Prof.Dr. Mustafa Asım Şafak- AKADEMİK: Ocak 2014

GİRİŞ

Larinks kanserlerinde veya pediatrik subglottik sttenolarda parsiyel trakea rekonstruksiyonu sık uygulanan bir yaklaşımdır. Larinksin anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle kostal kartilaj, bukkal mukoza veya sentetik materyal kullanılmasıyla yapılan trakeal rekonstruksiyonların etkinliği tartışmalıdır. Trakea yapısının C-şekilli kartilajlar, respiratuar epitel, düz kaslar ve kan damarları içeren bağ dokusundan oluştuğu iyi bilinmektedir. Trakea kartilajı hava yolu için havayolu oluştururken, mukosilier klirens için solunum epiteline de destek sağlamalıdır. Uç uca anastamoz yöntemi çok iyi sonuçlar sağlasa da bu her hasta için mümkün olamamaktadır. Montgomery T-tüp tekniği, kostal kartilaj greft, SCM fasyası veya serbest flep gibi konvansiyonel teknikler trakea rekonstruksiyonundan beklenen şartları tam olarak sağlayamamaktadır.

Vacanti ve ark. fareler üzerinde doku mühendisliği ile elde edilen kartilaj ile küçük trakeal defektleri onarmalarından beri ümit veren bir alternatif olmuştur (C.A. Vacanti, K.T. Paige, W.S. Kim, J. Sakata, J. Upton, J.P. Vacanti, Experimental tracheal replacement using tissue-engineered cartilage, J. Pediatr. Surg. 29 (2) (1994) 204–205, discussion 201–204.). İmpante edilen dokunun ekstraselüler matriksi iyi bir mekanik destek olurken, kan damarları ve respiratuar epitelin rejenerasyonu için de iyi bir çatı oluşturmaktadır. Daha önce fibrin ve hyaluronik asitden oluşan komposit jel ile trakea rekonstruksiyonu raporlarımızı yayımlamıştık (H.J. Hong, J.S. Lee, J.W. Choi, B.H. Min, H.B. Lee, C.H. Kim, Transplantation of autologous chondrocytes seeded on a fibrin/hyaluronan composite gel into tracheal cartilage defects in rabbits: preliminary results, Artif. Organs 36 (11) (2012) 998–1006.). Bu madde doku atılımı reaksiyonu göstermemiş ancak yeni kartilaj formasyonu açısından etkili olamamıştır. Domuz kartilajından elde edilen çatının (PCS - Porcine Cartilage-derived Substance) doku mühendisliği ile trakea rekonstruksiyonu açısından kondrogenezis için iyi bir ortam oluşturabileceğini düşündük. Bu çalışmada PCS ile allogenic kondrosit kültürü ile elde edilen doku ile reknostruksiyona ait sonuçları endoskopik, kradyolojik, histolojik olarak değerlendirmek istedik.

MATERYAL METOD

Kondrositler tavşan dizintden izole edildi. Tiletamine (4 mg/kg) ve Zolazepam (4 mg/kg) ile anestezi altındaki tavşandan steril olarak diz kartilajı alındı. Teknik ayrıntıları etraflıca bildirilen yöntemlerle iki pasaj üsetilen kondrositler kullanıldı.

PCS domuzun ön ve arka ayaklarındaki eklem kıkırdaklarından ayrıntılı teknik işlemler ile edilmiş.

Bu PCS üzerine tavşan kondrositleri ekilip, 7 hafta sonra elde edilen doku greft olarak kullanılmış. Elde edilen greft 12 haftalık 6 tavşan üzerinde cerrahi olarak trakea rekonstruksiyonunda kullanıldı. Genel anestezi altındaki tavşanların trakealarında 5x10 mm.lik bir bölüm çıkarılmış, ve üretilen doku ile rekonstrukte edilmiştir.

Post.op. 2, 4 ve 8.haftalarda 4 mm.lik rigid teleskopla bronkoskopileri yapılmış, CT çekilmiş, İnverted mikroskop ve yüksek hızlı kameralarla 6 ayrı sahadan silier fonksiyonlar kaydedilmiş.

SONUÇLAR

Kondrositlerin sağkalımı yeşil-kırmızı flöresan tekniği ile ölçülmüş.

Post.op. dönemde bütün tavşanların solunum fonksiyonları iyi seyretmiş. Bronkoskopi görüntülerinde epitel ile döşenmiş ve stenoz oluşturmayan lümenler görüntülenmiş. 2..hf erken dönem dönemde minimal bir skar görülse de, bu durum 8.haftada tamamen remodelinge uğramış.

CT ile herhangi bir stenoz hali görüntülenmemiş.

Histolojik olarak yeni kartilaj hücrelerinin daha büyük ve kalın olduğu görülmüş. 2.haftada bir miktar granülasyon dokusu varken, 8.haftada düzeldiği görülmüş. Rejenerasyon alanındaki silier epitel 2.haftada bir miktar bozuk yapı gösterirken, 8.haftada tamamen orjinal epitel görünümüne ulaşmıştır.

Silier fonksiyonlar 2.haftada kötü iken, 8.haftada control dokusundakinden istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır.

TARTIŞMA

Kıkırdak dokusu hipoksiye dirençli olup, erken dönemde difizyon ile hayatta kalmaktadır. Kan ve lenf akımının olmayışı immonolojik olarak greftin muaf kalmasını sağlamaktadır. Buna benzer kondrosit implantasyonları bazı ortopedik osteochondral defektlerde başarıyla kullanılmaktadır. Bu tür doku transferi için hücreler için bir çatı kullanılması çok önemli olmaktadır. Fibrin ve hidroksiapatit (HA) çatı kullanıldığında oluşan yeni kartilaj dokusu orjinaline göre çok farklı ve yetersiz olmaktadır. Eklem cerrahileri için yeterli olsa da, trakea rekonstruksiyonu için istenilen fiziksel destek ve epitel rekonstruksiyonu için yeterli olmamıştır.

PCS elde edilmesi kolay ve bol bir materyaldir ve poroz yapısı kartilaj dokunun rejenerasyonu için ideal bir yapı oluşturmaktadır. Bu çalışmada yeşil-kırmızı flöresan tekniği ile impqlante edilen kartilaj hücrelerinin %90 üzerinde canlı kalabildiğini göstermiştir. Bunun PCS içindeki sitokinler, growth faktör ve diğer fonksiyonel proteinler nedeniyle olabildiği sanılmaktadır.

Çepeçevre doku kayıpları için bu tekniğin kullanılmasının bazı kısıtlamaları olabilir. Elde edilen greftin fiziksel dayanma gücü tam olarak istenildiği kadar olmayabilir.

KAYNAK

Yoo Seob Shin, Bum Hee Lee, Jae Won Choi, Byoung-Hyun Min, Jae Won Chang, Soon Sim Yang, Chul-Ho Kim. Int J Ped Otolaryngology 2014; 78:32-8.

Prof.Dr. Mustafa Asım Şafak

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66

TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otorhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

TR +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

GİRİŞ

Efüzyonlu otitis media (EOM) çocuklarda işitme kaybına neden olan inflamatuar bir sıvının orta kulakta birikimidir ve okul çağı öncesi hemen her çocukta en az bir atak şeklinde görülmektedir. Tanı otomikroskopi, impedansmetre ve pnömotik otoskopla yapılır.

Eustachian tüpü (ET) orta kulak ventilasyonu ve proteksiyonu için önemlidir. Çocuklarda ET kısa, yumuşak ve daha horizontal yerleşimli olup fonksiyon bozukluğuna neden olur. Tüp maturasyonu özellikle 7 yaşından sonra gelişmektedir ve EOM insidansı da azalmaktadır.

Orta kulak hastalığı olan çocuklarda, ventilasyon amacıyla ET'nin aktif açılış kabiliyeti zayıflamıştır. Bu haldeki çocuklar için ET ortalama zorlu açılış basıncı yakleşık 30-/+15 cm su kadardır (E.M. Mandel, J.D. Swarts, M.L. Casselbrant, K.K. Tekely, B.C. Richert, J.T. Seroky,

et al., Eustachian tube function as a predictor of the recurrence of middle ear effusion in children, Laryngoscope (April) (2013) 2285–2290).

EOM için orta kulağın ventilasyonu amacıyla kulak zarına tüp yerleştirilmesi en sık uygulanan cerrahi yöntemdir. VT tatbiki için öne sürülen birtakım komplikasyonlar vardır. Orta kulağın ET yoluyla ventilasyonu için çeşitli yöntemler denenmiştir. Otoinflasyon için en sık kullanılan ve modifiye edilen yöntemler Valsalva manevrası ve Politzer metodlarıdır.

Valsalva manevrasında ağız ve burun kapalıyken zorlu nefes verme hareketi yapılır. Politzer metodunda, bir burun girişine yerleştirilen pozitif basınç uygulayan bir pompaya bağlı prob yardımıyla, diğer burun kapatılmışken, yutkunma sırasında pozitif basınç uygulanır.

Bu tekniklere bağlı birtakım faydalı sonuçlar rapor edilmiş ancak klinikte kullanımları hep sınırlı kalmıştır. Valvalve manevrası ve Politzer tekniğinin birlikte kullanıldığı çalışma yoktur. Bu çalışmada her iki tekniğin birlikte kullanılacağı bir teknik tarif edilmiş, sonuçları bildtirimiştir.

METOD

Valsalva ve Politzer manevralarının birlikte kullanılabileceği non-invazif bir alet geliştirilmiştir.

Bu cihazda yüze uygulanan bir maske (1), bir T-tüp (2) ve bu tüpün bir ucu maskeye, bir ucu bir balona (3), son ucu el ile sıkılan bir pompaya (4) bağlıdır. Pompa çocuklar ile test uyumunun sağlanabilmesi için oyuncak bir ayının (5) içine yerleştirilmiştir.Maske boyutlarına göre çocuğun yüzüne burun ve ağızı örtecek şekilde yerleştirilir. Balon basınç regülasyonu ve doğru manevanın kontrol edilebilmesi için kullanılır. Balon aynı zamanda hava rezervuarı olup, birkaç saniyeliğine karşı basınç sağlamaktadır. Değişik açılış basınçları için 20, 40 ve 60 cm su olarak ayarlanmış 3 farklı balon kullanılır, Balonların ilk şişme direncinin kırılması için 5 kez şişirilmesi gerekmektedir. Balonlar yaklaşık 50 şişmeye kadar aynı direnç özelliklerini korumaktadır.

El ile sıkılan balon yaklaşık 250 ml kapasitelidir. Pompa Politzer manevrası için kullanılacaktır. Pompanın aşırı basınç uygulamasını önlemek amacıyla sisteme 40 cm su eşiğinde bir emniyet valvi konulmuştur. Bu vals çocuğun değişik balan dirençlerine bağlı olarak 60 cm su basıncına kadar üfleme yapmasına izin verecek şekilde yerleştirilmiştir.

ALETİN VENTİLASYON YÖNTEMİ

Yaşları 3-6 arasında olan EOM tanısıyla izlenen ve timpanogramları C2 veya B olan 10 çocuk üzerinde alet denenmiştir. Tanının kesinleştirilmesi için otomikroskopi de yapılmıştır. Önce 20'lik balonla başlanarak, en az bir kulağında ET açılmasını moniterize eden çıt sesi duyulana kadar balon direnci artırılmıştır. Çocuk çıt sesini duyduğunu ifade ettiğinde otomikroskopi ile zarın pozisyonu, zar gerisinde hava kabarcığı, hava-sıvı seviyesi vb değişiklikler kaydedilmiştir. Tedavinin tamanlanmasından 20 dk sonra otomikroskopi ve timpanogram tekrar yapılmıştır.

ETKİNLİK VE KOMPLİANS

Etkinlik ve komplians yaşları 2-7 arasında olan ve en az 3 aydır EOM tanısıyla izlenen ve VT iin cerrahi bekleyen 45 çocuk ve ailesi ile çalışıldı. Astımı, kalp yetmezliği, kraniyofasiyal anamolisi, aktif otolojik hastalığı, otoresi, önemli retraksiyon cebi, sistemik hastalığı olanlar çalışmaya alınmadır.

Çocuklar 2-4 hf boyunca günde 2 kez, her seferinde en az 20 üfleme yapmaları istendi. Çocukların uyumu, etkinlik, yan etkiler, işlemler sırasındaki diğer rahatsızlıklar bir tablo ile takip edildi.

İlk hafta içinde bir üst balona geçildi. Testler sırasında hastanın kulaklarında çıt sesi hissetmesi, hava veya sıvı hissetmesi, değişik bir rahatsızlık hissetmesi, işitmesinde değişiklik hissetmesi gibi bir durum oluştuğunda daha fazla balon boyutu büyütülmesine gidilmedi.

Çocuklar haftalık olarak doktor veya hemşire tarafından takip edildi. 2 hf içinde olumlu cevap alınmayanlar 4 haftaya kadar uzatıldı. Ancak yöntem 4 haftadan daha uzun süre denenmedi.

ÖLÇÜMLER

226 probe tonlu timpanometre cihazı kullanıldı. Gradient farkı 0,1'den az olanlar veya düz eğriler tip B olarak kabul edildi. Kulak basıncı -399 ile -200 arasında olanlar tip C2 kabul edildi. Tip C1 ve A timpanogramlar EOM olarak kabul edilmedi. Tip B ve C2 timpanogramlar çalışmaya katılma kriteri olarak kabul edilmiş, B'den C2 dönüş daha iyi hale geçme, C1 veya A tipe geçiş tam düzelme olarak kabul edildi. Değişme gösteren ve tam düzelen sonular cevap verenler, değişme göstermeyen veya kötüleşen sonuçlar cevap vermeyenler olarak tanımlandı.

SONUÇLAR

Cihazın ventilasyon yeteneği 10 çocuktan 8'inde tespit edildi. Bunlardan 6'sında havalanma 40, 2'sinde 60 cm su ile oluştu. Otomikroskopik zar değişimleri 10 çocuktan 7'sinde oluştu. Bunlardan 4'ü 30, 3'ü 60 cm su ile gerçekleşti. Timpanometrik CEVAP VERME 7 çocukta, 4'ünde 30 cm su ile gelişti. 10 çocuktan birinde ne ET açılması, ne otomikroskopik değişim, ne de timpanometrik CEVAP VERME oluşmadı.

45 çocuktan 8'i çalışma dışı bırakıldı. 23 olgu çalışmaya alınırken, 14 çocuk kontrol grubu olarak alındı. Çalışmanın 1.haftasında cerrahiye alındığı için inflasyon grubundan 3, kontrol grubundan 4 çocuk çalışma dışı tutuldu.

Son olarak 21 çocuğun 42 kulağından 35'inde B tip, 7'sinde C2 timpanogram vardı. Kontrol grubundaki 10 çocuğun 20 kulağından 17'si tip B, 3'ü tip C2 timpanogram halindeydi. Tedavi grubunda 22 kulakta tam düzelme, 13 kulakta iyileşme oluştu. 7 kulak aynı kalıp, kötüleşme olmadı. Kontrol grubunda 3 kulakta normale dönüş, 3 kulakta iyileşme, 12 kulakta normal aynı kalış ve 2 kulakta kötüleşme gelişti.

Tedavi grubundaki 21 çocuktan 7'sinde bilateral, 8'inde unilateral tam iyileşme oluşurken, kontrol gurubunda sadece 1 olguda bilateral, 1 olguda da tek taraflı iyileşme gerçekleşmiş oldu.

Tedavi grubunda ortalama orta kulak basıncı -385'den -179'a değişmiş oldu. Kontrol gurubunda bu -376'dan -337'e dönüştü.

Toplamda tedavi grubundaki kulakların %83'ü, kontrol grubunda %30'u CEVAP VERME tanımına giriyordu.

Otomikroskopik değerlendirmeye göre tedavi grubundaki kulakların tümünde EOM varken, 16 kulak hasta olarak kaldı. Kontrol gurubundaki tüm kulaklardaki müspet otomikroskopik bulguların 16'sı hala aynı durumdaydı.

Tüm çocuklar içinde 2 yaşındakilerin tümü tedaviye tam uyum sağlayabilmişti. Ancak 2 çocukta sabahları duyulan zaman kısıtlılığı nedeniyle tedaviye uyum sağlanamadı. Hiç bir hastada komplikasyon olmadı ve çalışma süresince yeni bir ÜSYE gelişmedi.

TARTIŞMA

Otoventilasyon için üretilen cihazlardan biri de OTOVENT olarak adlandırılmıştı (S.E. Stangerup, J. Sederberg-Olsen, V. Balle, Autoinflation as a treatment of secretory otitis media. A randomized controlled study, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 118 (February (2)) (1992) 149–152). Ancak bu cihazın çocuklara uyumu iyi değildi. Bu çalışmada sadece 2 olgu başka nedenlerle uyumsuzluk gösterdi.

Otovent ile C2 timpanogram olguları, B tip olgulara göre daha iyi cevap vermişti. Bu çalışmada böyle bir fark görülmedi ve tip B timpanogramı olan olguların %86'ısıne cevap alınmıştır.