Fasial Sinir Anatomisi
l2.brankial ark, 10 000 lif
lIntrakraniyal
lSupranükleer
lNükleer
lSerebello-pontin açı
lİç kulak kanalı
lIntratemporal
lLabirenter
lGenikulat ganglion
lTimpanik
lMastoid
lEkstrakranial
Anatomi
lParasempatik
lGözyaşı
lBurun mukozası
lTükrük bezleri
lTad duyusu
l2/3 ön dil
lSensitif duyu
lDış kulak
lMotor
lStapes
lAurikula kasları
lDigastrik
lStilohyoid
lMimik
lPlatisma
Anatomi (İntrakranial)
lSupranükleer
lPiramidal traktusun kortikobulber lifler
lYüzün alt yarisina ait lifler çapraz yapar
lÜst yarisina giden liflerin bir kısmı çapraz yapar
lBilateral olmayan supranükleer lezyonlarda yüzün üst kısmında fonksiyon kaybı olmaz
lEk nörolojik bulgular
lNükleer ve infranükleer
lHem üst, hem alt yüzde fonksiyon kaybı vardır
Anatomi (İnfranükleer Segment)
lSerebellopontin köşe (15-17 mm) piamaterle sarılı
lAICA, VCN, V, VI, IX, X, XI
Anatomi (İntrameatal)
lPorus-Meatal foramen (23-24 mm)
lMeatal foramende (10) 0.7 mm çap
lAICA (21) ve
lLabirenter arter (20)
lA.Kohlea vestibülaris (19)
lA.Ganglii skarpae
lA.Subarcuata (22)
lPetrozal arter (3)
lSup.pet.arter descending dalı (2)
lVestibüler sinir ile anastomoz (12)
lKohlear sinir (7)
lSuperior vestibüler sinir (13)
lVertikal kemik krest (11)
Anatomi (Labirenter Segment)
lMeatal foramen-Genikulat krest (2-4 mm)
l1 mm kalınlığında
lSubaraknoid alanın uzantısıdır ve BOS ile çevrilidir
lKohlea bazal turn ve SSC ile komşu
lKanlanması zayıf
lGenikulat ganglion %15 dehisans
lN.petrosus sup.majör ilk dal
Anatomi (Timpanik segment)
lGenikulat gng. da 70 derecelik 1. dirsek yapar
l2.dirseğe dek 8-11 mm
lSinirin çapı 2 mm kadardır
lCog
lKohleariform proses
Anatomi (2.dirsek)
lOval pencerenin postero-superiorunda 120 derecelik açıyla
l2.dirsek eminencia piramidoruma kadar devam eder
lOlguların önemli bir bölümünde fallopian kanal açık olabilir, yatrojenik travmaların en sık bölgesidir
Anatomi (Mastoid Segment)
l2.dirsekle stilomastoid foramen arasında 10-14 mm
lKorda timpani dalı
lLSK ve inkus kısa koluyla komşu
lDigastrik ridge hizasında antriorda yerleşen stilomastoid foramenden mastoidi terkeder
lBu bölgede juguler bulb ile komşu
Anatomi (Ekstrakranial)
lPosterior aurikuler
lDigastrik
lStilohyoid dalları
lParotis glandın içinde Pes Anserinus (kaz ayağı) ile
lTemporal
lZigomatik
lBukkal
lMandibuler
lServikal dallar
Fasial sinir travmasının fizyopatolojisi
lEndonörium, perinörium, epinörium
lInflamasyon, basi, hipoksi, kesi, asiri soguk, sicak, lokal anestezik ve ultrasonik enerji uygulamasi siniri etkiler.
lSunderland sınıflamasına göre
l1.Nöropraksi; Aksoplazma akışı durur. Lezyonun distal kismi elektriksel uyarıya cevap verir. Basının kalkmasıyla hemen veya 3 hafta içinde düzelir.
l2.Aksonotimezis: Basi devam eder, venöz drenaj bozulur ve aksonda bozulma oluşur. Sinir kılıfı intakt. Basının kalkmasını takiben 1-2 ay içinde düzelir.
l3.Endonörotimezis: 2-4 ay içinde düzelir.
l4.Perinörotimezis
l5.Nörotimezis
lPratikte künt ve penetren yaralanmalarda siniri oluşturan liflerde 1-5 arası değişik derecelerde hasar olabilmektedir.
Fasial Sinir Dekompresyonu Endikasyonları
lTravmalar
lTemporal kemik
lLongitudinal
lHorizontal
lYatrojenik
lRekürren fasial paralizi
lOtit ve fasial paralizi
lRamsey-Hunt sendromu
lBell paralizisi
lElektrofizyolojik end.
Travmalar
lTemporal kemik kırıkları
l%80 Longitudinal fraktür, %10-20'sinde FP
l%20 Horizontal fraktür, %50'sinde FP
lHikaye çok önemli, radyoloji, ENoG, EMG
lParalizinin 21.gününde Ponsda proteosentetik aktivite maksimumdur (McCabe)
lSinirde kontüzyon, intranöral hematom, fragman batması, tam kesi vb lezyonlar saptanır
lSNIK varsa translabirentin yol iyi
lKesi yoksa dekompresyon yeterli, yoksa primer stür, greft,
lYatrojenik (cerrahi travma)
lKong.anomali, FN rerouting, AN cer.
lRevizyon mast, DKY ekzostos cer, Vestibüler nörektomi
lStapedektomi, Timpanoplasti, Primer mastoidektomi
l%50'den fazla travmatik lif varsa inlay greft veya kablo greft
Rekürren Fasial Paralizi
lBell paralizileri de rekürren olabilir
lEtiyolojik faktör aranmalıdır
lNeoplazmlar (Fasial sinire ait, komşu yapılara ait, Lösemi vb)
lSistemik hastalıklar (Sarkoidoz, DM)
lEnfeksiyonlar (EMN, Lyme, Viral vb)
lMelkerson-Rosenthall
lİmmünolojik
lGenetik
lGraham ve Kemink 6-12 hf sonra, Nyberg ve Fish ENoG'a göre akut fazda dekompresyonu savunur
Otitlerde Fasial Paralizi
lİnflamatuar proçesin etkisi
lKolesteatom veya granulasyon basısı
lLokalize toksik nöropati
lİskemik nöropati
lAkut otitler tedavi edilmezse %2 oranında FP
lAOM'de parasentez, kültür ve iv antibiyotik
lDüzelmezse kortikal mastoidektomi ve drenaj
lKOM'da FP ekstrakranial komplikasyondur ve cerrahiye gidilmelidir
Ramsey-Hunt Sendromu
lFP spontan olarak %10 iyileşir
lAntiviral ve steroid tedavisiyle %75 iyileşme
lMedikal tedaviye dirençli olgularda denenebilir
Bell Paralizisi
lAğırlıklı olarak viral etiyoloji (Herpes simplex)
lVasküler, Genetik, Metabolik, Otoimmün, İnfeksiyöz veya tuzak nöropatisi
lMedikal tedaviye yanıt vermeyen veya kötü prognozlu olgularda genikulat ganglion ve meatal foramen bölgesine dekompresyon önerilmektedir
lParalizinin 2-3. haftaları uygun olacaktır
Transmastoid Yaklaşım
(insizyon, antrotomi)
lPostaurikuler sulkus insizyonu
lMuskuloperiostal flep
lMac Ewen üçgeni
lBasit mastoidektomi
Transmastoid Yaklaşım
(posterior timpanotomi)
lİnkus kısa kolu
lLSK
lFossa inkudis
lKorda timpani
lDKY'na dikkat
lStapes, m.stapedius, yuvarlak pencere
Transmastoid Yaklaşım
(timpanik segment)
lİnkusun ve malleusun medialinden, stapesin superiorundan
lITIK varsa inkus çıkarılarak daha kolay
lİnkudostapedial eklem ayrılır
lİnkudomallear eklem ayrılır
lİnkus repose edilir
lGenikulat ganglion bölgesi açılır
Transmastoid Yaklaşım
(sinirin dekompresyonu)
lDigastrik ridge anteriorunda foramende sinir bulunur
lMastoid segmentde tüm perifasial hücreler açılır
Translabirenter Yaklaşım
lTam mastoidektomi
lPerilabirenter hücreler
lSubarcuate arter
lKanallar açılıp, üçünün arasından IAC'a doğru turlanır
lAkustiko-fasial pedikül açılır
Orta Fossa Yaklaşımı
lMeatal
lGenişletilmiş
lTranspetröz
Orta Fossa Yaklaşımları
lHouse
lFisch
lGarcia-Ibanez
lSanna
Fisch Tekniğiyle Orta Fossa
Transtemporal Supralabirenter
(insizyon)
lZigoma kökü hizasından, hemen aurikuler kartilaja komşu vertikal bölüm
lHelikse yaklaşırken hafifçe öne açılanma (7 cm)
lFasial sinir temporal dalları
lSuperfisyal temporal arterle komşuluğu
Transtemporal Supralabirenter
(insizyon)
lTemporal fasia ve temporal kas korunarak, altta zigomatik köke kadar uzanmalı ki, zigoma kolay palpe edilebilsin
lTemporal arterin posteiror dalı kesilip, bağlanır
l1 nolu kas flebi inferior pediküllü ve obliterasyon için kullanılacak
Transtemporal Supralabirenter
(karaniotomi)
lPencere linea temporalise dik
lL.temp.den 1 cm
lZigoma kökünü ortalayan
lParieto-Skuamöz sütür hattının inferiorunda
l2x3 cm boyutlu
lİnferior kenarı 1 cm genişletilmeli
Transtemporal Supralabirenter
(dura insizyonu)
lMannitol kullanılsa da daha rahat dural elevasyonu için BOS boşaltılır
lİnsize edilecek alan kanamaması için koterize edilir
Transtemporal Supralabirenter
(dura elevasyonu)
lDuranın elevasyonuna posteriordan başlanmalı,
lKemik ve dura arasındaki venöz bağlantılar
lÖnde petro-skuamöz sütürden dura elevasyonu
Transtemporal Supralabirenter
(meatal plan)
lElevasyonla eminencia arcuta ve önünde meatal plate ortaya konur
lÖnde herzaman n.petrozus superfisialis majör veya fasial hiatus bulunmaz
Transtemporal Supralabirenter
(ekartasyon)
lCerrahın görüş açısı
lRetraktör yaklaşık 15 derecelik bir açıyla yerleştirilir
lGörüş alanının 1/3 ekartasyonla, 2/3 kemiğin turlanmasıyla sağlanmalıdır
Transtemporal Supralabirenter
(eminencia arkuata)
lMasa Trandelenburg pozisyonuna getirilirse görüş daha rahat olur
lEminencia arkuat her zaman rahat bulunmaz ve SSC biraz daha anteriorunda yerleşir
lÖncelikle havalı hücreler turlanmalı, dens kemiğe ulaşmakla SSC mavi çizgisi görünür
lSSC genellikle sup.pet.sinüse dik konumdadır, bunu 60 derece anteriorundan derinleşilerek IAK aranır
Transtemporal Supralabirenter
(inter)
lKoronal kesitte IAK'a proksimalden dik bakış açısıyla yaklaşıldığına dikkat edilmeli
lEkartörün dayanacağı bir kemik sınır bırakılmalı
Transtemporal Supralabirenter
(kapatma)
lTegmen bölüm kas ve fibrin glue ile kapatılır
lÜzerine kemik konur
lDura yerine iade
lDura üzerine kalan kemik
lKas flepleri sütüre edilir
Transtemporal Supralabirenter
Fasial Sinir Yaklaşımı
--
Dr. Mustafa Asım ŞAFAK
0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com