METOD
2008-2011 yılları arasında geriye dönük 3 yıl boyunca KBB kliniğinde karşılaşılan DVT ve PE olguları üzerinde çalışılmıştır. 2008 yılından beri DVT ve PE olguları kodlanarak bilgisayar üzerinde saklanmaktadır. Asemptomatik olguların araştırılmasına yönelik bir tarama programımız yoktur. Sadece klinik olarak şüphelenilen olgular veya alt ekstremitede ödem, dispne, takipne, oksijen desaturasyonu yada takipnesi gibi semptomları olan olgular dopler USG ve CT ile araxtırılmıştır. Cerrahiden sonraki ilk 30 gün içinde tanı konulan olgular çalışmaya alınmıştır. Olgular operasyon tiplerine (cerrahi servislerine) göre ve yatan/ayaktan hastalar olarak gruplanmış ve her biri için insidanslar hesaplanmıştır. Bilgisayar kayıtlarından Baş-boyun cerrahisi uygulananlar, olgu başına uygulanan işlem sayıları ve postoperatif kanama nedeniyle tekrar ameliyathaneye alınan olgular tespit edildi.
2011 yılının başından itibaren literatür bilgileri ışığında kliniğimiz için VTE proflaksi protokolü hazırlandı (Tablo 1, 2, 3). Tüm yatan hastalar bu protokole göre VTE açısından düşük-orta-yüksek riskli olarak kodlandı.
| TABLO 1: VTE Risk Seviyesine Göre Prolaksi Şeması | ||
| Risk Skoru | Risk Seviyesi | Prolaksi Yöntemi |
| 0 veya 1 | Low | Özel bir inceleme yapılmaz, Hasta eğitimi ve erken mobilizasyon önerilir |
| 2 veya 3 | Orta | Farmakolojik proflaksi |
| 4 veya üzeri | Yüksek | Mekanik ve farmakolojik proflaksi |
| TABLO 2: VTE Proflaksisi için Kontredikasyonlar | |
| Kesin Kontrendikasyonlar | Kısmi Kontredikasyonlar |
| Kalıtsal ve kazanılar kanama hastalıkları | Geçen ay görülen GIS veya GÜS kanama |
| Geçen ay görülen aktif spinal kord kanaması | Hipertansiyon krizi Sistolik 200+, diastolik 100 mmHg |
| Vucudun herhangi bir yerinden kanama ve Hb düşüklüğü | Son 12 saat içinde LP yapılmış olması, Epidural alana son 4 saat içinde enjeksiyon yapılması, intrakranial travma, son 2 hf içinde kraniatomi hikayesi |
|
| Son 2 hf içinde İntraoküler cerrahi/travma |
|
| Koagulopati (PT >15s, PTT>40m. INR>2) |
|
| Terminal dönem KC hastalığı (total bilr.>2.4) |
|
| Trombositopeni (plt<50bin) |
|
| Dissekan anevrizma, perikardial efüzyon) |
|
| İntrakranial neoplazmlar |
| TABLO 3: RİSK FAKTÖRLERİNİN SKORLANMASI | ||
| BİR PUAN ALAN DURUMLAR | ||
| 40-60 Yaş | Bacakta alçı veya atel | Şişmiş bacak |
| İmmobilizasyon | Varisler bulunması | 60 dk.dan kısa artroskopi |
| 2 h’den uzun laparoskopi | BMI >30 | Gebelik / yeni doğum (<1a) |
| İnf.barsak hastalığı hikayesi | Majör cerrahi geçirme <1a | Rekürren spontan abartus |
| Akut MI (<1 a) | Östrojen veya selektif östrojen modülatörü kullanımı | |
| İKİ PUAN ALAN DURUMLAR | ||
| 61-74 yaş | Majör cerrahi >60 dk | Sepsis veya ciddi enfeksiyon |
| Böbrek nedenli proteinüri | Kronik veya akut AC hast. | Aktif romatolojik hastalık |
| Aktif inflamatuar barsak hst. | Akut / kronik sistolik / diastolik kalp yetmezliği | |
Klinisyenler hastalardan elde edilen veriler ışığında hastaların VTE riskleri açısından otomatik olarak uyarılmaya başlandı. Kontrendikasyonlar olmadığı sürece cerrahi sonrası hastanede kaldığı süre boyunca proflaksi teknikleri uygulandı. Böylece 2011 yılının ilk 6 ayı için kliniklere ait hastalar için elde edilen veriler karşılaştırılmaya başlandı. Kendi rehberlerimizle (Tablo 1,2,3) literatürdeki önerilen rehberleri karşılaştırdık. örneğin bizim kliniğimizde pediatrik yaş gurubu riskli olarak değerlendirilmiyordu.
SONUÇLAR
2008-2011 arası 59884 cerrahi işlem uygulandı (kliniklere göre dağılım şekil 1’de). Toplam 277 (%0.47) DVT ve 130 (%0.21) PE olgusu saptandı. Olguların hemen hepsi (274/277) yatan hastalarda gelişti.
Bu çalışmada operasyon uygulanan 5616 hasta vardı. Ortalama her bir hasta için 3 cerrahi işlem bulunuyordu. Bu olgulardan 3’ünde DVT, 2’sinde PE oluştu. KBB olguları için oranlar %0.05 ve %0.035 olarak bulundu. Diğer kliniklere ait oranlar şekil 2’de gösterilmiştir. KBB oranları diğer klinikler arasında oldukça düşüktür (pediatrik cerrahi ve plastik cerrahi gibi). KBB olgularının 1576’sı pediatrik yaştaki olgulardı ve hiç birinde VTE görülmedi. Pediatrik olgular çıkarıldığında VTE oranları %0.07 ve %0.04 olmaktadır.
Olguların 4809’u (%86) ayaktan (outpatient) olarak opere edildi. Hiç birinde VTE olayı görülmedi. 807 yatarak opere edilen olgunun 268’ine majör kanser cerrahisi uygulandı ve VTE insidansı %1.1 olarak bulundu.
KBB olgularından DVT gelişen 3’ünün 2’sine farmakolojik proflaksi verildi ve birinde kanama nedeniyle kesildi. 3’üne de yattığı sürece aralıklı kompresyon cihazlarıyla tedavi verildi.
Tüm KBB olgularının 80’inde kanama nedeniyle yeniden ameliyathaneye alınmaları gerekti. Bu olguların 56’sı tonsillektomi sonrası kanamaydı. Tonsillektomi olgularına VTE proflaksisi verilmedi. Geri kalan 24 olgu tiroidektomi, paratiroidektomi ve boyun diseksiyonu vakalarıydı. Bu 24 olgunun 11’ine farmakolojik (%46) proflaksi verilirken, 13’ü bu tür bir tedavi almıyordu.
2011 yılının ilk 6 ayında yatarak tedavi edilen 84 olgu vardı. Bunların 43’ü (%51) VTE için orta-yüksek riskli bulundu.
Tüm olguların VTE risk faktörleri uluslararası ve kendi kliniğimiz rehberlerince hesaplandığında, 11 klinikten 7’sinde (KBB dahil) kendi rehberlerimizin daha kliniğe uygun olduğu görüldü.
SONUÇ
KBB olgularındaki VTE olaylar riski %0.042 olarak bulunmuş ve daha önce literatürde ilan edildiği gibi %0.1-0.3 değildir. Cerrahi disiplinler arasındaki VTE risk oranları, hastaya, hastalığa ve uzmanlık alanına ait özel durumlara bağlı farklılık göstermektedir. KBB açısından yatarak tedavi edilen ve kanser cerrahisi gibi ağır durumlarda VTE açısından daha yüksek risk altındadır. Ayaktan hastaların riski yok denebilir.
KAYNAK
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139:21-7.
http://masafak.tripod.com