO2), transkutanöz PaCO2, ikincil etkisi olarak orta serebral arter akımı ölçülebilir. Bu ölçümler yatak başı yapılamaz ve pek çok çalışmada bu değerlere bakılmamıştır. Hiperventilasyonun 30.saniyesinde plazma CO2 basıncı %21 azalır, PaCO2 6mmHg düşer, bu da plazma ve BOS pH ile ekstraselüler Ca++ düşününü tespit etmek için yeterlidir. Bu çalışmanın otörleri hiperventilasyonun 70.saniyesinde capnograph kullanarak normalde median bazal değeri 35.8 olan PETCO2 basıncını 12.2 mmHg bulmuşlardır. Buna benzer değişimler vestibüler nörinit, vestibüler schwannoma ve diğer vestibüler hastalıklarda da görülmüştür. Plazma Ca++ değerindeki değişikliklere karşı kan-beyin bariyer önemli ölçüde sabit kalırken, multiple skleroz veya fokal olarak 8.sinir schwannomasında kaybolmaktadır.

 

OTONÖROLOJİK TANIDA HİPERVENTİLASYON TESTİ

 

Oturur pozisyonda 60-70 sn süresince hızlı ve derin inspirasyon olarak uygulanır. Bu kadarı vestibüler sistem cevapları oluşturması için yeterli olmaktadır. Göz hareketleri infrared videooculoskopi ile ölçülür (Frenzel gözlüğü ile de izlenebilir).

 

Test en az 5 s süreyle minimum 5 atım nistagmus oluşması, veya önceden var olan bir nistagmusun yine aynı süreyle değişme göstermesi pozitiftir. VENG ile yapılan ölçümde 5 s süreyle yavaş faz hızının minimum 5 derece/sn değişmesidir. Vestibüler bozukluklarda yanlış pozitif HVIN oluşumu çok nadirdir. 

 

AKUT VESTİBÜLER NÖRİTİS

 

Olguların yaklaşık %75'inde HVIN saptanır. Şu tip paternler görülebilir.

i. Negatif test; spontan nistagmusta değişim olmaz.

ii. Paretik test; spontan  nistagmus daha da artar. Santral kompenzasyon mekanizmaları ile oluşan inhibisyon mekanizmaları baskılanır. Aylar veya yıllarca süren bir etkilenmedir. Prognostik değeri yoktur.

iii. Eksitator test; spontan nistagmus inhibe olur. Parsiyel hasar görmüş olan reseptör organın H+ ve C++ iyonlarının konsantrasyonlarında artma ve PaCO2 azalmasıyla nöronal uyarılmada artış meydana gelir. Bu durum geçici santral kompanzatuar mekanizmalarla üstkontrola yol açar. Ayrıca membran kanallarının eşiğinde modifikasyonlarla parsiyel veya geçici demiyelinizasyon gösteren sinirlerde bölgesel sinir iletiminde geçici artış nedeniyle de olabilir. Genellikle hastalığın ilk 20 gününde erken dönemde görülür ve sonradan paretik teste dönüşür. Prognostik değeri yoktur.

iv. Güçlü eksitatör test; spontan nistagmusun yönü değişir.

 

HVIN yaklaşık 20-90 sn kadar devam eder ve geçicidir. 

 

8.KRANİAL SİNİR SCHWANNOMU

 

Vestibüler nöritisin aksine spontan nistagmus genelde görülmez. Şu tip paternler görülebilir.

 

i.Negatif test; HVIN oluşmaz.

ii. Eksitatör test; Lezyon tarafına doğru nistagmus oluşur. Ekstraselüler Ca++ azalması, parsiyel demyelinizasyon gösteren sinir bölgesinde iletimi artırdığı için nistagmus oluşmaktadır. Mevcut nöral hipoaktiviteye adaptasyon göstermiş olan nükleer merkezlerin aktivitesinde artışa neden olarak tümörlü tarafa doğru nistagmus oluşmaktadır.

iii. Paretik test; Sağlam tarafa doğru nistagmus oluşur.

iv. Bifazik test; Önce sağlam tarafa olan hızlı faz, 30-40 sn içinde tümör tarafına doğru değişir.

 

Literatürde schwannoma boyutuyla HVIN paterni arasında korelasyon gösterilmiştir. Küçük tümörlerde eksitatör test, büyük tümörlerde paretik test görülmektedir. Bu çalışmada negatif test olgularında 8,4 mm, HVIN saptanan olgularda ortalama 19 mm tümör görülmüştür. Aslında asıl önemli olan sinirin demyelinizasyon durumudur. Hiperventilasyonun neden olduğu metaboluk değişimler nedeniyle geçici olarak sinir iletiminde artış oluşmakta ve eksitatör test meydana gelmektedir. Küçük tümörlerde demyelinizasyon daha nadir olur. Ancak büyük tümörlerde sinir devamlılığı bozulmuşsa paretik test paterni oluşacaktır. Tümörün çıkarılmasından sonra paretik test paterni oluşmaktadır. Gama Knife ile tedavi edilen olgularda ise demyelinizasyonun artması nedeniyle eksitatör test paterni oluşmaktadır.

 

Mutlaka paretik patern inflamasyon, eksitatör patern büyük geniş tümvör anlamını taşımaz. Akut nörit durumunda eksitatör nistagmus var olan spontan nistagmusu inhibe eder veya yönünü değiştirir. Tümörde ise hiperventilasyon ile spontan olarak bulunmayan yeni bir nistagmus doğurur ve bu paretik veya eksitatör patern şeklinde olabilir. Hipiferventilasyon testi nörit olgulanıda %70 pozitif iken, tömür olgularında %90 pozitiftir.

 

HVIN akustik nörinom ile ani işitme kaybı olgularının ayırıcı tanısında çok değerlidir. Ancak bu durum diğer serebellopontin açı tömörleri için geçerli değildi. Bu tip tömörlerde HVIN ancak alt vestibüler sinir liflerinin kısmen etkilenmesine bağlı olarak yaklaşık %55 oranında ortaya çıkmaktadır.

 

ÜÇÜNCÜ PENCERE SENDROMU

 

Hiperventilasyon sonucunda superior kanalda ampullofugal akım oluşur ve gözlerde downbeating torsiyonel nistagmus oluşur.

 

MULTIPL SKLEROZ

 

Santral spontan nistagmusda parsiyel veya total inhibisyon meydana getirir. Ancak torsiyonel, vertikal veya horizontal nistagmuslara  da neden olabilir. Santral yukarı veya aşağı vuran bir nistagmusun inhibisyonu genellikle demyelinizasyon lehinedir.

 

SEREBELLAR HASTALIKLAR

 

En tipik hali aşağı yönlü nistagmus oluşmasıdır. Patoloji nedeniyle gözler yukarı deviye olurken, santral kompanasyonlar nedeniyle aşağı yöne düzeltme hareketiyle nistagmus oluşur. Hiperventilasyon ile genellikle aşağı vuran nistagmus kaybolacaktır.

 

DİĞER VESTİBÜLER HASTALIKLAR

 

Hiperventilasyon testi BPPV, Meniere, Vertiginöz Migren ve vasküler nedenli hastalıklarda özel bir bulgu oluşturmayacaktır.

 

KAYNAK

Califano L, Mazzone S, Salafia F. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 21:487-91.

--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com


ŞAFAK MA, MD.
Professor of Otorhinolaryngology
Head of Otrhinolaryngology Department
President of Surgical Science Division
Near East University, Faculty of Medicine
Chief Editor of Near East Medical Journal

          TR     +90 532 361 18 90


Kaydol: Kayıtlar (Atom)