İMPLANT DESTEKLİ AURİKULA EPİTEZİ

İMPLANT DESTELİ AURİKULA EPİTEZİ

GİRİŞ
Fasiyal komponentlerin eksiklik veya bozukluklarının protezler yoluyla restorasyonu maksillofasial prostodonti olarak adlandırılır.[1] Çene ve yüz protezleri intra-oral ve extra-oral protezler olarak iki gruba ayrılır ve ikinci grup epitezler olarak da adlandırılır.
Aurikulanın cerrahi olarak rekonstruksiyonu için bir dizi ameliyat yapılması gerekir ve sonuçta estetik olarak başarılı simetrik bir aurikula oluşturulması zordur. Aurikular epitez uygulamasıyla diğer aurikulaya çok benzeyen, komşu dokulara travma oluşturmayan, estetik açıdan çok daha kabul edilebilir sonuçlar elde edilir.
Epitezlerin eskiden yapıştırıcılarla veya taşıyıcı gözlükler yardımıyla uygulandığı dönemlerde tutuculuk konusunda pek çok sorun yaşanmaktayken, günümüzde osseointegre implant tekniği ile retansiyon problemleri aşılmıştır.[2] Aslında osseointegre titanyum implantlar insanlarda ilk kez 1977 yılında İsveçte Göteborg üniversitesinde temporal kemiğe uygulanarak başlamıştır.[16] İmplant materyali olarak biyouyumlu özelliği nedeniyle titanyum (Ti) tercih edilir. İmplantlar düz kemik yüzeylerde kullanılan kanatlı formlarda veya, konkav yüzeylerde kullanılan (orbita vb) konik şekillerde olabilir.(Şekil 1). Çapları 3,3 mm olup uzunlukları kanatlı olanlarda 2,5-4 mm, konik olanlarda 3,5-5 mm.dir.

Şekil 1: Ekstraoral titanyum implantlar.

Ekstraoral implantların cerrahisinde uyulması gereken prensipler vardır:[3]
i. Uygulama alanı optimal sağlıklı deri ile örtülü olmalıdır.
ii. İmplantların etrafındaki 10 mm.lik alanda subkutan doku cerrahi olarak alınarak deri kalınlığı inceltilmiş olmalıdır.
iii. İki implant arasındaki mesafe en az 10 mm olmalıdır.
iv. İmplantlar saçlı deriden en az 7 mm uzakta olmalıdır.
İmplantlar üzerine abutment (dayanak) denilen bölüm ve bunların üzerine bar-splint yapıları yerleştirilir. Bar-splint tekniğinde implantların yüzey düzlemleri birbirine paralel olmalıdır.
İmplant destekli epitezlerde retansiyon yöntemleri:
i. Klipsli retansiyon; bar-splint üzerine yüksek tutuculuk sağlar ve uzun ömürlüdür. Çok rijid bir bağlantı oluşturur ve klipslerin epitez içine gizlenmesi zor olabilir. Vucut sıvılarına maruz kalmakla korozyona uğramazlar. Aurikula epitezleri için ençok tercih edilen yöntemdir.[8]
ii. Bar-splint yapıya mıknatıslı bağlantı; Samaryum-Kobalt (SmCo) veya neodimium-demir-boron mıknatıslar çift yönlü olarak hem bar-splint yapıya, hem epitez içine yerleştirilir. SmCo mıknatısların manyetik çekim gücü klasik krom-çelik mıknatıslardan 50 kat daha fazladır. Yeterli tutuculuğu sağladığı gibi bir miktar esnemeye de imkan tanır.[4] Vucut sıvılarıyla temas ederlerse korozyona uğrayabilirler. Bunun dışında teorik olarak mıknatısların tutuculuk özelliği ömür boyu olsa da, bir dönem sonra değiştirilmeleri gerekebilir.
iii. İmplant üzerine mıknatıslı bağlantı; gelişmiş mıknatıs sistemleri kullanılıyorsa implantlar üzerine bar-splint yerleştirmeye gerek yoktur. İmplant üzerine vidalanan abutment direkt mıknatıs olacaktır. Böylece çevredeki cildin hijyeni çok kolay sağlanabildiği gibi, minimal maniplasyonla mükemmel kullanım kolaylığı da sağlarlar. Üstelik implant yüzeylerinin paralel olması gerekmez. İmplant bölgesinin çevresinde hareketli organlar ve aktif kas hareketleri varsa en kullanılışlı retansiyon tekniğidir.[5] Özellikle kemik korteksin ince olduğu bölgelerde implanta ve kemiğe iletilen kuvvetin sınırlanması gerektiğinde tercih edilmelidir.
Aurikula epitezi için implant uygulaması:
Aurikula epitezleri tüm yüz defektlerinin %70’ni oluşturur. Temporal kemiğin skuamöz bölümündeki korteks Jensen sınıflamasına göre “C” sınıfı kemiktir ve ancak kısa implantların yerleştirilmesine olanak verir.[6] Aurikula epitezi için 2-4 adet implant yerleştirilmesi yeterlidir. İmplantlar üzerine vidalanan dayanaklar ve bunlara vidalanan bar-splintler birbiriyle birleşerek cilt yüzeyinden yaklaşık 5-10 mm uzaklıkta hilal şeklinde bir yapı oluşturur. Bu yapı epitez aurikulanın antiheliksi içine gizlenmelidir. Bu nedenle aurikulanın yerleşmesi gereken anatomik lokalizasyon, direkt implantların yerleşim yeriyle yakından ilişkilidir. En ideal implant lokalizasyonu, eksternal akustik meatusun merkezinden 16-18 mm uzakta inferior, posterior ve superiorda yerleşmelidir. Genellikle 2 implant yerleştirilmesinin maliyet ve stabilite açısından yeterli olduğunu düşünüyoruz. Bu durumda implant yerleri sol kulak için, meatusun merkezinden 16-18 mm uzakta, saat kadranına göre “1” ve “3” hizalarında olmalıdır (Şekil 2). Ancak implant lokalizasyonunun implantasyon öncesinde sigmoid sinüsle, orta ve posterior fossa durasıyla komşuluğu radyolojik olarak incelenmelidir.[7] İmplant yüzey düzlemlerinin mümkün olduğunca birbirine paralel olması sağlanmalıdır.
Şekil 2: Aurikula epitezi için temporal kemiğe implant yerleştirilecek noktalar.

Cerrahi teknik:
Kemik üzerindeki yerleşim yerleri belirlendikten sonra implant tipine göre kemik kortekse 2,3 mm çaplı kesici turla (rond frez) delik açılır. Bu delik implant çapına uygun profil dril ile yavaş dönüş hızıyla (maksimum 750 rpm) genişletilir (Şekil 3).

Şekil 3: 2,3 mm çaplı rond frez. 2,5-4 mm derinliğinde profil driller. İmplant için açılan yuva.

İmplant ampulu açılır ve implant tutucu bir klik sesi duyulana kadar implant üzerine bastırılır. Genişletilen delik üzerine implant özel tutucular ve Ratchet yardımıyla vidalanır (Şekil 4). Ratchet saat yönünde çevrilerek, implant kanatlarının kemiğe açılan yuva içine tam oturması sağlanır.

a. b. c. d.
Şekil 4: a.İmplant tutucu; b.İmplant tutucunun implanta tutturulması; c.Ratchet; d.Ratchet ile implant tutucunun döndürülmesi.

İmplant sıkıca kemiğe vidalandıktan sonra üzerindeki vida yuvasının yumuşak dokuyla dolmaması için özel tornovidalar yardımıyla “healing cap” ile vidalanarak kapatılır (Şekil 5). Bu şekilde ilk operasyon tamamlanır.
Şekil 5: Özel 27 mm uzunluğunda tornovida. Healing cap.

İmplant yerleştirilmesini takiben 8-12 hafta sonra ikinci seansta yerleştirilen implantları yeri radyolojik olarak tespit edilmelidir. Bu amaçla dış kulak yolu çevresine radyoopakt bir cisim olarak dental iğneler kırılarak yerleştirilir ve flaster yardımıyla tespit edilir (Şekil 6). Bu şekilde yan kafa grafisi çektirilir ve implantlar ile iğneler arasındaki ilişki görüntülenir (Şekil 7).

Şekil 6: Dış kulak yolu çevresine dental enjektör iğnelerinin yerleştirilmesi.

Şekil 7: Yan kafa grafisinde enjektör iğneleri ile implantlar arasındaki komşuluk ilişkisi.

İkinci operasyonda cilt üzerinden implant yerleri tahmin edilerek küçük insizyonlarla cilt, cilt altı geçilerek elevasyonla implantlar üzerine düşülür. Özel tornavidası yardımıyla healing cap çıkartılır ve yerine cilt kalınlığına göre 3,5 veya 5,5 mm uzunluğundaki “abutment” parçası yerleştirilir (Şekil 8). Cerrahi olarak yapılan işlemler böylece tamamlanır (Şekil 9).


Şekil 8: İmplant üzerine vidalanan 3,5 ve 5,5 mm uzunluğundaki abutment parçaları.

Şekil 9: 3,5 mm abutment’ların yerleştirilmiş hali.

Osseointegrasyon
Tüm yüz implantları içinde en başarılı sonuçlar %95-100gibi oranlarla kulak epitezleri için kullanılanlarda elde edilmiştir.[9, 10]
Genel Olarak Yüz İmplantlarında başarıyı Etkileyen Faktörler
i. Kemik hacmi ve kalitesi: Mastoid kemik yüz iskeletinde yeterli kemik hacmi ve sertliği açısından en iyi sahalardan biridir. İmplant açısından kemiğin kalitesini belirleyen diğer bir faktör kanlanma oranıdır. Kraniumun değişik yerlerinde farklı özellikler gösteren kemiğin implantlara karşı reaksiyonlarının daha ayrıntılı biyolojik çalışmalarla incelenmesi gerekir. Bone Morphogenic Protein (BMP – kemik geliştirici protein) kullanılarak köpeklerde implantların osseointegrasyonu artırılabilmiştir.[18]
ii. İmplantın genişliği ve uzunluğu: Uygulanan implant nekadar geniş ve uzunsa osteintegrasyon o denli fazla olmaktadır. Aurikula epitezleri için seçilecek implantlar ancak 3-4 mm uzunluğunda seçilebilmesine rağmen, kemik kalitesi nedeniyle stabiliteleri en iyi olan implantlardır.
iii. Hijyen: İmplant çevresindeki cildin hijyeni direkt dermatit riski ve implant stabilitesiyle doğrudan ilişkilidir. Vucut sıvılarıyla temasın artması dermatit riskini artırmaktadır. Aurikula epitezleri için kullanılan implantların bulunduğu bölgede gerek vucut sıvılarının daha az olması ve hijyenin kolay sağlanabilmesi 10-15 yıla varan implant stabilitesi sağlamaktadır. Mastoid bölgeye implant uygulanan ve 8 yıllık takipleri yapılan 214 olguluk bir çalışmada cilt çevresinde %30 yan etki reaksiyonları rapor edilmiştir.[19] Uygun tedaviyi takiben hiçbir olguda implant atılımı gerçekleşmemiştir.
iv. Radyoterapi: Radyoterapinin implant stabilitesini azalttığı düşünülürse de, tedavinin dozu, süresi, implant cerrahisi ile terapi arasında geçen süre gibi faktörler önemlidir. Hayvan deneylerinde daha yüksek doz ışın verilen olgularda implant stabilitesinin daha kötü olduğu gösterilmiştir.[11] Radyoterapiyi takip eden hiperbarik oksijen tedavisiyle 9 implantın tümünün stabil kaldığı, hiperbarik oksijen tedavisi verilmeyen 16 implantdan 2’sinin kaybedildiği rapor edilmiştir.[12] Radyoterapi sonrası 12 ile 24 ay beklenilmesini öneren otörler vardır.[13, 14]
v. Eşlik eden hastalık: Dolaşım bozukluğuna neden olan hastalıklar, vasküler patolojiler, osteojenik hastalıklar ve genel durum bozukluğu gibi faktörler implant başarısına etki edebilmektedir.
vi. İmplant yüzeyinin mikrostrüktürel yapısı: Ti implantların kemiğe daha iyi tutunabilmelerini sağlamak için yüzey özellikleri önemlidir.[17] Yüzey özellikleri direkt implantın üretimi esnasında farklılık gösterebilir veya uygulama sırasında bir takım işlenlerden geçirilerek modifiye edilebilir (Şekil 10). Amaç yüzey alanının artırılmasıyla osteintegrasyon hızını ve derecesini artırmaktır. Örneğin normal olarak üretilmiş titanyum implantlar üç değişik işlemden geçirildikten sonra osteointegrasyon dereceleri incelenmiştir. Otoklavize edilen implantlarda bir farklılık bulunmazken, ultraviole veya radyofrekans glow discharge (RGD) işlemleri uygulanan implantlarda osteointegrasyonun 5-12 hafta gibi kısa sürede tam oluştuğu bulunmuştur. Ancak daha uzun dönemdeki osteintegrasyonlar arasında fark bulunamamıştır.[20]

a. b.
c. d.
Şekil 10: a.Titanyum ekstraoral implantın elektron mikroskobuyla 50 büyütmeli görüntüsü; b.Özel bir işlem tutulmamış implantın 2500 büyütmeyle görüntüsü; c.Galvanik erezyona uğratılrak daha delikli bir yüzey elde edilmiş; d.Ekstra yüzey giydirilerek ileri derecede yüzey artışı sağlayan delikli yüzey elde edilmiş.


EPİTEZ YAPIMINDA KULLANILAN MADDELER
Doku hissi veren materyaller:[15]
a. Yumuşak akriller
i. Oda ısısında polimerize olan akriller: Polimerleri polietil metakrilat veya isobutil metakrilat’dır. Monomeri ise etanoldür.
ii. Isı ile polimerize olan akriller: Polietil metakrilat ve plastikleştirici malzemeden oluşur.
b. Silikonlar
i. Oda ısısında vulkonize olanlar (RTV): Daha çok çene ve yüz epitezi yapımında kullanılır. Pat ve likid şeklinde bulunurlar.
i) Pat olarak hidroksil sonlu dimetilsiloksan polimer ve inert bir doldurucu bulunur.
ii) Likid olarak Tetraetil silikat ve dibutlitin dilaunat şeklindedir.
ii. Isı ile vulkonize olanlar (HTV):
c. Poliüretan elastomerler: Bir başlatıcı yardımıyla dizosiyanat ve poliol katılmasıyla meydana gelir. Poliüretan elastomer üretan bağları içerir.
Yüz epitezleri için en yaygın kullanılan malzeme silikonlardır. Renklendirmede ilk aşama internal boyamadır. Materyalin hazırlanışı sırasında boya maddelerinin katılmasıyla sağlanır. Eksternal boyamayla doğal deri rengi, gölgelendirme, konturların oluşturulması, vasküler yapılar gibi ayrıntılar sağlanır. Boyalar doğal renklendiricilerden elde edilir. Örnek olarak beyaz renk titanyum oksitle, kahverengi demir oksitle, mavi kobalt oksitle, yeşil bakır oksitle elde edilir. İnorganik pigmentler organiklere göre daha kalıcı olmaktadır.

Aurikula Epitezi Hazırlanması:
Cerrahi olarak ikinci aşamanın tamamlanmasından 3-4 hafta sonra çevre dokulardaki ödemin düzelmesiyle epitez yapımına geçilir. İlk olarak aurikula yerleştirilecek bölgenin alçı modellemesi yapılır. Bu işlem sırasında abutment’lar üzerine 5 mm uzunluğundaki “impression cylinder” parçaları vidalanarak abutment deliklerinin dolması önlenir. Bu sayede aynı zamanda alçı model içine yerleştirilecek “konik implant analogları” için yuva oluşturulmuş olur (Şekil 11, 12).


Şekil 11: Abutment üzerine vidalanan “impression silindiri”. Alçı model içine yerleştirilen “konik implant analoğu”.

Şekil 12: Alçı model için bölgenin işaretlenmiş hali. Abutment’lar üzerine impression silindirleri yerleştirilmiş.

Çıkarılan model üzerindeki konik implant analoglarının pozisyonu, aynen hastanın temporal bölgesindeki abutment’ların yerleşimi gibidir. Modelden faydalanılarak abutmentlar üzerine yerleştirilecek “gold cap” ve bunların arasına lehimlenecek titanyum bar matrikslerin pozisyonu ayarlanır (Şekil 13). Lehimlenen bar matriksler ve gold cap”ler hasta üzerinde abutment üzerine vidalanır (Şekil 14).


Şekil 13: Gold cap, 25 mm uzunluğundaki bar matriksi ve 25 mm.lik klips.

Şekil 14: Gold cap’ler ve arasına yerleştirilmiş bar matriksler.

Bar matriksler üzerine 2 adet klips yerleştirilip, pozisyonları silikon malzemeyle tespit edilir (Şekil 15). Daha sonra yapılacak aurikula epitezinin mum modeli oluşturulup klipslerin yerleşim planı yapılır (Şekil 16).

Şekil 15: Bar splintler üzerine klipslerin yerleştirilmesi ve pozisyonlarının belirlenmesi.

Şekil 16: Aurikulanın mum modeli içinde klipslerin yerleşim palanının belirlenmesi.

Silikondan oluşturulan aurikula epitezinin renginin, damarlarının, kontürlerinin ve gölgelenmelerinin yapılması tam anlamıyla sanatsal bir çalışmadır. Cilt rengimizin değişen mevsimlerle değişiklik göstermesi, epitez renkleriyle uyum için en önemli sorunlardan biridir (Şekil 17).

Şekil 17: Sağ aurikula epitezi uygulanan hasta.

KAYNAKLAR
Yazdanige N, Mandersen RD. Prosthetic management and rehabilitation of an extensive intraoral and facial defect. Int J Prosthodont 1989; 2: 550-4.
Etienne OM, Taddei CA. Use of bar-clip attachments to enhance the retention of a maxillofacial prosthetic obturator: a clinical report. J Oral Rehabil 2004; 31: 618-21.
Tolman DE, Desjardins RR: Extraoral application of osseointegrated implants. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: 33-45.
McComb H. Osseointegrated titanium implants fort he attachment of facia prosthesis. Ann Plast Surg 1993; 31: 225-32.
Moore MH, Hawker PB. Biointegrated hydroxyapatite-coated implant fixation of facial prostheses. Ann Plast Surg 1993; 31: 233-7.
Jensen OT, Brownd C, Blacker J. Nasofacial prosheses supported by osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac İmplants 1992; 7: 203-11.
Wolfaardt JF, Wilkes GH, Anderson JD. Craniofacial osseointegration-prosthetic treatment. İn Taylor TD (ed). Clinical Maxillofacial prosthetics. Illionis: Quintessence Publishing Co.Inc. 2000; 277-96.
McKinstry RE. Fundemantals of facial prosthetics. Arlington: ABI Professional Publications, 1995; 25-9.
Roumanas ED, Freymiller EG, Chang TL, Aghaloo T. Implant-retained prostheses for facial defects: An up to 14 year follow-up report on the survival rates of implants at UCLA. Int J Prosthodont 2002; 15: 325-32.
Nishimura RD, Roumanas E, Sugi T, Moy PK. Auricular prostheses and osseintegrated implants: UCLA experience. J Prosthet Dent 1995; 76: 553-8.
Askainen P, Klementti E, Kotilainen R, et.al. Osseointegration of dental implants in bone irradiated with 40, 50 or 60 Gy doses. An experimental study with beagle dogs. Clin Oral Impl Res 1998; 9: 20-5.
Granström G, Bergström K, Tjellström A, Branemark PI. A detailed analysis of titanium implants lost in irradiated tissues. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9: 653-62.
Jacobson MG, Jonsson AK, Albrektsson TO, Toresson IE. Short and long term effects of irradiation on bone regeneration. Plastic Reconstr Surg 1985; 76: 841-6.
Taylor TD, Worthington P. Osseointegratid implant rehabilitation of the previosly irradiated mandible: results of a limited trial at 3 to 7 years. J Prosthet Dent 1993; 69: 60-9.
Lontz JF. State of the art materials used for maxillofacial prosthetic reconstruction. Dent Clin North Am 1990; 34: 307-25.
Tjellström A. Osseointegrated systems and their applications in the head and neck. Adv Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 3: 39-70.
Novaes AB Jr, Souza SL, de Oliveira PT, Souza AM. Histomorphometric analysis of the bone-implant contact obtained with 4 different implant surface treatments placed side by side in the dog mandible. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002; 17: 377-83.
Sykaras N, Triplett RG, Nunn ME, Iaopino AM, Opperman LA. Effect of recombinant human bone morphogenetic protein-2 on bone regeneration and osseointegration of dental implants. Clin Oral Implants Res 2001; 12: 339-49.
Reyes RA, Tjellström A, Granström G. Evaluation of implant losses and skin reactions around extraoral bone-anchored implants: A 0- to 8-year follow-up. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:272-6.
Budd TW, Bielat KL, Meenaghan MA, Schaaf NG. Microscopic observations of the bone/implant interface of surface-treated titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991; 6: 253-8.