VESTİBÜLER MİGREN

GİRİŞ

Vestibüler Migren (VM) işitsel semtomların eklenebildiği epizodik vertigo ataklarıyla seyreden bir tür migren çeşididir. Klinik tabloda değişken süreli vertigo atakları ve tutarsız geçici  baş ağrıları görülmektedir. Okulografik çalışmalar göstermiştir ki, VM genellikle santral vestibüler yapılardan kaynaklıdır ve çok nadiren labirent tutulumu görülebilir (Hartman Polensek S, Tusa RJ. Nystagmus during attacks of vestibular migraine: an aid in diagnosis. Audiology Neurotology 2010;15:241–6.). Hastaların semtomsuz dönemlerinde yapılan odyo-vestibüler testleri, nöbetler arasındaki dönemlerde hafif vestibüler ve kohlear anormallikler saptanabildiğini göstermiştir (Battista A. Audiometric findings of patients with migraineassociated dizziness. Otol Neurotol  2004;25:987–92). Hastaların uzun yıllar takip edilerek longitudinal bir incelemeyle değerlendirilmesi, vestibüler semtomların VM mi yoksa Meniere vb gibi periferal vestibüler hastalıklar nedeniyle mi oluştuğu aydınlatılabilecektir. Vestibülo kohlear fonksiyonlar progresif olarak kötüleşiyor mu, yoksa nöbetler arasında görülen semptomlar geriye mi dönüyor bilinmiyor. Değişik çalışmalar arasında karşılaştırmalar yapmak da, hastalıkların tanımlamalarındaki farklılıklar nedeniyle yeterli olmamaktadır. Bu çalışmada bir standart getirilebilmesi için Internasyonal Başağrıs Bozuklukları Sınıflamasındaki kesin VM (dVM) ve muhtemel VM (pVM) kriterleri kabul edildi (The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:9 –160). Son dönemlerde yayımladığımız bir çalışmamızdta dVM tanısı alan 47 olgu ve pVM tanısı alan 27 olgu 5-11 yıl arası takip edilerek ve yeniden yapılan değerlendirmelerle ilk tanının doğrulanması ve diğer vertigo nedenlerinin elenmesine yönelik bulguları raporlayarak tanı kriterlerinin doğrulanmasını incelemiştik (Radtke A, Neuhauser H, Von Brevern M, Hottenrott T, Lempert T. Vestibular migraine: validity of clinical diagnostic criteria. Cephalalgia 2011;31:906 –913). Bu çalışmamızda dVM tanısı alan 75 olgudan 61'indeki klimik semptomları ve vestibülo-kohlear fonksiyonları takip süresi boyunca tekrar tekrar nörotoljiik değerlendirmeler yaparak değişimlerini inceledik.

MATERYAL VE METOD

dVM tanısı alan 61 olgu (54 kadın, 7 erkek, 24-76 yaş, ort.55, takip 5-11 yıl, ort.9 yıl) sonuçları incelenmiştir.

KESİN VESTİBÜLER MİGREN (dVM) TANISI

i.    2 ve üzerinde Vertiigo atağı

ii.   ICHD migren kriterlerini sağlama

iii.  Vertigo ataklarına eşlik eden en az 1 migren semptomu

     - migrenöz başağrısı

     - fotofobi

     - fonofobi

     - vizüel veya diğer bir aura

iv.  Vertigo nedeni olabilecek diğer bir hastalığa ait kanıt bulunmaması

MUHTEMEL VESTİBÜLER MİGREN (pVM) TANISI

i.    2 ve üzeri vertigo atağı

ii.   Aşağıdakilerden en az biri

     - ICHD migren tanısı

     - Vertigo ataklarına eşlik eden en az 1 migren semptomu

       . migren başağrısı

       . fotofobi

       . fonofobi

       . vizüel veya dier bir aura

iii.  Vertigo nedeni olabilecek diğer bir hastalığa ait kanıt bulunmaması

Meniere hastalığının kriterlerini taşıyan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Böylece başdönmesi olan 127 hastanın 75'i (47 dVM, 28 pVM) çalışmaya alınmıştır. Takip sırasında yapılan yeniden değerlendirmelerle 47 olgudan 40'ı dVM, 28 pVM olgusundan 14'ü dVM olarak kabul edilmiştir.

Takip boyuncaki VM ortanca süresi 12,7 yıl (6,5-59 yıl), takipten önceki son vertigo atağı ortanca değeri ise 14 gün (1 gün-10 yıl) olarak hesaplanmıştır.

Olgularda detaylı anamnez alınmış, takipten 12a önceki ve takip süresince görülen vertigo ataklarının ciddiyeti karşılaştırılmış, eskiden veya halen kullanılan migren profaksisi preparatları tespit edilmiştir.

Bütün hastaların başlangıç ve takip süresince standardize edilmiş nörotoloijik muayeneleri yapılmıştır. Bir olgu akut vertigo ile başvurduğu için başlagıç bulguları değerlendirme dışı bırakılmıştır. Başlangıç değerlendirmeler 4 otonörologdan biri tarafından, takip muayenelerinin tümü Andrea Radtke tarafından yapılmıştır. 

Nörotolojik muayenede;

i.   Spontan nistagmus (çıplak ve Frenzel gözlüğü ile)

ii.  Baş sarsma nistagmusu (head-shaking N)

iii.  Pozisyonel nistagmus (PN), baş düz, sola veya sağa 45 askıda iken)

iv.  Pozisyonel nistagmus (PN), sol ve sağ supine pozisyonlarda

v.   Gaze-evoked nistagmus (horizontal ve vertikal)

vi.  Ani baş çevirme testi (Head Thrust Test) ile VOR

vii.  VOR supresyonu

viii. Sarkaç testi (Smooth pursuit)

ix.  Bakış kaçırma testi (Saccades)

x.   Yüreme testi (Tandem walk)

xi.  Romberg ve Tandem Romberg (ayaklar önlü-arkalı iken)

Laboratuvar testleri;

i.   Saf ses odyogramı (başlangıçta olguların %69'una, takipte tümüne)

ii.   Kalorik test (başlangıça olguların %62'sine, takipte %74'üne)

iii.  Serebral MR veya CT (olguların %72'sine)

Kalorik test sonuçları Jongkees formülüne göre incelenmiş, yaveş faz açısal hızları karşılaştırılmıştır. Tek taraflı kanal parezisi için %25'in üzerinde fark kabul edilmiş. Bilateral hiporesponsiveness 4 irrigasyon toplamı 20 derece/sn.nin altında olduğunda, hyperresponsiveness 168 derece/sn.nin üzerinde bulunduğunda kabul edilmiştir.

Aşağıdakilerden birinin varlığında periferal vestibüler disfonksiyon (PVD) kabul edilmiş;

i.    Spontan veya baş sarsma ile sabit yönlü horizantal nistagmus varlığı ve nistagmus yönünün tersine dönmeyle anormal HTT saptanması

ii.   Kanalolitiazis veya kupulolitiazis lehine Dix-Hallpike testi

iii.  Tek taraflı kanal parezisi veya bilateral hploresponsiveness bulunması

Aşağıdakilerden birinin varlığında santral vestibüler veya okulomator disfonksiyon (COD) bozukluğu kabul edilmiş;

i.    Tamamen vertikal veya torsiyonel spontan nistagmus

ii.   Horizonto-torsiyonel nistagmus varlığında, nistagmus yönünün tersine baş döndürülmesiyle normal HTT görülmesi

iii.  Dix-Hallpike testinde kalolitizis veya kupulolitiazise benzemeyen N bulunması

iv.  Gaze evoked N bulunması

v.   VOR supresyonunun oluşmaması veya yetersiz oluşması

vi.  Sakkadik pursuit bulunuşu

vii.  Dismetrik veya yavaş sakkadlar bulunması.

İstatistiksel değerlendirme ki-kare ve Fisher testiyle (SPSS 18.0) yapılmış.

BULGULAR

Olguların %87'sinde takip öncesindeki 12 ayda vertigo vardı. Değer 8 olguda ortanca hastalık süresi 6.6 yıl (3-10 y) olup, takipden önceki 12 ayda vertigo atağı yoktu. 22 olgu daha önce Migren proflaksisi almış, bunlardan 8'i (2'si V olmayan)  hala proflaksiye devam etmekteydi. Tedavi almayan 53 olgudan 6'sı son 1 yılda V atağı geçirmemişti. Bunlardan 1'i hariç hepsinde başağrısı vardı.

Vertigo atakları olguların %56'sında azalmış, %16'sında değişmemiş, %29'unda artmıştır. Vertigo şiddeti %36 hafif (günlük aktiviteleri sürdürülebiliyor), %43 orta, %21 ciddi olarak belirlenmiş. Olgulardan çalışmakta olanları 2-90 gün (ortanca 4 gün) süreyle işten geri kalmışlardır.

Table 1 Clinical characteristics of vertigo and concomitantsymptomsin61patients with definite vestibular migraine

VERTİGO                               BAŞLANGIÇ ORANI           TAKİPTEKİ ORANI

VertigoTipi

   Spontaneous                                   85                                       95

   Spinning                                         75                                        82

   Positional                                        39                                       80

      Isolated positional                         13                                        5

   Head-motion-induced                        61                                       84

   Episodes with recurrent

      short spells of spontaneous

      or positional vertigo                       54                                       90

   Unsteadiness                                  66                                       90

Duration of attacksa

   <1min                                             31                                       75

   1–5min                                           30                                       56

    5–60 min                                        34                                       64

    <24 h                                             49                                       74

    >24 h                                             52                                       69

Any cochlear symptoms                      38                                       79

Cochlear symptoms during

vertigo spells*                                     16                                       49

    Tinnitus                                           10                                      33

    Aural fullness                                   13                                      26

    Hearing loss                                     12                                     26

Cochlear symptoms in the

interval*                                              26                                     77

     Tinnitus                                          20                                      69

     Aural fullness                                   3                                       25

     Hearing loss                                    15                                     38

        Sudden hearing loss                      10                                     16

Migraine symptoms during

vertigo attacksa

     Headaches                                      75                                     90

     Photophobia                                    59                                     80

     Phonophobia                                   54                                     77

     Aura                                               18                                     44

* More than one answer possible.

Migrenöz semptomları olan tüm olgularda vertigo görülürken, Vertigo ataklarının %59'u izole görülmüştür. Nöbetler arasındaki dönemde sallanıyor gibi hissetme (self-motion) veya araç tutması %69, vizüel olarak indüklenen dizzy veya vertigo %54, hafif ancak devamlı dengesizlik hissi %18 olguda görülmüştür.

NÖROTOLOJİK BULGULAR

Başlangıçta olguların ancak %18'inde en azından 1 adet PVD ve COD mevcutmuş. Okulo motor anormallikler %15 olguda mevcutmuş. 

Figure 2 Origin of ocular motor abnormalities in the symptom-free interval at

initial presentation (n 60) and on follow-up (n 61)

Pozisyonel nistagmus en sık göirülen denge bulgusuydu (%28). Takip boyunca PVD veya COD bulguları saptanan olguların oranı %47.5'a kadar artmıştır. Hastaların %54'ünde çeşitli dengesizlik bulguları bulunmaktaydı.

Okulomotor anormallikler veya patolojik denge bulguları erkek ve kadınlar arasında farklı değildi, aurası olan veya olmayan hastalar arasında da farklı değildi. Yaş, cinsiyet iVM süresi veya migren tipi ile okulomotor anormallikler arasında bir ilişki yoktu. Yaşın ilerlemesiyle balans anormallikleri biraz artış göstermekteydi.

KALORİK CEVAPLAR

Kanal parezisi başlangıçta %5 iken, takip ile %16'ya çıkmış. 

ODYOLOJİK BULGULAR

Takip ile 11 olguda pes tonlu frekansları içeren inen tip SNIK gelişmiş, Bunlardan 7'sinde bilateral SNIK vardı ve Meniere tipi işitme kaybı gibi görünse de, Amerikan Otoloji Cemiyeti kriterlerine uymayan atipik vertio atakları (3 günden uzun süren, pozisyonel özellik gösteren vb) vardı ve Menire olarak kabul edilmedi. 22 olguda yüksek frekanslı SNIK, 1 olguda ITIK gelişmiş.

TARTIŞMA

VM tanısıyla izlenen hastaların büyük bölümünde (%87) rekürren vertigo atakları devam etmiştir ve vertigo şiddeti hala ciddi seviyelerdedir. Ataklar arası dönemdeki okulomotor anormallikler zamanla bazı varyasyonlar göstermiştir, vestibülo-kohlear disfonksiyon yavaşça ilerlemiştir. Nöbetler arasında saptanan pozisyonel nistagmuslar VM olgularını periferal  vestibüler hastalıklardan ayırmada faydalı olabilmektedir.

KAYNAK

Radtke A, VonBreven M, Neuhasuser H, et.al. Neurology 2012; 79:1607-14.

-

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

OTİT YATKINLIĞI OLAN ÇOCUKLARDA VİTAMİN D TAKVİYESİ OTİT RİSKİNİ AZALTIR

GİRİŞ

AOm çocuikluk çağının en sık enfeksiyonu. 3 yaşın altında her çocuk en az bir AOM atağı ve 1/3'ü 2 ve üzerinde atak geçirmektedir. Sıklıkla rekürren özellikte olup, medikal, sosyal ve ekonomik olarak büyük bir problemdir. 

Çevresel risk faktörlerinin kontrolü, antibiyotik proflaksisi, immünoproflaksi, cerrahi ve alternatif tıp gibi yöntemlerle rekürren AOM önlenmesine yönelik tedaviler tanımlanmıştır. Tanımlanan bu yöntemler ile rAOM sıklığı azaltılsa bile, birkaç tedavi yönteminin birlikte uygulanması halinde dahi rAOM ataklarının tam önlenemediği görülmektedir. Özellikle antibiyotik proflaksisi gerek tolerabiletesi, gerek direnç gelişimi nedeniyle tartışmalıdır ve pek çok alternatif tekniğin tam olarak da tanımlanmadığı görülmektedir.

Son çalışmalar vitamin D (VD) aktif metaboliti olan D3'ün güçlü bir immünmodilatör olduğunu göstermiştir. D3 proinflamatuar sitokin üretimini baskılayan doğuştan gelen immün hücreler üzerinde etkilidir, antimikrobiyal peptid sentezini indükler (Adams JS, Hewison M, 2008). Ayrıca VD bakteriyel ve viral enfeksiyonların modulüsyonunda etkilidir, D3 eksikliğinde respiratuar enfeksiyon riskinin arttığı ve D3 tedavisi ile bu tür enfeksiyonların insidansının azaldığı konusunda yaygın bir görüş birliği vardır.

AOM genellikle bakteriyel bir enfeksiyondur ve orta kulak sıvılarında %75 bakteri bulunmaktadır. Ancak viral enfeksiyonlar da AOM gelişiminde çok önemlidir. Viral enfeksiyonlara bağlı ÜSYE sonucunda ET fonksiyon bozuklukları oluşur ve timpanik kavitede oluşan negatif basınç etkisiyle nazofaringeal enfekte içeriğin kulağa aspirasyonu sonucunda AOM gelişebilir. VD ile ÜSYE gelişimi insidansının azaltılabildiği ve böylece AOM gelişimini önleyebileceği öne sürülmüş, bir çalışma ile gösterilmemiştir.

HASTALAR VE METOD

Bu çalışma 1 Kasım 2011-31 Mayıs 2012 tarihleri arasında, Italya'da randomize, çift kör ve plasebo kontrollü olarak yapılmıştır. Çalışmaya son 6 ayda 3 veya son 12 ayda 4 ve üzeri AOM atağı geçiren 1-5 yaşındaki çocuklar alınmış. Ancak ciddi atopisi olanlar, konjenital immündefekti olanlar, yarık damaklar, kronik perfore kulaklar, kranifasial abnormalitesi olanlar, obstruktif adenoidi olanlar, uyku apne sendromu olanlar, VT bulunan kulaklar çalışma dışı bırakılmış.

Sonra çocuklar randomize olarak 2 gruba ayrılmış ve 4 ay süreyle bir bölümüne günlük oral 1000 IU D3, diğer bölümüne plasebo verilmiş. İlaç şişeleri numaralanmış ve hangi şişede ne olduğu ne ilacı veren, ne takipleri yapanlar tarafından bilinmemektedir. Tedavinin bitiminden itibaren 2 ay daha takip edilmişlerdir. Bütün datalar bir çalışma merkezi tarafından takip edilmiş. Çalışma 6 ay boyunca aylık kontroller dışında, ateşi, ağrısı, huzursuzluğu, uyku problemi vb olan çocukların KBB muayenesine getirilmesi şeklinde yapılmıştır. Haftalık olarak aileler telefonla aranmış çocuğun durumu hakkında bilgi alınmış, ayrıca ebeveynler tarafından bir günlük tutulması istenmiş,kayıtları çalışma sonunda incelenmiştir. AOM tanısı spontan otore, ateş-otalji-huursuluk-hiperemi veya bulgingle opasite gelişimi veya TM immobilitesinin tespiti ile yapılmış, gerekli durumlarda timpanometri yapılmış, Otoresi olanlar komplike AOM, diğerleri basit AOM olarak kodlanmıştır. AOM tanısı alanlara günlük 80 mg/kg Klavulunat tedavisi 10 gün verilmiştir. Ateş durumunda asetaminofen veya ibubrofen verilmiş, gerekli durumlarda kulak aspirasyonu yapılmıştır. Bilteral AOM olguları, tek AOM atağı olarak kabul edilmiştir. Tedavinin tamamlanmasını takip eden 4 gün içindeki ataklar Relaps, 5-14 gün içinde olanlar Rekürrens olarak kabul edilmiş. Rekürrensler yeni bir atak olarak kabul edilmiştir.

Bütün çocukların kan D3 seviyeleri çalışmaya kabul sırasında ve tedavinin tamamlanmasından 2 gün sonra ölçülmüştür. D3 seviyeleri 30 mg/mL üzerinde ise normal, 20-29.9 arası yetersiz, 19'un altı eksiklik kabul edilmiştir.

SONUÇLAR

116 çocuk 58 VD seviyesi, 58 plasebo olarak ayrılmış. Grupların demografik AOM özellikleri benzerdi. Başlangıçta ortalama VD seviyeleri tedavi grubunda 26,5, plaseboda 25.8 idi. Çalışma sonunda bu durum 36.8 ve 18.7 şeklindeydi. Çalışma sonunda plasebo grubunda yalnız 2, tedavi grubumda 44 çocukta D3 seviyesi 30'un üzerindeydi.

En azından 1 AOM geçiren çocuk sayısı tedavi grubunda 26, plaseboda 38 idi. Akıntısız AOM oranları anlamlı olarak farklı iken, otore ile seyreden en az 1 AOM geçiren çocuk sayıları iki grup arasında farklı değildi. Çocuk başına ortalama AOM sayısı tedavi grubunda 0,7, plaseboda 1,4 idi. Komplike olmayan AOM ortalamaları 0,2 ve 0,9 bulundu. Perforasyonlu AOM ortalamaları tedavi  grubunda 0,5, plaseboda 0,3 idi.

TARTIŞMA

Perforasyonla seyreden AOM olgularına VD tedavsinin etkisi yok gibi görülmektedir. Perfore olguların daha çok Streptococcus pyogenes ile geliştiği bilinmektedir. Bu durum D3 ile bir tür human antimikrobiyal peptid olan LL-37 üretimi artmakta ve S.pyogenes rezistansında artışa neden olmaktadır (Love JF, Tran-Winkler HJ, Wessels MR. Vitamin D and the human antimicrobial peptide LL-37 enhance group a streptococcus resistance to killing by

human cells. MBio. 2012;3:e00394–e00412.). Serum D3 düşüklüğü sonucunda cathelicidin gen salınımı inhibe olmakta, doğal savunma mekanizmasını zayıflatmakta ve böylece infeksiyon riski artmaktadır (Muehleisen B, Bikle DD, Aguilera C, et al. PTH/PTHrP and vitamin D control antimicrobial peptide expression and susceptibility to bacterial skin infection. Sci Transl Med. 2012;4:135ra66). Ancak bu çalışmada perforasyonla seyreden AOM olgularında kültür sonuçlarına bakılmamıştır..

Ayrıca çeşitli genetik nedenlere bağlı olarak kişisel Vİtamin D metabolizmasında değişiklikler olabildiği gösterilmiştir (Levin GP, Robinson-Cohen C, de Boer IH, et al. Genetic variants and associations of 25-hydroxyvitamin D concentrations with major clinical outcomes. JAMA. 2012;308:1898–1905).

Bu çalışmada tedavi grubuna günlük 1000 IU vitD verilmiştir. Günlük 600 IU öneren yazarlar da vardır ancak bu tedavi ile ancak serum seviyeleri 20 ng/mL düzeyine çıkarılabilmiştir (Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 dietary reference intakes for calcium and vitamin D: what dietetics practitioners need to know. J Am Diet Assoc. 2011;111:524–527.).

KAYNAK

Marchisio P, Consonni D, Baggi L, et.al. Ped Infectious Dis J 2013;32:1055-60.

-- 

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

REKÜRREN TONSİLLİT VE ALLERJİK RİNİTLİ ÇOCUKLARDA 1,25(OH)2D3 ve SPESİFİK IgE SEVİYELERİ

GİRİŞ

Allerji asthma gelişiminde en önemli host faktörü olarak görülmektedir. Çevresel allerjenlere cevaben anormal oranlarda IgE üretimi sözkonusudur. IgE tip I hipersensitivite reaksiyonlarında önemli rol oynadığı gibi, astım, allerjik rinit, gıda allerjisi ve bazı tip kronik üriker veya atopik dermatit gibi allerjik hastalıklarda da rolü vardır. 

D vitamininin hormanal formu allerji gelişimindeki adaptif veya doğumsal immun fonksiyonları etkilemektedir. Vitamin D eksikliği ve gıda allerjisi riski arasındaki ilişkiyi gösteren belirli genotipler rapor edilmiştir. Deneysel fare çalışmalarında 1,25-Dihidroksivitamin D3'ün immunuterapinin etkinliğini artırdığı ve düzenleyici sitokinler olan IL-10 ve transforming-GF-beta'nın önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir.

Vitamin D eksikliği ile yüksek IgE bulunuşunun genetik tipleri tanımlanmıştır. Bu genlerin Caucasionlarda, Çinlilere göre çok daha fazla olduğu bildirilmiştir. Afrika populasyonunda çok az görülmektedir.

MATERYAL METOD

Bu çalışma rekürren tonsillit (RT) ve allerjik rinit (AR) tablosu bulunan 30 olguda (2-11 yaş, ort.5) yapılmış. AR tanısı 1 yılı aşkın süredir burun akıntısı, burun kaşıntısı, burun tıkanıklığı, hapşırık gibi yakınmaları olan hastalardan konka hipertrofisi olanlarda kabul edilmiştir. RT tanısı yılda 3-4 atak üzerinde tonsillit hikayesi olanlardan Amerikan KBB cemiyetinin kriterlerine (http://www. entlink.net/practice/products/indicators/tonsillectomy.html) göre seçilmiştir.

Kontrol grubunu 30 sağlıklı çocuk oluşturmuş (2-10 yaş, ort.6).

Hasta grubunda ve kontrol grubunda D vitamini seviyeleri ve çocuklar için karışık panele sesifik IgE ile, karışık  çim polenlerine spesifik IgE ölçümleri yapılmış.

SONUÇ

AR ve RT grubunda D3 viktamini kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Genel çocuk paneline karşı spesifik IgE seviyesi hasta ve kontrol grubunda benzer bulunurken, karışık çim polenlerine spesifik IgE seviyesi AR ve RT grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bu karışık çim paneline spesifik IgE ile yüksek bulunan grupta burun kaşıntısı, burun tıkanıklığı, konka ödemi skoru arasında korelasyon bulunmuştur. Hapşırık skorları ise genel çocuk paneline karşı spesifik IgE değerleriyle korelasyon halinnde bulunmuş.

Çimen alerjisi olan çocuklar muhtemelen dışarı çıkarılmadığı için güneşe maruz kalmaları da kısıtlanmış olmaktadır. Daha az güneş ışığı da daha az D3 vitamini oluşumuyla sonuçlanmaktadır. D3 seviyesinin düşmesi T-helper hücrelerinde artışa ve alerjik cevapların artmasına neden olmaktadır. Böylece kısır bir döngü başlamaktadır. Bu döngünün bir şekilde kırılması gerekmektedir.Özellikle AR ve RT tanısı alan çocukların mümkün olduğunca güneş ışığına çıkarılmaları gerekmektedir.

KAYNAK

San T, Muluk NB, Cingi C. Int J Ped Otorhinolaryngol 2013;77:1506-11.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

YENİ BİR STAPES PROTEZİ - NİTİBOND

GİRİŞ

Nitinol maddesinden üretilen ve şekil hafızası olan alaşım (Shape Memory Alloy-SMA) stapes protezleri ticari olarak piyasaya verilmiştir. Bu protezler için inkus nekrozu nedeniyle inkus uzun kolundan kurtulma ve oval pencere fenestrasyonundan çıkma gibi muhtemel uzun dönem komplikasyonları olabileceği öne sürülmüştür. İnkus nekrozu, çok sıkı tutunan protezler için muhtemel bir gelişmedir. Hatta protezlerin inkus uzun koluna tutunması için LASER kullanılan olgularda ısının inkus nekrozu için bir etken olabileceği bildirilmiştir. Nikel protezlerde herhangi bir nikel sızıntısı olmadığı halde, nikele karşı oluşabilecek yan etkiler de tartışma konusu olmaktadır. Bu nokta üzerinde durulmalıdır çünkü toplumun yaklaşık %16'sında nikel allerjisi bildirilmiştir. Bu çalışmada nikelden üretilen ve SMA özelliği olan yeni bir stapes protezi incelenmiş ve uzun süreli komplikasyon riskleri azaltılmaya çalışılmıştır. Bu proteze ait daha önce 3 aylık takip sonuçları yayımlanmıştır. 

a.kontakt alanı-protezin inkusa tutunmasını sağlar;  b.ısı engelleme alanı-LASER ile ısıtıldığında inkus uzun koluna ısı hasarını en aza indirmiş olur;  c.aktif ısı alanı-LASER ile ısıtıldığında loop şeklinde değişiklik oluşmasını sağlayan alan;  d.esnek yay alanı-İnkus uzun koluna yapılan basıncı ayarlayan bölge ve loop çapına bağımlı değildir.

MATERYAL VE METOD

Mart 2010-Temmiz 2011 arasında Zürich Üniversitesi Hastanesinde NİTİBOND stapes protezi 50 olgunun 55 kulağında kullanılmış. Olguların hiçbirinde metal alerjisi yoktu ve tümü primer olguydu. Post.operatif odyolojik değerlendirmeler Şubat 2013'de yapılmış. Bu tarihte 46 olgunun 51 kulağı değerlendirilebilmiş. Bir olgu protez boyunun yetersiz kalması nedeniyle yetersiz işitme sonuçları nedeniyle revizyon cerrahisine alınmış ve işitmesi düzeltilmiştir. Cerrahi anındaki ortalama yaş 44 (25-64), kadın erkek ve sağ sol kulak sayıları çok yakındı.

CERRAHİ

Hastanın tercihine göre LAA veya GAA ancak endaural insizyonla yapılmış. Diode-pumped solid-state LASER (532 nm, Cerals G5, Biolitec AG, Bonn, Germany) stapes kurura ve tendonun kesilmesi için kullanılmış. Tabanın açılması aynı LASER ve Skeeter Driler kullanılar (Medtronic Xomed) yapılmış. Ölçüsü alınıp hazırladıktan sonra yine diode-pumped LASER ile ısıtılarak loop genişliği ayarlanan NİTİBOND protez kullanılarak stapedotomisi yapılmış. Uygulanacak LASER gücü yapılan denemelerle önceden belirlenmiş olarak 40-150 mJ, 400-1500 mW enerji 100 ms uygulanmış. LASER ışınlaması protezin "C" bölgelerine bir veya birkaç şutlama şeklinde yapılmış.

ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Hava yolu ölçümleri 125-8000 Hz, kemik yolu ölçümleri 250-4000 Hz frekanslarında preoperatif, post.op. 3. ve 12.ayda yapılmış. Saf ses ortalaması 500-3000 Hz aralığı için yapılmış (işitme ve denge komitesinin önerisine uygun olarak). 3000 Hz ölçülemediğinde 500-4000 Hz için hesaplanmış. Her bir frekans için ABG değerleri bulunmuş. 

Mann-Whitney testi (SPSS ile) istatistiksel değerlendirme için kullanılmış. 

İŞİTME SONUÇLARI

Preoperatif değerlendirme cerrahiden ortalama 36 (143-0) gün önce, 3.ay ölçümleri ortalama 97. (36-202) gün, 12.ay ölçümleri ortalama 430. (257-904) günde yapılmış. Tüm hava, kemik yolu eşikleri, PTA ve ABG değerleri 12.ayda, 3.aydakine göre daha iyi bulunmuş, ancak istatistiksel olarak anlamlı değildir. Post.op. 3. ve 12. ay ABG düzelmesi tüm frekanslar için anlamlıydı (p<0,001).

                            125   250   500   1000  2000  3000  4000  8000

ABG artışı 12.ay             31     33      26     17      20     16   

AC artışı 12. ay       26    31     34      30     22      22     15      4

Hava yolu eşikleri 3. ve 12.ayda preoperatif değerlere göre 8000 Hz hariç, tüm diğer frekanslarda anlamlı olarak düzelmiş bulundu (pj<0,001).

Post.op.12 ay PTA artışı 24 dB bulunmuş. 

Kemik yolu artışı 3.ayda 2 kHz.de, 12.ayda 1 ve 2 kHz.de anlamlı olarak bulunmuştur.

Post.op ABG 20 dB'in altında %96, 10 dB'in altında %84 olguda gerçekleşmiştir. Toplam 2 olgunun ABG değeri 21-30 dB aralığında kalmıştır.

TARTIŞMA

Bu çalışmanın orta vadeli (12 ay) sonuçları, daha önce yayımlanan 3 aylık erken dönem sonuçlardan daha iyidir (20 dB altında ABG oranı %96/%93). Mangham tarafındtan tasarlanan diğer bir nitinol protezde 20 dB altında ABG 44 olgu için %100, 10 dB için %82 olarak rapor edilmiş (Otol Neurotol 2010, 31:1022-6). Bu sonuçlar sıkıştırma şeklinde uygulanan protezlerle elde edilen sonuçlardan farklı değildir ve bu durum LASER ile şekil verilen loop tekniği ile inkusa yeterli tutunma sağlanabildiğini göstermektedir. 

Hiç bir olguda protez atılımı veya alerjik reaksiyon görülmemiştir. Isıyla şekil verilen diğer tip protezlerde de herhangi bir protez kayması ve nekroz olgusu literatürde bildirilmemiştir. 

KAYNAK

Roosli C, Huber AM. Otol Neurotol 2013; 34(7): 61-4.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com