VERTİGO

ANATOMİ ve FİZYOLOJİ
Filogenetik olarak ilk vestibüler reseptör 600 milyon yıl önce deniz analarında statocyst olarak gelişmiştir. Statoconia içeren bir ucu açık küçük bir kist şeklindeydi.[1] Sonraki aşamada petromozon denen primitif balıklarda içi endolenf dolu ampulla ve ortasında macula comunis gelişti. Vestibüler sistemin iki önemli görevi görme alanını sabit tutmak ve yerçekimine göre postürü kontrol etmektir.
A.1. Labirentin temel yapısı:
Endolenfle dolu zar labirent, perilenfle dolu kemik labirent içinde asılı halde bulunur (Şekil 1). Kemik labirent semisircular kanallar, vestibul ve cohlea şeklinde üç bölüm içerir (Şekil 2)

Şekil 1: Zar labirent kemik labirent içinde asılı haldedir

Vestibülde utriculus ve sacculus, scala media isimli endolenf içeren kohlear kanalın bazal bölümü, semisirküler kanalların açıklıkları ve vestibuler aquaduct başlangıç açıklığı bulunur.
Semisirküler kanallar (SSK) superior (anterior), inferior (posterior) ve lateral (horizontal) olarak adlandırılan birbirine dik düzlemlerde yerleşmiş, 1 mm çapında, 240 derecelik kanallardır. SSK açılarının bu sabit ilişkisine orogonality denir (Şekil 3). Bir uçları ampulla denen genişlemeler yaparak vestibüle açılırlar. Posterior ve anterior kanalların diğer uçları birleşerek curus comunis olarak vestibüle açılır.


Şekil 2: Membranöz labirent sinir bağlantıları

Şekil 3: Sağ ve sol labirentin birbiriyle ilişkisi (orogonality)

Kohlea kendi üzerinde 2,5 tur atan 32 mm uzunluğunda tüp şeklindedir. Bu haliyle kabaca koni şeklindedir ve tepesi antero-laterale dönük olup, tabanı canalis internal acusticus fundusuna yerleşmiştir. Ekseninde Rosenthal kanal içinde spiral ganglion yerleşmiş, osseoz spiral lamina ile scala vestibuli ve scala tympani ayrılmıştır. Skala vestibüli Reisner memranı ile skala mediadan ayrılır.
Kemik labirent oval window (stapes tabanı oturur ve vestibüle açılır), round window (membrana secunduria ile kaplı olup skala timpaniye açılır), vestibuler akuadukt (içinden membranöz endolenfatik kanal geçer) ve cochlear aquaduct (skala timpaninin bazal kısmından başlayıp subaraknoid alanda BOS ile bağlantılıdır) gibi açıklıkları vardır. Kemik labirent fissür ve mikrofissürler yoluyla da çevre yapılarla ilişkilidir;
i. Fissula antefenestram, vestibülden oval pencerenin anterioruna uzanır,
ii. Fissula postfenestram, vestibülden oval pencerenin posterioruna uzanır,
iii. Oval pencerenin ayrıca superior ve inferirundan başlayan mikrofissürler,
iv. Yuvarlak pencere nişi ile posterior semisirküler kanal arasında uzanan ve 6 yaşın üzerinde patent olan mikrofissür.[2]
Membranöz labirent endolenfle dolu olan kohlear kanal, 3 SSK ve ampullaları, utrikulus ve sakkulus bölümlerinden oluşur. Utrikuler ve sakküler kanallar birleşerek endolenfatik kanalı oluşturur, sakkül ve kohlear kanal ductus Reuniens ile birbirine bağlıdır (Şekil 4). Utkikul ile utrikuler kanal arasında Bast tarafından gösterilen valf, endolef basıncını pasif olarak kontrol ettiği iddia edilir.[3]

Şekil 4: Membranöz labirent

A.2. İç Kulak Sıvıları:
Endolenfin kohleada stria vascularis, vestibüler organda dark hücrelerden salgılandığı, endolenfatik keseden ve stria vaskülaristen emildiği bilinir. Hayvan deneylerinde endolenfatik kanalın deneysel olarak tıkanıklığıyla endolefatik basıncın arttığı gösterilmiştir.[4] Perilenf ise BOS ile bağlantılıdır, ayrıca kandan direkt salgılanan bir ultrafiltrat olduğu düşünülür. Perilenf (K-10 mEq/l, Na-140 mEq/l, Protein-%200-400 mg) ekstraselüler, endolenf (K-144 mEq/l, Na-5 mEq/l, Protein-%126 mg) ise intraselüler sıvılara benzer kompozisyon gösterir (Şekil 5)


Şekil 5: Membranöz labirent, perilenf ve endolenf ilişkisi

Trans-Cranial Cerebral Sonography (TCSS) dış kulak yolunun nanolitrelik volüm değişikliklerini ölçerek, BOS, iç kulak sıvıları ve orta kulakta volüm değişikliğine neden olabilecek patolojilerin ölçümünde kullanılan çok yeni bir teknik bilidirilmiştir.[82] Bu teknikle Meniere hastalığı, perilenf fistülü, perilenfatik hipertansiyon ve hidropslar, intrakranial basınç değişimlerini izlemeye imkan vermektedir.
A.3. İç Kulağın Kanlanması:
İç kulağın ana arteri, basilar arterin bir dalı olan AICA’dan ayrılan labyrinthine arterdir. Labirenter arterin dallanması şöyledir; (Şekil 6).
a. Anterior vestibular arter, utrikulus, superior ve lateral SSK, sakkulusun bir bölümü
b. Common cochlear arter,
i. Vestibulo-cochlear arter, kohleanın bazal kısmı, posterior SSK, sakkusun arka kısmı
ii. Main cochlear arter, kohleanın 2/3 üst kısmını besler.

Şekil 6: Labirent kanlanması

A.4. Saçlı Hücreler:
Saçlı hücreler ses dalgası şeklindeki mekanik enerjiyi elektrik enerjisine çeviren bir tür transducer olarak çalışır (Şekil 7).

Şekil 7: Saçlı hücreler

Efferent uyarı alırlar. Kalın bir silya olan kinocilium yanında pek çok sayıda steriocilia bulunur (Şekil 8). Steryosilyalar kinosilyuma doğru eğilirse hücre daha hızla depolarize olur ve daha sık aksiyon potansiyelleri oluşturur. Spontan olarak saniyede 90 sinyal oluştururlar, uyarılmayla bu 400’e kadar çıkarken, hiperpolarize olmayla sıfıra kadar düşebilir (Şekil 9).
a. Tip 1 hücreler kadeh şeklindedir, kupula ve makula gibi merkezlerin orta yerinde bulunur. Kaliksiel sinir sonlanması ile çevrilidir, İrregüler (düzensiz) ateşlemeli kalın myelinli sinir lifleriyle sonlanır.
b. Tip 2 hücreler silindirik yapıdadır, sensitif organın periferinde yer alır. Düzenli ateşlemeli, ince myelinli sinir lifleriyle, düğme şeklinde çoklu snapslar yapar.
Saçlı hücreler gruplaşmış halde ampullalar içinde kristaları, utrikul ve sakkül içinde makulaları oluşturur. Silyalar üzeri jelatinöz bir tabaka ile kaplıdır ve bunun yüzeyinde CaCO3 yapılı otolitler bulunur (Şekil 10).

Şekil 8: Steriosilyalar normal silyalardan farklıdır. Bunların boyları kinosilyuma doğru giderek artan şekilde sıralanmışlardır.

Şekil 9: Saçlı hücrelerin istirahat, eksitasyon ve inhibisyon potansiyelleri

Şekil 10: CaCO3 yapılı otokonialar

A.5. Makula:
Makula utrikulde horizontal, sakkülde vertikal yerleşimlidir (Şekil 11). Streryosilya ve kinosilyum yönleri makulanın orta kısmındaki striola denilen bir hatta göre ayna simetrisi gibi ters yerleşirler (Şekil 12). Örneğin horizontal planda öne doğru ivmeli bir hızlanma hareketinde, utrikul makulasındaki otolitler posteriora doğru kayarken, striola hattının bir tarafındaki saçlı hücrelerde kinosilyuma doğru depolarizasyon hareketi oluşurken, diğer tarafındaki hücrelerde hiperpolarizasyon gelişir (Şekil 13).
Şekil 11: Makuler organların yerleşim planı

Tek bir kulak makulası doğrusal ivmeli hareketleri diğer kulağa ihtiyaç olmaksızın algılayabilir. Otolitik organ yerçekimi kuvvetinin %5’i kadar bir akselarasyonla uyarılabilirler. Utkikulda striola çizgisine doğru olan, sakkulda strioladan dışa doğru olan silya hareketleri eksitasyon oluşturur. Utkikul ve sakkulun aktiviteleri subjective visual vertical (SVV) ve subjective visual horizontal (SVH) teknikleriyle test etmek mümkündür. Test tekniği karanlık bir odada ışıklı bir çizginin hasta tarafından dik yada yatay duruma getirlimesi istenir ve gerçek dik veya horizontal pozisyonla olan açılanması ölçülür.Utrikul fonksiyonlarının daha çok SVV, sakkül fonksiyonlarının SVH ile ilgilidir.[80] Sakkul ve inferior vestibüler sinir fonksiyonları ayrıca Vestibular Evoked Myojenic Potential (VEMP) testiyle de değerlendirilebilir.


Şekil 12: Striola hatları
Şekil 13: Makuler saçlı hücrelerin striola hattına göre yerleşimleri ve uyarılma paternleri

A.6. Krista:
Ampulladaki kristanın üzeri, jelatinöz bir yapı olan cupula ile devam eder ve membranöz labirent içindeki endolenf devamlılığını ayırır (Şekil 14). Kupulaya doğru olan endolenf akımı ampullopedal, tersi ampullafugal akım olarak adlandırılır. Kristalardaki kinosilyumların yerleşimi gereği superior ve posterior SSK için ampullafugal, lateral SSK için ampullapedal akım depolarizasyon sağlar, (şekil 15). Açısal ivmeli hareketler sırasında bir kulaktaki superior kanal endolenf hareketinin tersi, diğer kulaktaki posterior kanalda gelişir ve hareketin yönünün algılanması için her iki kulağın birden uyarılması gerekir. SSK uyarılma fizyolojik sınırları 0,1-10 Hz dir.[4]

Şekil 14: Kupula ve krista anatomik yapısı
Şekil 15: Ampullopedal akımla kupulanın uyarılması

A.7. Vestibüler Sinir:
Vestibüler sinir labirent yakanındaki scarpa ganglionunda yerleşen bipolar hücrelerin aksonlarından oluşur. İnternal akustik kanala iki ayrı bölüm halinde girer (Şekil 16);
a. Superior vestibüler sinir (SVN), utrikulustan, superior ve lateral SSK’dan, bir miktar sakkulustan lifler alır. Fasial sinir ile arasında anastamozları olduğu sanılır.
b. İnferior vestibüler sinir (IVN), asıl olarak sakkülustan, inferior SSK’dan lifler alır. Kohlear sinirle arasında Oort anastomozu yapar. Posterior ampuller sinir, IVN’ye katılmadan önce singuler kanal içinde bağımsız seyreder.
Vestibüler sinir içindeki afferent nöronlardan düzenli ateşlemeli lifler spontan aktiviteden ve vestibulo ocular reflex’den sorumludur. Düzensiz ateşlemeli lifler ise çok hızlıdır ve vestibulo spinal reflex’den sorumludur.

Şekil 16: Vestibüler sinirler

A.8. Vestibüler Nükleus
Vestibüler sinirin 2. nöronu burada bulunur. Superior, inferior, medial ve lateral olarak 4 ana nükleusu ve 7 minör nükleusu bulunur. SSK lifleri superior ve medial nükleuslarda snaps yapar, vestibülo-oküler refleks (VOR) için önemli bir kavşaktır. Utrikul ve sakkül lifleri lateral ve inferior nükleuslarda sonlanıp, vestibülo-spinal refleks (VSR) bağlantılarıyla ilişkilidir.
İpsilateral SSK lifleri medial nükleusta iki tip nöronla ilişkilidir;
i. Tip 1 nöronlar, başın ipsilaterale dönüşüyle uyarılır. İpsilateral okülomotor nükleusa, ipsilateral spinal korda ve kontrlateral tip 2 nörona uyarı götürür.
ii. Tip 2 nöronlar, başın kontrlaterale dönüşüyle uyarılır. İpsilateral tip 1 nörona uyarı götürür.
Makulalardan gelen lifler ipsilateral lateral nukleusdaki nöronlara gider. Başın ipsilateral fleksiyonuyla alfa nöronlar, kontrlaterale fleksiyonuyla beta nöronlar aktive olur. Kontrlateral fleksiyonla karşı taraf lateral nukleusundan inhibitör uyarılar almaz. Ancak karşı taraf meduller retikular formatio (MRF) ve cerebellar fastigial nucleus’tan eksitatör uyarılar alır. Lateral nükleustan çıkan lifler, spinal korda direkt projekte olurlar.[5]
A.9. Vestibülo Oküler Refleks
VOR 12-14 msn.lik latansla başın uzaydaki pozisyonuna göre görme alanını sabit tutar. Vestibüler nükleuslardan çıkan lifler ya medial longitudinal fasiculus (MLF) içinde direkt seyrederek ya da MRF içinde pek çok feed-back devresi olan çoklu snapslardan sonra okulomotor ve abdusens nükleuslarına ulaşır. MLF ile direkt bağlantı gözün hızla pozisyon almasını sağlarken, MRF ile gelen daha yavaş indirekt bağlantılar ince ayarlardan sorumludur (Şekil 17).
Örneğin başın sağa dönmesiyle, görme alanının sabit tutulması için her iki gözün sola doğru, dönme açısı kadar kayması gerekir. Refleks arkı şöyle işler (Şekil 18);
a. Sağ lateral SSK içinde ampullapedal akım oluşur ve sinir uçları uyarılır. Bir kısım lifler superior, bir kısım lifler medial vestibüler nükleusa uyarıyı taşır.
b. Superior vestibüler nükleustan çıkan uyarılmış 2.nöron lifleri ipsilateral okulomotor nükleusa uyarı, kontrlateral okulomotor nükleusa inhibisyon götürür.
c. Medial vestibüler nükleusdan çıkan lifler kontrlateral abdusens nükleusuna uyarı, ipsilateral abdusens nükleusuna (medial longitudinal fasciculus – MLF içinde seyrederek) inhibisyon götürür.
d. Aynı zamanda ipsilateral okulomotor nükleusla kontrlateral abdusens nükleusu arasında uyarılma bağlantıları da vardır.
e. Böylece sağ gözün medial rektus kasında ve sol gözün lateral rektus kasında uyarılma, sağ gözün lateral, sol gözün medial rektus kaslarında inhibisyon gelişerek, gözler sola doğru kayar.
f. VOR bir patoloji nedeniyle aktive oluyorsa, gözlerin sola doğru kayma derecesi okulomotor sistemin dönme sınırına kadar yavaş hareketle devam ettikten sonra, serebellumun flokkulus ve paraflokkulus bölgelerinde bulunan santral sistemin düzeltme hareketiyle hızla orta hatta kaydırılır ve nistagmus oluşur (Şekil 19).[6]
Şekil 17: Vestibülo oküler refleks nöral bağlantıları
Şekil 18: Vestibülo Oküler Refleks fizyolojisi

Şekil 19: Vestibülo oküler refleks patolojisi

Bilateral olarak her iki superior SSK uyarılması gözlerde yukarıya, posterior SSK uyarılması ise gözlerde aşağıya kayma oluşturur. Kanalların tek uyarılmalarıyla gözdeki hareket torsiyonel karakterdedir (Şekil 20). Bu VOR arklarında trochlear nükleuslar yer alır.
Ayrıca hareket eden objlerin görme alanında sabit tutulması için VOR arkları da vardır ve bunlar optokinetik ve pursuit sistemleridir.
Şekil 20: Uyarılan kanala göre gözlerdeki sapma hareketleri. Siyah oklar VOR nedeniyle olan yavaş kayma hareketi, kırmızı oklar santral düzeltme hareketleriyle oluşan nistagmus yönü.

VOR fizik muayene ile test edilebilir;
Head Impulse Test (Head thrust test - Baş itme testi - HIT). Hastaya muayene edenin burnuna bakması söylenir. Baş sağa ve sola 30 derece kadar hızla çevrildiğinde, göz ters tarafa sakkadik hareketle dönmelidir. Başın lezyon tarafına doğru döndürülmesiyle catch-up saccade (sakkadik harekette gecikme) görülmesi %85 spesifik bulgudur. Baş döndürme hareketinin hızı arttıkça, gecikme belirgin hale gelir.[79] Ancak testin sensitivitesi %75’dir. HIT vestibüler şikayetin periferik veya santral orjinli olduğu yüksek oranda ayrılabilir. Radyolojik ve laboratuar testleriyle tanısı kesinleştirilen 8 vestibüler nörinit ve 34 santral patolojisi olan hasta grubunda HIT uygulanmış, 8 olgunun hepsinde (%100) test pozitif (gözlerde cathh-up hareketi), 34 santral olgunun %91’inde negatif bulunmuştur.[74] HIT pozitif bulunan olgularda tedaviye cevap ve semptomların düzelmesi, negatif olan vestibüler nörinit olgularına göre %70 daha kötü bulunmuştur.[78]
Head Shake Nystagmus (başın sarısılmasıyla nistagmus aranması) testiyle VOR ve vestibüler sistem kabaca değerlendirilebilir. Baş 30 derece öne eğilir. Hastaya başını geriye ve ileriye doğru 30 sn. süreyle mümkün olduğunca hızlı şekilde sallaması söylenir.. Hareketin durmasını takiben gözlerde sağlam tarafa doğru nistagmus görülür. Normal kişilerde nistagmus görülmez. Testin spesifftesi %85, ancak sensitivitesi ancak %27’dir.
A.10. Vestibülo Spinal Refleks
Özellikle yer çekimine karşı ekstansör kasların tonuslarını ayarlayan, vucudun dengesini sağlayan reflekstir (Şekil 21, 22). Vestibüler nükleuslarla spinal kord ön boynuz hücreleri arasında üç değişik bağlantı yolu tanımlanmıştır;
a. Lateral vestibülo spinal yol (LVST), lateral vestibüler nükleustan çıkar, servikal, torasik ve lumbosakral spinal bölgelere ulaşır.
b. Medial vestibülo spinal yol (MVST), medial vestibüler nükleustan çıkar ve sadece servikal spinal bölgeye ulaşır.
c. Retikülospinal yol ise retiküler formasyodaki vestibüler nöronlarla servikal spinal bölgeler arasındaki bağlantıyı sağlar.
LVST ve MVST aynı zamanda ventral funiculus ve MLF’den de lifler alır.

Şekil 21: Utriküler liflerin bağlantılırı
Şekil 22: Sakküler liflerin bağlantıları

Vestibülo spinal refleksler Fukuda yürüme testiyle incelenebilir. Hasta elleri öne uzatılmış durumda, gözleri kapalı 100 adım yerinde sayması söylenir. Lezyon tarafına doğru 45 dereceden daha fazla dönmesi pozitiftir.
A.11. Vestibülo Kotikal Yollar
Korteksin bazı bölgelerindeki epileptik deşarjların vertigo hissi şeklinde algılandığı gözlenmiştir. Vestibüler fonksiyon kaybında gözler kapatıldığında veya karanlıkta denge fonksiyonu kaybolur, halbuki körlerde denge fonksiyonu normaldir. Boşlukta vucudumuzun pozisyonu hakkındaki bilgi vestibülo-talamo-kortikal bağlantılarla sağlanır. Talamus görme ve proprioseptif sistemleriyle bağlantılıdır. Örneğin vertikal göz hareketlerinin kontrolünde Cajal intrerstitial nüklesu etkilidir. Kortikal görme alanı bilgileri ise Darkshewitsch nükleusu ile serebelluma iletilir.[7]
A.12. Efferent Vestibüler Sistem
Nucleus abdusensin lateral bölümenden kaynaklanan “E grubu” denilen 300 kadar hücre olivo cochlear demet şeklinde kohlear efferentlerle birleşerek, bütün ve makula ve kristalara yaklaşık eşit oranda ulaşır ve asetil kolin taşıyan düğme şeklinde sonlanmalar yapar. Her bir efferent hücre birçok kollateral sayesinde birden fazla afferent sinir hücresine ipisilateral veya kontrlateral olarak ulaşabilir. Asıl olarak spontan afferent aktivasyonunu kontrol ettiği sanılır.[8]
A.13. Vestibüler Sistemde İnce Ayarlar
Başın açısal ivmeli hareketinde 3 msn gibi çok kısa bir zamanda kupula harekete geçebilir, yani yüksek frekanslı stimuluslarda VOR hemen devreye girebilir. Hareketin ivmesi bitince kupula 7 sn içinde eski yerine ulaşır ve kristanın eksitasyonu bitmiş olur. Ancak Rotasyon sandelyesiyle yapılan deneylerde VOR sonucu oluşan nistagmusun durması, yavaş faz hareketinin 12-15 saniye gibi daha uzun bir zaman içinde azalmasıyla gerçekleşir. Bu sürenin 2 kat daha uzun olmasını santral sinir sisteminin velocity storage (hız depolama) mekanizması sağlar. Baş hareketiyle göz hareketi arasındaki açısal hız farkının 2 derece/saniyeyi aşmaması, VOR için hızlı hareketlerde sorun değilken, düşük frekanslı hareketlerde de “hız depolama mekanizması” devreye girer.[9]
Vestibüler sinirde istirahatte spontan olarak saniyede 90 kez aksiyon potansiyeli oluşur. Uyarılma ile bu 400 gibi oranlara ulaşırken, inhibisyonla en fazla 0 olur. Başın 300 derece/sn gibi ani bir dönme hareketinde ipsilateral lateral SSK kanalı yeterince aktive olabilirken, kontrlateral kanalı en fazla 0’a inecek ve iki kulak arasında dengesizlik olacaktır. Böyle durumlarda merkezi sistem kanallar arasındaki uyumsuzluğu dikkate almayarak “aşırı yüklenme kompanzasyonu” yapar. Hasta lezyon tarafına doğru hızla döndüğünde bu mekanizma çalışmayacağından baş dönmesi hissedilir.
Makulalar doğrusal hareketler dışında başın öne eğilmesi durumunda da uyarılır. Araç içinde öne ve geriye olan doğrusal hareketler (kısa süreli ve yüksek frekanslı) ve başın öne eğilmesi (daha uzun ancak düşük frekanslı) ile oluşan uyarılmalar, iki hareket arasındaki süre ve frekans farklılığıyla ayırt edilir.[10]
BAŞ DÖNMESİ OLUŞTURAN TABLOLAR
Baş dönmesi son derece kompleks bir yakınmadır ve hemen her türlü patolojiyle ilişkisi vardır. baş dönmesi ve dengesizlikle seyreden hastalıkları sıralayacak olursak uzun listeler oluşur.
1. Periferik (otolojik) Vestibüler Hastalıklar
a. Meniere hastalığı
b. Endolenfatik hidrops
c. Benign paroksismal pozisyonel vertigo
d. Vestibüler nörinit
e. Labirentit
f. Akut pürülan otitis media
g. Kronik pürülan otitis media
h. Efüzyonlu otitis media
i. Kolesteatom
j. Perilenf fistülü
k. Otoimmün iç kulak hastalıkları
l. Vestibüler ototoksisite
m. Travma
n. Kohlear otoskleroz
o. Otolojik Sifiliz
p. Üçüncü pencere
q. Akustik nörinom
r. Konjenital iç kulak anomalisi
s. Tek taraflı periferik vestibulopati
t. Labirenter iskemi
2. Santral sinir sistemi hastalıkları
a. Temporal lob epilepsisi
b. Vertiginöz migren
c. Malign paroksismal pozisyonel vertigo
d. Anevrizma rüptürü
e. Kafa travması
f. Akut menenjit
g. Menenjit geç komplikasyonları
h. Beyin tümörleri
i. Beyin sapı iskemisi
j. Beyin sapı tümörü
k. Vestibüler schwannoma
l. Multipl skleroz
m. Lyme hastalığı (merkezi sinir sistemi tutulumuyla)
n. Dandy-Walker kisti
o. Arnold-Chiari sendromu
p. Serebro vasküler olaylar
q. Vertebrobaziler yetmezlik
r. Vasküler loop sendromu
3. Denge Bozukluğuyla Seyreden Sistemik Hastalıklar
a. Pulmoner emboli
b. Primer pulmoner hipertansiyon
c. Akut miyokard infarktüsü
d. Kalp yetmezliği
e. Kalp kapakçığı hastalıkları
f. Aritmiler
g. Kardiyomiyopati
h. Konjenital kalp hastalıkları
i. Ortostatik hipotansiyon
j. Adam-Stokes sendromu
k. Postüral hipotansiyon
l. Akut anemi
m. Orak hücreli anemi
n. Akut dehidratasyon
o. Tiroid hastalıkları
p. Diabetes mellitus
q. Hiperglisemi
r. Hipoglisemi
s. Serebral hipoksi
t. Adrenal yetmezliği
u. Gebelik toksemisi
v. Vasovagal senkop
w. Hipertansiyon
x. Karotis sinüs senkopu
y. Subklavian çalma sendromu
z. Gastrointestinal kanama
4. Psikojenik nedenler
a. Hiperventilasyon
b. Anksiyete
c. Depresyon
d. Konversiyon bozuklukları
e. Panik atak
B. Periferik Vestibüler Hastalıklar
B.1. Vestibüler Nörinit
Ani başlayan şiddetli baş dönmesi, bulantı ve kusma ile seyreden, genellikle işitme kaybı bulunmayan periferik nedenli vertigo nedenidir ve Benign Paroxysmal Positional Vertigo ile Meniere hastalığından sonra en sık üçüncü vertigo nedenidir. Hastalık Ruttin tarafından ilk tanımlandığında vestibular neuritis terimi kullanılmış, Dix ve Hallpike ise sinirin inflamasyonu olduğu için vestibular neuronitis ismini önermişler, bugün her iki isimde kullanılagelmektedir.[17] Histopatolojik çalışmalarda vestibüler sinirde lezyonun ağırlığına göre kısmi veya totale varan dejenerasyonlar gösterilmiştir. Bu durum ipsilateral periferal vestibüler organın akut olarak devre dışı kalmasına neden olur, sağlam tarafa nistagmus vardır ve semptomlar ani başlangıçlıdır (Şekil 23).

Şekil 23: Vestibüler nörinitte ipsilateral vestibüler uyarı ani olarak kesilmiştir

Hastalık en sık orta yaşlarda görülse de, literatürde 3-88 yaşları arasında görüldüğü bildirilmiştir.[18] Vestibüler semptomların başlamasından birkaç hafta önce %20-80 oranında geçirilmiş ÜSYE veya gastroenterit gibi sistemik bir viral enfeksiyon olduğu bildirilmektedir. İşitme bulguları olmaksızın ani başlayan baş dönmesiyle birlikte kontrlaterale vuran nistagmus bulunması patognomiktir. Diğer KBB bulguları ve nörolojik muayenesi normaldir. İlk birkaç günden sonra nistagmus ve şiddetli baş dönmeleri düzelir ve santral kompanzasyon gelişinceye kadar ani baş hareketleriyle oluşan kısa süreli dengesizlik hissi 5-6 haftaya kadar sürebilir. Hemen daima unilateraldir, %2-5 oranında bilateral olgular bildirilmiştir.[19] Akut dönem geçtikten sonra ENG testinde kanal parezisi, hatta tam paralizi görülebilir. Yıllar içinde kanal fonksiyonları bir miktar geri dönebilir. Ayırıcı tanıda Meniere hastalığı, BPPV, akustik nöroma ve Wallenberg Sendromu ekarte edilmelidir.
Tedavide akut dönemde hospitalize edilerek vestibüler supresan tedavi gerekir. İlk birkaç günden sonra bu tedavi kesilmeli ve kompanzasyonu hızlandırması için vestibüler egzersizler yapılmalıdır. Steroid tedavisi (prednisolon 1 mg/kg/gün 15 g ve sonraki 15 günde yavaşça azaltılarak bitirme) denenmiş, kontrol grubuna göre ilk 1-3 aylık semptomlarda daha hızlı klinik ve laboratuar düzelmesi bulunmuş, ancak 1 yıllık uzun dönem takipte kontrol grubuna göre farklı bulunmamıştır.[77]
B.2. Labirentit
Labirentitler enfektif ve non-infektif olarak iki gruba ayrılabilir. Non-infektif labirentitler kimyasal, fiziksel ve otoimmün nedenlerle olabilir. Enfektif olanlar en sık viral, daha az bakteriyel, çok nadiren de fungal ajanlarla olabilir. Patojen iç kulağa ya hematojen yol ile ya da komşuluk yoluyla ulaşır. Orta kulakta oval ve yuvarlak pencereler, aquaductus kohlea, iç kulak yolunda fundusa kadar uzanan menengsler, sinirlerin otik kapsüle giriş yerleri, kafa travması vb sonrası oluşan kemik dehisanslar otik kapsüle komşulukla ulaşma yollarıdır.
B.2.1. Viral labirentitler
Viral labirentit genellikle sistemik viral bir hastalığın labirentteki komplikasyonu olarak meydana gelir. Nadiren viral ajanlara bağlı direkt labirentit gelişebileceği savunulmaktadır. Ajan genellikle hematojen yolla iç kulağa ulaşır.
B.2.1.1. Sitomegalovirus (CMV): Herpes virüslerinden olan CMV perinatal dönemde en önemli labirentit etkenidir. İmmünize annelerde gebelikle birlikte aktive olan latant virisun plasentaya geçmesiyle bebekte genellikle %50 ileri derecede sensörinöral simetrik işitme kaybı oluşturur.[11] Konjenital enfekte infantların ilk 1-2 haftasında serumunda, kordon kanında spesifik IgM, idrarında ve amniotik sıvıda CMV gösterilmiştir. Henüz CMV aşısı geliştirilmemiştir, antiviral tedavi (gansiklovir, foscarnet) tedavide denenmektedir.[12] Modioler ven yoluyla spiral ganglion hücrelerine yerleşir. Stria vaskülarisde ve tüm labirenter endotelyal hücrelerde inklüzyon cisimleri gösterilebilir.
B.2.1.2. Kabakulak: Genellikle majör tükrük bezlerinin akut ve bulaşıcı bir hastalığıdır. Bazen gonadların, pankreasın veya menengslerin tutulumu olabilir. Olguların hemen hepsi adölesan çağın öncesinde görülür, olguların üçte birinde hastalık asemptomatiktir. Parotitis tablosu düzelirken hemen daima tek taraflı, yüksek frekansları tutan, ani, ileri derecede işitme kaybı oluşturur ve spesifik tedavisi yoktur. Virus tükrük, idrar veya BOS’dan izole edilebilir, serumda spesifik IgM antikorları gösterilebilir. Hematojen yolla labirente ulaşarak stria vaskülarise yerleşir ve kohlea bazal tüylü hücrelerde, corti organında, Reisner membranında hasar bırakır. Tektorial membran genelde intakt kalır.[13]
B.2.1.3. Kızamık: Döküntülü, akut, ateşli ve bulaşıcı bir hastalıktır. Döküntülü dönemde genellikle bilateral, bazen asimetrik, yüksek frekansları tutan işitme kaybı oluşturabilir. Akut dönemin sonunda bilateral kalorik cevaplar azalmış veya yok olmuştur. Boğaz örneklerinden virus izolasyonu veya serolojik olarak spesifik antikoru gösterilebilir. Kohlea bazal bölgesindeki tektorial membranda kalınlaşma, stria vaskülariste atrofi oluşturur.[14] Özgün tedavisi yoktur, aşı ile proflaksi önemlidir.
B.2.1.4. Kızamakçık: Gebeliğin ilk trimesterinde annenin geçirdiği kızamıkçık bebekte ağır konjenital anomalilere ve fetal enfeksiyonlara neden olur. 2 ve 3. trimesterdeki enfeksiyonlarda bebekte konjenital bilateral ileri derecede işitme kaybı oluşturur. Yenidoğan serumunda spesifik antikor veya amnion sıvısında virüsün gösterilmesiyle kasin tanı konabilir. Tedavisi yoktur, aşılama ile proflaksi önemlidir. Tektorial membranda torsiyon oluşturması en önemli patolojik bulgusudur.[13]
B.2.1.5. HIV: Kohleavestibüler bulguları diğerlerine göre daha nadirdir. Tinnitus, işitme kaybı ve vertigo oluşturabilir. Beraberinde seyreden diğer bir viral enfeksiyona (CMV, HSV), ototoksik ilaç kullanımına veya eşlik eden iç kulak neoplazmlarına bağlı gelişebilir.
B.2.2. Bakteriyel Labirentitler
Bakteriyel ajan sıklıkla komşuluk yoluşla otik kapsüle ulaşırken, hematojen yolları da kullanabilir.
B.2.2.1. Circumscribed labirentit: Vestibül veya kohleanın bir bölümünün tutulduğu, sınırlı bir labirentit tablosudur. En sık lateral SSK external limb (lateralde yer alan kolu) tutulumuyla görülür. Etiyolojide genellikle kolesteatoma vardır. Sıklıkla lateral SSK kemik defekti veya daha nadir olarak oval pencere veya promontoryum defektleriyle gelişir. Kohleanın tutulumu nadirdir, tabloya eklenirse difüz forma geçecekttir. Konjenital sifiliz veya tip 3 pnömookoklara bağlı epidural abse gibi patolojiler de sorumlu tutulmuştur. Nadiren lateral kanal veya stapes tabanındaki yatrojenik travmalara sekonder olarak da gelişebilir.[16] Akut dönemde ipsilateral nistagmus, rekürrent dizzinnes, kusma gibi bir tablo oluşur. Fistül durumunda DKY’na pozitif basınç verilirse ipsilateral nistagmus oluşur (tersi de doğru) ve fistula testi olarak bilinir. Tedavi etiyolojiye göre belirlenir ve klinik tablo geridönüşümlüdür.
B.2.2.2. Seröz labirentit: Circumscribed labirenti takiben olabileceği gibi, orta kulak bakteriyel enfeksiyonlarında iç kulağa komşuluk yoluyla bakterinin kendisinden daha çok toksinlerin, inflamasyon mediatörlerinin veya enzimlerin geçmesiyle de meydana gelebilir. Bu maddelere karşı iç kulak sıvılarında serofibrinöz presipitat oluşur. Bu toksin ve inflamatuar hücrelerin baziler membran yoluyla endolenfe geçmesiyle yüksek frekansları tutan işitme kayıpları ve vestibüler semptomlar (ipsilateral nistagmus ve rotasyonel vertigo) oluşur.[15] Enfeksiyonun kontrol altına alınmasıyla görülen işitme kaybı ve vestibüler bulgular düzelecektir. Akut (manifest) dönemde medikal tedavi yapılmalı, cerrahi tedavi kontrendikedir. Cerrahi tedavi gerekiyorsa latent dönemde yapılmalıdır.
B.2.2.3. Süpüratif labirentit: Labirente bakterinin ulaşması sonucu yoğun şekilde nötrofil infiltrasyonuyla tüm labirent süpüratif sekresyonla kaplanır. Endolenfatik boşlukların işgaliyle sensörial ve nöral ağır hasar oluşur. Nöroepitelyal doku iyileşme döneminde bağ dokusu ile yer değiştirir ve osteoblastların aktive olmasıyla 6 ay içinde labirent ossifiye olur. Bu tabloya Labyrinthitis ossificans denir (Şekil 24). Labirent ossifikasyonu kohleadan önce lateral kanaldan başlar.[76] Süparatif labirentit orta kulak enfeksiyonunu takiben gelişirse otojenik süpüratif labirentit, menenjit sonrası gelişirse meningojenik süpüratif labirentit denir. Otojenik olanları genellikle kolesteatom vb gibi patolojilerin sıklıkla lateral SSK fistülü oluşturmasıyla ipsilateral kulakta gelişir. Klinik tabloda ağır işitme kaybı ve şiddetli rotasyonel vertigo, kontrlateral nistagmus, ayağa kalkamama ve yürüyememe hakimdir. Hasta sağlam kulağının üzerine yatmakla rahat eder ve gözler hasta kulağa doğru deviye durumdadır. Medikal tedaviye yanıt vermesi zordur, özellikle intrakranial komplikasyon riski varsa cerrahi tedaviye gidilip labirentektomi yapılır. Meningojenik olanları internal akustik kanal yoluyla veya aquaduktus kohlea yoluyla iç kulağa ulaşır ve menenjit tablosunun ağırlığı nedeniyle otolojik ve vestibüler bulgular pek fark edilmez. Genellikle bilateral kulak tutulumu söz konusudur. Olguların %30-40 str.pneumoniae etken iken, %10-50’sinde Neiseria menengitis ve %5 H.influenza sorumludur. N.menengiti, S.pneumoniye göre daha düşük oranda dead kulağa neden olur.[75]

Şekil 24: Ossifiye labirent

B.2.3. Fungal Labirentit
Çok nadir olmakla birlikte, özellikle immunsupresif kişilerde Candidazis, Mucomycosis, Cryptococcus, Aspergillus, Blastomyces gibi patojenlerin, ya otomikoz enfeksiyonu sonrasında dış kulak yolu ve orta kulak yoluyla, veya santral sinir sistemi enefeksiyonlarını takiben internal akustik kanal veya aquaduktus kohlea yoluyla labirente ulaşabilir. Semptomlar ağırdır, tedavisi zordur.
B.2.4. Protozoan Labirentit
En sık Toxoplasma gondi ile gelişir. Edinsel olanları genellikle asemptomatik, konjenital olanları ölüme neden olabilecek ağır malformasyonlarla seyreder. Tipik triadı vardır;
· Chorioretinitis
· Hidrosefalus
· Intrakranial kalsifikasyonlar
Ayrıca mikrosefali, katarakt, mikroftalmi, sarılık ve hepatosplenomegali oluşturur. Olguların %75’i doğumda asemptomatik iken, %15 oküler problemler, %10 ciddi malformasyonlar, kohleavestibüler semptomlar, puberte prekok görülür.
B.3. Perilenf Fistülü
Perilenfatik aralığın orta kulak (timpanik kavite veya mastoid) boşluğuna açılmasıyla perilenf fistülü (PLF) oluşur (Şekil 25). Klinik semptom oluşturmayan gizli vakalar da olabileceği için gerçek insidansı tam bilinemez.
B.3.1. Anatomi: Perilenfatik alan kohlear aquadukt yoluyla subaraknoid aralığa, yuvarlak ve oval pencere yoluyla timpanik kaviteye direkt komşudur.[20] Bunun dışında iç kulak yolu fundusundaki area kribrosa, fissula ante fenestra ve posterior SSK ampullası ile yuvarlak pencere arasında bulunan mikrofissürler yoluyla da perilenf potansiyel bağlantıları sayılabilir.[21] Yuvarlak pencere çevresindeki fissürler bütün temporal kemiklerde vardır ancak bunlar fetal hayatta mezenkimal dokuyla dolu iken, zamanla fetal kartilajla dolmaktadır. Oval pencere çevresinde insanların dörtte birinde mikrofissürler vardır ve 40 yaşına kadar sayıları giderek artar.[22]















Şekil 25: Yuvarlak pencereden perilenf fistülü gelişimi

B.3.2. Fizyopatoloji:
Hennebert dış kulak yoluna bası uygulamayla gözlerde deviasyon ve baş dönmesi oluştuğunu göstermiş, ancak Hennebert bulgusu saptanan olguların hepsinde fistül ortaya konulamamıştır. Ruttin bu olguları üç gruba ayırmıştır;
i. Kemik labirentte destruksiyon (kolesteatom vb lezyonlar sonucu) saptananlar
ii. Orta kulakta seröz efüzyon saptanan olgular
iii. Anatomik olarak fistül saptanamayan olgular (fistül bulguları olduğu halde fistül olmayanlar).
İç kulakta endolenf ve perilenf membranlarla birbirinden ayrılsa da birindeki basınç değişikliği, diğerini direkt etkiler, hatta aradaki zarların çift membran teorisine göre yırtılmasıyla birlerine karışıp kohleavestibüler bulgular oluşur. BOS basıncını ani yükselten intratorasik basınç değişiklikleri direkt perilenfe yansıyarak oval pencere veya yuvarlak pencere yoluyla timpanik kaviteye explosive fistüller oluşturabilir. Orta kulak basıncındaki Valsalva manevrası gibi ani basınç artışları da, aynı yollarla implosive fistüller oluşturabilmektedir.[23]
Fistül sonucu perilenf kaybı ile ortaya çıkan nispi endolenfatik hidrops tablosu sekonder endolenfatik hidrops olarak adlandırılmış, deneysel çalışmalarda ECoG ölçümleriyle gösterilmiştir. Fistüle bağlı işitme kaybıyla ilgili tartışmalar, sonunda fistüle eşlik eden Reisner membranı yırtığı olması durumunda Spinal anestezi sırasında BOS kaçağı sonucunda geniş kohlear aquaduktusuna bağlı azalan perilenf basıncı ile işitme kayıpları tanımlanmış ve subaraknoid aralığa serum fizyolojik enjeksiyonuyla tablonun düzeldiği gösterilmiştir.[24]
B.3.3. Klinik tablo: PLF konjenital malformasyonlarla birlikte veya sonradan Edinsel olarak gelişir. Edinsel olanlar şöyle sınıflanabilir;
a. Travmalar
i) Akustik (blafst) [86]
ii) Barotravma [89]
iii) Kafa travması [87]
iv) Penetran
v) Yatrojenik
b. Kemik erezyonları
i) Enfeksiyonlar
ii) Kolesteatom
iii) Neoplazmlar

PLF sonucunda Reisner memranında yırtık olup olmaması, skala timpaniye hava kaçıp kaçmaması, fistülün büyüklüğü vb gibi pek çok faktöre bağlı olarak yaklaşık %90 oranında oluşan işitme kaybı ani ve ileri derecede olabileceği gibi, dalgalı, ilerleyici veya hafif derecelerde gibi çok değişik formatta görülebilir.[25][26][27] Daha nadir görülen diğer kohlear semptomlar tinnitus (%76) ve kulak dolgunluğudur (%31).[28]
PLF olgularında işitme kaybı kadar vestibüler semptomlar da görülür. Genellikle intratorasik basınç artışına neden olan hareketlerde, bazen pozisyonel olarak veya gürültülü ortamlarda (Tulio fenomeni) baş dönmesi ve dengesizlik yakınmaları oluşur.[27][29] İşitme kaybı olmaksızın sadece dengesizlik yakınmaları olan olgular da rapor edilmiştir.
B.3.4. Tanı: Ayrıntılı bir hikaye ile PLF olabileceğinden şüphelenilmesi çok önemlidir. Tam KBB ve nörolojik muyane yapılmalıdır. Muayene bulguları özgün değildir. En sık Meniere hastalığıyla karışır. Hastada spontan veya pozisyonel nistagmus bulanabilir. Fistula testi önemlidir ancak olguların yarısında Hennebert bulgusu pozitiftir, Meniere hastalığında da olguların yaklaşık üçte birinde testin pozitif olduğu unutulmamalıdır. DKY’na pozitif basınç verilmesiyle mutlaka nistagmus oluşması gerekmez, hasta gözler kapalı ayakta iken dengesizlik hissi oluşması pozitif olarak yorumlanmalıdır. Test her iki kulağa da ayrı ayrı uygulanmalıdır.
Odyogramda pes tonlarda, zamanla flat tarzda odyogram, diskiriminasyon düşüklüğü, saf ses eşiklerinde dalgalanma eğilimi gibi Meniere hastalığında da görülebilen non spesifik bulgular mevcuttur.[26] Öte yandan odyogramı normal olan olgularda PLF olduğu da gösterilmiştir.[30] Bazı olgularda iletim tipi işitme kaybı (iç kulak tipi ITIK) da görülebilir.
ECoG ile olguların yarısında sumasyon potansiyeli ile aksiyon potansiyeli oranı (SP/AP) artar. SP/AP oranının %37’nin üzerinde olan 20 vakanın 16’sında PLF cerrahi olarak gösterilmiş ve fistülün onarılmasıyla oran düşmüştür, ancak ECoG PLF için spesifik değildir.[31]
Tanı için altın standart timpanotomi ile eksplorasyondur. Yuvarlak pencere yakınında bulunan seröz sıvının transuda, irrigasyon mayisi veya timpanik kavite sızan lokal anestetik maddeden ayırımı sorun olabilir. İntravenöz floresein enjeksiyonunu takiben 60-90 dk içinde perilenfe geçen boyanın gözlenmesi önerilmiş, fakat başka dokulardan da timpanik kaviteye salınabildiği görülmüştür. İntratekal verilmesi öne sürülmüş, ancak kohlear aquaduktun açık olmaması veya flöreseine bağlı kimyasal araknoidit riski oluşmutru. Perilenf ve BOS için özel olan Beta-2 transferin proteininin çok küçük perilenf örnelerinde dahi Western Blott tekniğiyle tanınması gündeme gelmiştir.[88] Ancak tekniğin zorluğu ve spesifitesinin %29 gibi çok düşük olması, perilenf içeriğinin hastalar ve hastalıklar arasında farklılıklar göstermesi (akustik nörinomda Beta-2 transferrin artıyor) kullanımını kısıtlamaktadır.[32]
Sonuçta timpanotomiye karar vermek için klinik kanaat ve fistula testi (özellikle ENG eşliğinde) otologlar arasında en sık başvurulan tanı kriterleridir.
B.3.5. Tedavi: Şüphelenilen vakalarda timpanotomik eksplorasyon ve obliterasyon uygulanmalıdır. Ancak cerrahiyi kabul etmeyen olgularda, kontrendike olgularda veya tam olarak PLF düşünülmeyen olgularda medikal tedavi verilir.
Medikal tedavide;
i. Yatak istirahati
ii. Baş elevasyonu
iii. Laksatifler
iv. Valsalva ve intratorasik basınç artışı oluşturacak hareketlerden kaçınma
v. Sedasyon
vi. İşitme kaybının önemli olduğu olgularda ani işitme kaybı tedavisi gibi parenteral steroidler eklenmelidir.
İşitme kaybının önemli veya ilerleyici olan vakalarda erken dönemde cerrahi tedavi işitmenin korunması ve düzelmesi için çok önemlidir. Böyle olgularda cerrahi en geç 2 hafta içinde yapılmalıdır. Hastalarda tipik barotravma hikayesi olmasa da, ileri derecede sensörial işitme kaybı olması durumunda eksploratif timpatomiye gidilmelidir, çünkü işlemin önemli bir komplikasyonu yoktur ve hikayesi tipik olmayan olgularda da fistül bulunabilmektedir.[81] Timpanomeatal flep öne eleve edilip yuvarlak ve oval pencere gözlenir. Bölge kurulandıktan sonra sıvı gelişi gözlenir. Fistülü zorlamak için Valsalva yapılması, ıkındırma, juguler vene boyundan bası uygulama, trandelenburg pozisyonuna getirme veya genel anestezi altındaki olgularda hiperventilasyon yapılması fistülü aktif hale getirebilir. Fistül bölgesinin çevresinden hazırlanan mukozal flep fistül alanına kaydırılıp, üzeri otojen greft (temporal fasia, tragal perikondrium, alveoler doku veya nadiren adipoz doku) ve doku yapıştırıcısıyla desteklenir. Fistül olguların yarısında oval pencerede, üçte birinde yuvarlak pencerede, %15 olguda her iki pencerede fistül olduğu gözlenmiştir.[28] Postoperatif dönemde 10 gün süreyle medikal tedaviye devam edilebilir.
Cerrahi fistül obliterasyonu ile olguların %13-68 oranında işitme düzelmesi görülmekte, vestibüler şikayetlerin düzelme oranı %80-90 gibi çok daha yüksek olmaktadır.[26][29]
Dirençli PLF olgularında ventriculoperitoneal shunt operasyonu uygulanabileceği öne sürülmüş ve 7 hastaya uygulanmış. Olgulardan ikisinin tamamen düzeldiği, dördünün günlük işini yapabilecek hale geldiği rapor edilmiştir.[85]
Meniere hastalığında cerrahi tedavi uygulanan olgularda da PLF olabileceği düşünülerek timpanik kavitenin incelenmesi önerilmektedir.

B.4. Otoimmün İç Kulak Hastalıkları
İnsan organizmasında eritrositler ve yağ hücreleri dışında tüm hücrelerin spesifik yüzeyel HLA doku antijenleri bulunur. Bu HLA Ag’ler organizmanın T-helper hücrelerince tanınır ve T-suppresor hücrelerince spesifik olarak baskılanarak kendi vücudumuzun hücrelerine karşı zarar vermesi önlenir. Burada T-helper/T-suppresor oranındaki artışlarla otoimmün hastalıklar başlayabilir.
Otoimmün hastalıkların bir kısmında hasara uğrayan dokulara karşı oluşan otoantikorlar serumda gösterilebilir. Örneğin romatoid artritde romatoid faktör (RF), dermatomiyozitte anti nükleer antikor (ANA) serumda saptanabilir. Ancak otoimmün hastalık olduğu bilinen hipersensitivite vaskülüti, Wegener granülomatozu, Behçet hastalığı, Cogan sendromu, temporal arteritis, poliarteritis nodosa (PAN) [96] gibi vaskülitle seyreden hastalıklarda serumda dolaşan immünkompleksler saptanabilse de, antijen ve antikorlar tespit edilememektedir. Burada sayılan otoimmün hastalıkların tümü iç kulak tutulumuyla baş dönmesi, işitme kaybı ve tinnitus oluşturabilir.
Otoimmün reaksiyonu bir viral patojenin de başlaabileceği öne sürülmüş. Virusa karşı oluşan antikorun, organizmanın kendi proteinlerine immün reaksiyon oluşturduğu incelenmiş, ancak yeterli kanıt bulunamamıştır.[91]
Otoimmün iç kulak hastalıklarının fizyopatolojisi 2 şekilde açıklanabilir.[33]
i. Vaskülit nedeniyle iç kulak damarlarının etkilenmesi
ii. Otoantikorların iç kulak yapılarını destrükte etmesi. Otoantikorlar genellikle sistemik olsa da, sadece iç kulak yapılarına karşı otoantikor gelişebileceği de öne sürülmüştür.
B.4.1. Klinik: Otoimmün iç kulak hastalığı ilk kez McCabe (1979) tarafından 18 olgunun takdimiyle tanımlanmıştır. Hastalık hızlı gelişen bilateral ilerleyici tipte işitme kaybı, Meniere benzeri baş dönmesi ve ataksi semptomlarıyla seyreder. Erişkin yaşda görülür (22-80), cinsler arasında farklılık yoktur. Tinnitus ve vestibüler şikayetler %80 olguda görülür.[97] Olguların üçte birinde sistemik otoimmün hastalık gösterilebilir.[94]
İç kulak tipi otoimmün hastalıklarının prototipi Cogan sendromudur. Bir yıl içinde intersitisyel keratit ve Meniere benzeri odiovestibüler semptomlar ortaya çıkar (Şekil 26).

Şekil 26: Cogan sendromu, interstisyel keratit


Atipik formlarında kardiovaksküler sistemde de vaskülitler görülebilir.[34] Temporal kemik değişiklikleri şöyle sıralanabilir;
i. Akut labirentit nedeniyle sensörial ve destek hücrelerde atrofi
ii. Endolenfatik hidrops
iii. Fibröz ve osteojenik dokularda lokal ve difüz proliferasyonlar
iv. Retrograd nöral dejenerasyon.
Klinik tablo Meniere gibidir, hatta bilateral Meniere tanısıyla izlenen olgularında ANA titrasyonu yüksek bulunmuş, kohlea antigenlerine yönelik antikorlar gösterilmiştir.[35]
Vogt-Kyanagi-Harada sendromu uvea, iç kulak, cilt ve meningslerdeki melanositleri tutan otoimmün bir hastalıktır. İç kulak tutulumu sık görülür, pozisyonel rotasyonel vertigo, dizines ve sensörinöral işitme kaybı ile seyreder.[36] Bilateral üveit, cilt ve saçlarda depigmente alanlar ve menenjit görülür. Melanositlere karşı otoimmünite olduğu düşünülür.
BPPV olgularının yaklaşık yarısında otoimmün patoloji saptamak mümkündür. Olguların dörtte birinde antitiroid antikorlar yüksek bulunmuştur. Otolojik sifiliz olguları da bazen otoimmun benzeri klinik tablo oluşturablir.[95]
B.4.2. Tanı: Sistemik otoimmün hastalıkların varlığında yada özellikle bilateral ve hızlı seyirli olgularda otoimmün etiyoloji düşünülmeli, yapılabiliyorsa Western Blot tekniğiyle kohlear antijenlere karşı antikorlar araştırılmalıdır. Bunun dışında CBC, periferik yayma, ESR, IgG ve IgM, ANA ve RF, kompleman seviyeleri, T lenfosit alt grup tayinleri, dolaşan immün kompeks aranması ve histopatolojik tetkikler otoimmün hastalıkların tanınmasında yardımcı olabilir. Immünsupresan tedaviye hızlı cevap alınması da önemli bir bulgudur. Kesin olarak tanımlanmış kohlear antijenler olmasa heat shock protein 70’e bağlı (hsp 70) 68 kDa antijeni, tip 2 kollojen üzerinde durulmaktadır.[71] Otoimmün işitme kaybı geliştirilmiş farelerden alınan antikorlar hsp70, (sığır, insan, bakteriyel), laminin, heparan sulfate proteoglycan, cardiolipin,ve collagen types II and IV gibi proteinlere karşı immünkompleks oluşturmuştur.[99]
B.4.3. Tedavi: Immünsupresif tedavi olarak 7-10 gün süreyle günde tek doz 1 mg/kg prednison tercihen sabahları uygulanır. Takip eden bir hafta içinde azaltılarak kesilir. Tedavinin kesilmesiyle semptomlar tekrarlasa 16 mg/gün dozunda 2 ay devam edilebilir. Prednizolonun 200 mg iv verilmesini takiben perilenfte 15.dakikada 95 ng/ml (serum konsantrasyonunun %8’i) ve 30.dakikada 338 ng/ml (serum konsantrasyonunun %41’i) seviyelerine ulaştığı ölçülmüştür.[83]
Bu tedaviye kuvvetli bir immünsupresif olan siklofasfamid iv 5 mg/kg/gün 2 hafta süreyle eklenebilir. Ancak siklofosfamid kullanımında 3 günde bir lökosit takibi yapılmalı, 5000’in altına inmesi durumuda tedavi kesilmelidir. Dirençli vakalar için tumor necrosis factor alpha (TNFalpha) inhibitörleri tek olarak [93] veya birlikte methotraxate tedavisi kullanılması da önerilmiştir.[92]
Medikal tedavinin kesilmesiyle rekürrens gösteren, steroidler veya sitotoksik ajanlara bağımlı hastalardaki tedavi maliyeti, kohlear implant uygulamasının üzerine çıkmaktadır.[98]
Tedavide işitmenin düzelmesini etkileyen faktörler vardır:[71]
· Erken tedavi; ilk 7 gün içinde başlanmasıyla %56 cevap alınabilirken, 30 günden geç başlamayla ancak %27 yanıt alınabilmiştir.
· Yaş; 15 yaşın altı ve 60 yaşın üstünde prognoz kötüdür
· Vertigo; baş dönmesi olmayan olgular %55, vertigolu olgular %29 iyileşir.
· Odyogram tipi; çok ileri derecede işitme kaybı olanlarda düzelme ancak %22 olabilmektedir.
B.5. Vestibüler Ototoksisite
Sistemik yada lokal olarak kullanılan bir kimyasalın kohlear ve/veya vestibüler bulgular oluşturmasına ototoksisite denir. Toksik ajan vestibüler sistemde ilk olarak kristaların apikal, makulalaların striolar bölgesindeki silyalı hücrelerde dejenerasyon ile başlar ve zamanla ilerleyerek reseptör organın tamamını, vestibüler sinirleri ve hatta santral bağlantılarını etkileyebilir.[37]
B.5.1. Fizyopatoloji: Ototoksik ilaçlar genel olarak kalsiyum antagonizmi ve iyon kanallarının blokajı ile ilişkili görülmektedir. Toksik metabolit sentezi ve bunun detoksikasyonu arasındaki dengenin bozulmasıyla sensörial hücre hasarları oluşur. Hücrelerde DNA, RNA sentezi bozulur, enerji metabolizması ve iyon transportu etkilenir. Öncelikle bazldan başlar ve apikale doğru gider. İlk etkilenen yapılar dış saçlı hücrelerken, zamanla iç saçlı hücreler etkilenir(Şekil 27).[72]

Şekil 27: Ototoksik etkiyle saçlı hücrelerde silya kayıpları

B.5.2. Klinik tablo: Vestibüler toksisite uyarı bulgusu olmadan birden başlarken, kohlear toksisite öncelikle bazal kıvrımı etkileyerek genellikle tiz tonlu bir tinnutus yakınmasıyla başlar. Vestibülotoksik maddelerin önemli bir kısmı ilaç olarak genel durumu zaten kötü olan hastalarda, hospitalize edilmiş hastalarda kullanılır. Hastanın genel durumundaki bozukluk nedeniyle, ilcın toksik etkilerini moniterize etmek güçleşir. Hastanın dengesizlik şikayetleri, ataksik yürüyüşleri hastalığının doğası sanılır. Tedaviye devam edilmesi durumunda bilateral vestibülotoksisite gelişmesiyle hasta çevresinin hareket halüsinasyonlarını hisseder. VOR bozulmasıyla etrafındaki objelerde sıçramalar, sallanmalar hisseder ve bu osilopsia olarak adlandırılır. Şikayetleri baş hareketleriyle agreve olur ve baş hareketlerini hissetmekte güçlük çeker. Hasta dengesini görsel ve proprioseptif duyularıyla sağlamaya çalışır. Çok ileri olgularda düşme korkusu had safhaya ulaşır ve hasta yürüyemeyip, tekerlekli sandalye kullanmak zorunda kalabilir.
Gebeliğin ilk trimesterinde ve özellikle 6-8. haftalarda kullanılan kinin, salisilat, streptomisin gibi ilaçlar kohleavestibüler ototoksisite için çok büyük risk oluşturur.
B.5.3. Tedavi: Ototoksik etkilenmeyle hasar başlangıçta anlaşılabilirse toksik ajanın kullanımı durdurulduğunda fonksiyonlar geri dönebilir. Ancak ileri hasar olan olgularda geri dönüş ancak %10 olabilir. Ototoksik ilaç tedavileri sırasında vestibüler bulgular moniterize edilebilir. Heptobiler yetmezliği olanlarda toksisitenin daha çabuk olabileceği hatırlanmalıdır. Yüksek riskli olgularda vestibüler bulgular moniterize edilmelidir;
i. Hepatobiler yetmezliği olan olgular,
ii. Sensöryal işitme kaybı bilinen olgular
iii. Birden fazla ototoksik ajanın birlikte kullanıldığı olgular
iv. Daha öncesinde ototoksik ilaç kullanmış olgular
v. 14 günden daha uzun ototoksik ilaç kullanıldığı durumlar
vi. Tedavi sırasında kohleavestibüler yakınmaları gelişen olgular
vii. Bebeklerde ve 65 yaşın üzerindeki olgularda.
viii. Ek olarak akustik travmaya maruz kalma
İleri olgularda görme ve proprioseptif duyuların ön plana çıktığı kompenzasyon mekanizması vardır. Bu hastaların bulunduğu ortamlar iyi aydınlatılmalı, yürüyüş yolları olabildiğince düz olmalıdır. Bu kişilerin sandalyeye veya merdivene çıkması önlenmelidir. Sürücü olamazlar ve tehlikeli aletleri kullanmamaları gerekir. Su altında yerçekimi bilgisinin kalkmasıyla oryantasyon problemleri yaşayabilirler.
B.5.4. Aminoglikozidler: Gram negatif aerobik enterik basillerde 30S ribozoma irreversibl olarak bağlanarak bakteriositik etki gösterirler. Ototoksik ve nefrotoksik etkileri bilinse de dirençli suşların ve tüberkülozun tedavisinde çok faydalıdır. Nefrotoksik ve ototoksik etkileri arasında bir ilişki yoktur. Böbrek yetmezliği olgularında toksik etkileri birikme göstererek olguların üçte birinde kohleatoksik etkide bulunur. Vestibülotoksik etkileri %4 kadardır. Streptomisin ve gentamisinin vestibülotoksik etkisi, neomisin ve kanamisinin kohleatoksik etkisi daha fazladır. Etki mekanizması;
i. Kalsiyum iyonunun antagonisti olarak davranarak uyarıcı aminoasitlerin postsnaptik uyarısını bloke ederek akut ototoksisite meydana getirebilir.
ii. Daha uzun bir süreçte silyalı hücre membranlarındaki polifosfoinositid ile etkileşip araşidonik asit sentezlenmesini bozarak membran geçirgenliğini artırır ve magnezyum kaybına yol açar. Oksidatif fosforilazasyon reaksiyonunda kofaktör olan magnezyumun kaybıyla hücre ölüme gider.
iii. Ornitin dekaboksilaz sentezini bozar
iv. Demir şelat geliştirerek serbest radikallerin oluşumuna neden olur.
Tedavi sırasında kohleavestibüler bulguların moniterasyonu pratik değildir, ancak serum ilaç konsantrasyonu ile ototoksisite arasında ilişki olmasa da, ilaç seviyeleri takip edilerek gereken minimum dozlarda tedaviye devam edilmesi, kümülatif ototoksik etkileri kontrol etmede çok etkilidir. Perilenfte depolanan ilaç konsantrasyonunun elimine edileceği sonraki 6 ay içinde başka bir ototoksik ajan kullanılmamasına özen gösterilmelidir.
B.5.5. Diğer ototoksik antibiyotikler:
i. Glikopeptid grubu antibiyotiklerden olan Vankomisin, özellikle metisinile dirençli S.aureus enfeksiyonlarında etkilidir. Normal dozlarda ototoksik etkisi yokken, yüksek dozlarda veya eritromisin yada aminoglikozid gibi antibiyotiklerle kombine kullanımlarda kohleatoksik etkileri görülür.
ii. Eritromisin günde 4 gr gibi yüksek dozlarda kullanıldığında kohleatoksik olabilmetedir. Bilateral konuşma frekanslarında gelişen sensöryal işitme kaybı reversibl özelliktedir.
iii. Tetrasiklinlerden olan ve sifiliz veya gonore tedavisinde etkili olan Minosiklin reversibl kohleatoksisite meydana getirebilir.
iv. Copreomisin tüberküloz tedavisinde kullanılan ajanlardandır ve %10 olguda reversibl kohleatoksisite meydana getirebilir.
B.5.6. Loop diüretikler: Etakrinik asit, furosemide ve gumetanide gibi ajanların doz bağımlı olarak, önce kohleatoksik (tinnitus, yüksek frekanslarda sensöryal işitme kaybı), daha sonra vestibülotoksik etkileri vardır. Etki bebeklerde kalıcı iken, erişkinlerde reversibl özelliktedir. Böbrek yetmezliğinde ve özellikle aminoglikozidlerle birlikte kullanıldığında ototoksik etkileri daha fazladır.[38]
B.5.7. Kemoterapi ajanları: Platin bileşikleri (cisplatin) ve karboplatinum nefrotoksik ve ototoksik ilaçlardır. Etkileri doza, süreye, birlikte kullanılan diğer ilaçlara ve beraberinde radyoterapi verilmesine, dehidratasyon gelişmesi veya böbrek yetmezliği durumuna göre değişir. Plazma proteinlerine bağlandıkları için tedavinin bitmesini takip eden 6 ay süreyle toksik etkileri söz konusudur. Bilateral, yüksek frekansları tutan, kalıcı sensörial işitme kayıpları, dengesizlik şikayetleri oluşturur.[39] Cisplatin, di-floro-metin-orlitin (DFMO) ve di-kloro-metotraxate (DCM) kohleatoksik etkileri en yüksek olanlardır. Vestibülotoksik etki en çok DCM ile görülür.
B.5.8. Salisilatlar: Asetilsalisilik asit karaciğerd hidrolize edilerek etkin formu olan salisilata dönüşür. Analjezik ve antipiretik etki 25-50 mcg/ml, antiromatizmal etki 150-300 mcg/ml konsantrasyonla sağlanır. Serum konsantrasyonu 200 mcg/ml üzerine çıktığında hızla perilenfe geçerek kohlear fonksiyonları etkileyerek bilateral, reversibl tinnitus ve flat sensörial işitme kaybı oluşturur.
B.5.9. Kinin: Cinchona ağacının kabuğundan elde edilen ajan sıtma tedavisinde ve antipiretik olarak kullanılmıştır. Günümüzde gece gelen bacak krampları tedavisinde halen kullanılan en etkili ajandır. İlk dozun verilmesini takiben birkaç saat içinde tinnitus ve bilateral tiz tonlu sensörial işitme kaybı ve vestibüler şikayetler oluşturur. Odyogramda 4 kHz frekansında çentik oluşturması tipiktir. Kohleavestibüler yakınmalar dışında başağrısı, görme kaybı ve bulantı görülebilir.
B.5.10. Topikal ajanlar: Dış kulak veya orta kulak için topikal olarak kullanılan antiseptikler (povidone iodine, chlorhexidine), steroidler, antifungal ve antibiyotik damlalar (polymixin B, polymixin E, kloramfenikol, neomisin, gentamisin), ototoksik olabilmektedir. Siprofloksasinin topikal kullanımı daha güvenlidir.[40]
B.6. Travma
Travmanın değişik formlarının her biri otoloji hasara neden olup, kohleavestibüler semptomlar oluşturabilir. Kohleavesitübüler hasar oluşturabilecek başlıca travma formları şu şekilde gruplanabilir;
i. Akustik travma (Gürültü ve
a. Gürültü
b. Blast
ii. Labirent kontüzyonu
iii. Barotravma
iv. Temporal kemik fraktürleri
v. Cerrahi travma
B.6.1. Akustik travma: Akustik travma isimlendirmesi bazen sadece patlayıcı ses travmaları için kullanılır. Yüksek şiddetli patlama şeklindeki ses bir veya birkaç tane olarak ani gelişmişse blast etkiden bahsedilir. Bu olgularda genellikle kulak zarında konjesyon, bazen perforasyon ve kemikcik zincir hasarları, perilenfatik fistül meydana gelebilir. Tiz tonlu işitme kaybı ve vestibüler semptomlar birliktedir. Semptomlar birkaç gün içinde düzelecektir. Vestibüler şikayetlerin daha uzun sürmesi, intratorasik basınç artıran hareketlerle tekrarlaması durumunda fistül ihtimali üzerinde önemle durulmalıdır.
Gürültü ise rahatsız edici ses olarak adlandırılabilir. Ancak uzun süreli maruz kalınan ses gürültü veya müzikal olsun otolojik hasar bırakır. Bunun için sesin şiddeti ve maruz kalınan süre arasındaki ilişki doğrusal değil, logaritmiktir (Şekil 28).

Şekil 28: Gürültüyle akustik travma arasındaki logaritmik ilişki
Örneğin 90 dB şiddetindeki ses 8 saatte hasar bırakmaya başlarken, 120 dB ile 7-8 dakikada hasar başlar (grafik). Yoğun trafiğin gürültüsü yaklaşık 80-90 dB, konuşma sesi 60 dB, portable müzik aletlerinin (walkman, mp3 çalar vb) kulaklık maksimum çıkış gücü ise 110 dB, tüfek patlama sesi 130-140 dB dolaylarındadır. İki kişinin karşılıklı rahat konuşmasına engel olacak seviyedeki çevre gürültüsü otolojik hasar bırakabilir ve ilk semptomu tinnitusdur.[41]

B.6.1.1. Sınıflama; Gürültü olarak kabul edilen rahatsız edici sesler kendi içinde birkaç gruba ayrılır;
i. Geçici gürültüler
a. İmpuls tipi geçici gürültü: Tüfek patlaması gibi çok kısa sürede çok yüksek seviyede gürültüler bu sınıfa girer. İş kanunlarına göre 140 dB şiddetinde günlük 100 patlamaya maruz kalınması otolojik hasar oluşturur. Eşit enerji prensibine göre 130 dB ses için 1000, 150 db için 10 patlama sınır kabul edilir.
b. İmpakt tip geçici gürültülerde birbirini takip eden bir seri pozitif ve negatif ses enerji dalgası bulunur. Matbaa gürültüsü buna örnek olarak verilebilir.
ii. Sürekli gürültü ise 0,2 msn.den daha uzun süren seslerdir.
Gerçek hayatta ortamda sürekli ve geçici gürültüler bir arada bulunur ve tek başına geçici gürültü olmasına göre daha az zararlıdır. Çünkü sürekli gürültünün ortamda bulunması stapes refleksini aktif halde tutmaktadır.
B.6.1.2. Fizyopatoloji; Kohleanın bazal bölümünde baziler membran dar, kalın ve gergin iken, apikal bölgeye doğru genişler, incelir ve yumuşar. Yüksek frekanslı gürültüler kohleanın sadece baziler bölgesinde hasar bırakırken, düşük frekanslılar traveling dalga ile apikal bölgeye uluşıncaya kadar tüm kohleada etkili olabilmektedir. Gürültüye bağlı işitme kaybı en sık 4 kHz bölgesinde oluşur. Bunun sebebi;
i. Kohleanın yüksek frekansa hassas bazal bölgeleri gürültü frekansının özelliği nedeniyle daha fazla uyarılır.
ii. Gürültü ile aktive olan sempatik sistemin oluşturduğu vazokonstriksiyon, kahleanın bazal bölgesinde daha çok iskemi oluşturur.[42]
iii. DKY yapısı gereği 1-4 kHz sesler için rezonans oluşturur.
Gürültü nedeniyle ilk olarak dış saçlı hücreler hasara uğrar ve geçici eşik kaymasına neden olur, erken dönemde reversibl özelliktedir.[43] Kronik etkilenmeyle hücrelerde ödem ve piknoz gelişir, nukleus membranlarında vezikülasyon, silyalarda füzyon gelişerek dejenarasyon yerleşir. Zamanla iç saçlı hücrelerde, Corti oganında, sinir liflerinde ve spiral ganglionda dejenerasyonla kalıcı sensörial işitme kayıpları yerleşir.
B.6.1.3. Klinik tablo; İşitme 4 kHz.den başlayan, 500 Hz.in üzerindeki frekanslarda inen tarzda kayıpla seyreden, genellikle SRT ve SD skorlarında düşmeyle karakterizedir. Genellikle işitme kaybı bilateral özellikte iken blast etkili travmalarda unilateraldir. Örneğin tüfek kullanan kişilerde genellikle tetiği çeken elin karşı tarafındaki kulakta etkilenme olur. PLF olmadığı sürece vestibüler fonksiyonlar genellikle korunur. Risk faktörü oluşturan şartlar şöyle sıralanabilir;
i. Açık ten rengi ve açık göz rengine sahip kişiler
ii. Genetik yatkınlık
iii. Diabetus mellitus
iv. Kohlear hidrops bulunması
v. Demir eksikliği olanlar
vi. A avitaminozu
vii. Ototoksik ilaç kullanımı
viii. İleri yaşlı kişiler
ix. Prematüre doğumlar
x. Atheroskleroz varlığı
xi. Sigara kullanma
xii. Yağlı beslenme
B.6.1.4. Tedavi; İşitme kaybı geliştikten sonra spesifik tedavisi yoktur. Steroidler, vazodilatatörler, hiperbarik oksijen tedavisi denenen yöntemlerdir. En önemli tedavi korunmadır. Gürültülü ortamlarda koruyucu kulaklık kullanmak ses şiddetini 10-45 arasında azaltabilir.[44]
B.6.2. Labirent kontüzyonu: Kafa travmasını takiben temporal kemik fraktürü olmaksızın da kohleavestibüler bulgular meydana gelebilir. Travmanın oluşturduğu iç kulak sıvılarındaki dalgalanma, akustik travma benzeri 4 kHz civarında tiz tonlu geçici işitme kayıpları oluşturabilir. Vestibüler sistemde;
i. Utrikul veya sakkul rüptürü
ii. Otokonial membran hasarlanması
iii. Otolitlerin kopmasıyla kanalolitiazis
iv. Endolenfatik hidrops
v. Lateral vestibüler nükleusda yapısal değişiklikler
vi. Beyin sapı ve serebellumda peteşial kanamalar gibi değişiklikler sonucunda değişik karakterlerde vestibüler semptomlar oluşabilir.
Bu olgularda olası temporal kemik fraktürü ekarte edildikten sonra erken dönemde vestibüler supresanlar, daha sonra etiopatogeneze spesifik tedavi uygulanır. Bu olgularda BPPV gibi pozisyonel vertigolar, gecikmiş olgularda endolenfatik hidrops semptom ve bulguları görülür.[45]
B.6.3. Barotravma: Vucudumuzun dışındaki basıncın değişmesi direkt dış kulak yoluyla kulak zarı üzerindeki basıncı değiştirerek, orta kulak basıncına etki eder. Dış basıncın azalmasıyla orta kulakta nispi pozitif basınç gelişir ve bu Eustachian tüpünün (ET) pasif olarak açılmasıyla dengelenir. Dış ortam basıncındaki artışlarda ise orta kulaktaki basınç ET’nin ancak aktif olarak açılmasıyla dengelenebilecektir. Kulak zarının normal olduğu durumlarda, dış ortam basıncındaki hızlı artışlar, tuba disfonksiyonu sonucunda otojenik barotravmalara neden olabilir. ET fonksiyon bozukluğu oluşturabilecek pek çok klinik tablo söz konusudur; en sık üst solunum yolu obstruksiyonları (adenoid vegetasyon, nazal septal deviasyon, nazal polipozis vb) ve üst solunum yollarında inflamasyon (rinitler, sinüzit, nazofarenjit) yapan durumlar etkendir.[89]
B.6.3.1. Orta kulak; Uçakta iniş sırasında veya su altına dalış sırasında kulak zarı timpanik kaviteye doğru itilir. Orta kulak ve dış kulak arasındaki basınç farkıyla timpanik fleksus uyarılarak yutkunma refleksiyle ET açılması sağlanır ve basınç dengelenir. Eğer basınç farkı 90 mmHg’nın üzerine çıkarsa ET kilitlenir ve bu tubal kasların (m.tensör veli palatini, m.levatör veli palatini) kasılmasıyla da giderilemeyebilir. Bu basınç farkı 1,5 mt.den daha derine dalmayla gelişir. Basınç farkının 10-500 mmHg olması durumunda ise timpanik membran perforasyonu gelişebilir. Orta kulak barotravmasına barotitis media denir ve 3 klinik tablo gelişir;
i. Tip I olgularda otoskopi normaldir, hafif dolgunluk hissedilir.
ii. Tip II olgularda hafif otalji ve işitme kaybıyla birlikte timpanik membranda hiperemi, timpanik kavitede seröz sekresyon veya hemotimpanum vardır.
iii. Tip III olgularda otalji ve işitme kaybı çok belirgin olup timpanik membranda perforasyon vardır.
Barotitis media tedavisinde sistemik ve nazal dekonjestanlar, orta kulak veya üst solunum yollarında enfeksiyon varlığında antibiyotik tedavisi verilmelidir. Perfore olmayan ve enfeksiyon bulunmayan olgularda Valsalva, Toynbee manevraları, sakız çiğneme önerilir. Orta kulakta efüzyon varlığında mukolitik ajanlar, buhar tedavisi verilebilir. Medikal tedaviye yanıt alınmazsa miringotomi ve tüp uygulaması gerekebilir.
Barotravma ihtimali olan olgularda önlem alınması daha etkin bir tedavidir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının tedavisi, obstruksiyonların cerrahi yolla giderilmesi, aksi halde uçma veya dalmaya izin verilmemesi, zorunlu uçuşlarda iniş sırasında dekonjestan tedavi uygulanması gerekir.
B.6.3.2. İç kulak; Dış ortam basıncının artmasıyla kulak zarına olan itilme hareketi stapes yoluyla iç kulağa iletilir ve membrana secundariada yuvarlak pencereye doğru bombeleşme meydana gelir. ET basınç dengelenmesini sağlayamazsa veya dış ortam basıncındaki ani artış durumlarında yuvarlak pencerede fistül, Corti organında hasar gelişerek kohleavestibüler bulgular oluşur. PLF tablosu hakim olur.
B.6.4. Cerrahi travma: En sık otoskleroz cerrahisi sırasında veya sonrasında PLF gelişimiyle kohleavestibüler bulgular oluşur (Şekil 29, 30). Hafif olgular spontan düzelebilirken, sürekli olması durumunda pistonun çıkarılması, fistülün obliterasyonu gerekebilir.

Şekil 29: Pistonun direkt vestibüle kaçması

Şekil 30: Posteriora kayan protez, kronik irritasyon sonunda membranda delinme oluşturur.

B.6.5. Temporal kemik fraktürleri: En sık görülen kafa tabanı kırıklarıdır. Temporal kemiğin eksenine göre longitudinal, transvers ve karma fraktürler olarak gruplandırılır. Aslında kırık hattının ekseninden çok otik kapsülü tutması daha önemlidir.
B.6.5.1. Longitudinal ve obliq kırıklar; Temporal kemik fraktürlerinin %80’nini oluşturur. Başa yandan gelen travmalarla oluşur. Temporal kemeğin uzun eksenine vertikal planda paralel seyredenlere longitudinal, horizontal eksende paralel olanlara ise obliq fraktür denir.
Longitudinal olanlar squamöz kemikten başlar, DKY’na, inkudomallear eklem hattında epitimpanumu katederek genikulak gangliona uzanır. Buradan temporal kemiğin alt yüzeyine dönerek petrotimpanik fissür boyunca devam edip karotid kanal ile foramen spinosum arasından öne ve içe ilerleyip klivusa uzanır (Şekil 31).
Obliq kırık hattı mastoid kemiğin lateralinden başlar, DKY üst ve alt bölüm olarak ikiye ayıracak şekilde mediale uzanır. Ön bölümü glenoid fossada sonlanır, arka bölümü genikulat ganglionda sonlanır. Temporal kemiğin alt yüzüne dönüş göstermez.
Genelde hemoraji, iletim tipi işitme kaybı görülür, nadiren sensörial işitme kaybı, geç başlangıçlı fasial paralizi ve vestibüler semptomlar gelişir.[46] Kırık hattının otik kapsülü içermesiyle kohleavestibüler bulgular oluşur. Vestibüler patoloji daha çok PLF şeklindedir. Ayrıca labirent kontüzyonu şeklinde de dengesizlik şikayetleri olabilir. Bazı olgularda kupulolitiazis ile BPPV semptom ve bulgularına rastlanır.

Şekil 31: Longitudinal temporal kemik fraktür hattının seyri

B.6.5.2. Transvers kırıklar; Oksipital bölgeye gelen travmalar sonucunda arka fossada foramen magnumdan başlayıp, internal akustik kanalı çaprazlayarak, otik kapsülden geçer ve orta kafa çukurunda foramen lacerum yakınında sonlanır (Şekil 32). Temporal kemik fraktürlerinin %20’sini kapsar. Olguların yarısında ani başlangıçlı fasial paralizi, hemen tamamında kohleavestibüler semptom ve bulgulara rastlanır. Labirent içine kanama, vasküler yapıların hasar görmesiyle iskemi, membranöz yapılarda yırtılma gibi nedenlerle sensörial işitme kayıpları ve vestibüler semptomlar oluşur.[47] Vestibülopati ipsilateral parezi veya total paralizi şeklinde olabileceği gibi, pozisyonel vertigo şeklinde BPPV gibi veya PLF gelişimine bağlı bulgular görülebilir.
Petröz kemik kırıkları iyileşirken kemik kal oluşturmaz, fibröz kallus ile iyileşir. Bu yapı orta kulak enfeksiyonlarının intrakranial yayılımına neden olarak yüksek oranda menenjit riski taşır.

Şekil 32: Horizontal temporal kemik fraktürü hattı

B.7. Kohlear Otoskleroz
Otoskleroz inkomplet penetranslı OD geçişli, otik kapsülün pirimer distrofik hastalığıdır. Stapes tabanında fiksasyon yaparak iletim tipi işitme kaybı yaptığı gibi, iç kulağı tutarak sensörial işitme kaybı ve daha nadir olarak baş dönmesi yapabilir. Vestibüler bulgular genellikle sekonder hidrops sonucunda oluşur.
Ruedi (1965) kohlear otosklerozun arterio-venöz şantlar oluşturarak, labirentte iskemi oluşturduğu öne sürülmüştür. Sando otosklerotik odağın direkt vestibüler sinir üzerinde dejenerasyon yaptığını göstermiştir.[48] Liston vestibüler bulguları üç nedene balamıştır;[49]
i. Otosklerotik odak nöroepitel ve bağ dokusunda dejenerasyon oluşturur.
ii. Endosteumdaki otosklerotik odak perilenfte biyokimyasal değişiklikler oluşturur.
iii. Otosklerotik odakların endolenfatik duktus ve kesede obliterasyon ile hidrops oluşturur.
Ayrıca postoperatif komplikasyon olarak da vertigo gelişebilir (Şekil 33);
i. Seröz labirentit nedeniyle, stapedektomi tekniğinde stapedotomiye göre daha fazla görülür
ii. Protezin medialize olarak vestibüle kaçması
iii. Reperatif granülomlara bağlı olarak.[84]
Otosklerozlu hastalarda kupulada deposit oluştuğu postmortem temporal kemik çalışmalarında gösterilmiştir. Ancak kupula depositleri olan olgularla, vestibüler semptomları olan olgular arasında korelasyon bulunamamıştır.[73]

Şekil 33: Pistonun medializasyonu

B.7.1. Klinik: Literatürde işitme kaybı oluşturan otoskleroz olgularının yaklaşık %2 ile 30’unda baş dönmesi şikayetleri oluşmaktadır. Hastalarda tinnitus, kulak dolgunluğu, fluktuan ilerleyici sensörial işitme kaybı, gürültüye intolerans gibi Meniere benzeri şikayetler görülür.
Fizik muayene bulguları varsa Schwartz bulgusu dışında normaldir. Odyogramda ITIK veya mikst tip işitme kaybı, 2 kHz’de Carhart çentiği saptanır (Şekil 34). İmpedansmetride kompliansı düşük, A tipi eğri, erken dönemlerde stapes refleksinde on-off bulgusu, zamanla stapes refleksinin kapbolması görülebilir (Şekil 35). Sensörial işitme kaybının olduğu olgularda baş dönmesi şikayetleri daha çok gürülür.

Şekil 34: 4 kHz Carhart çentiği

Şekil 35: On-off bulgusu olarak adlandırılan difazik stapes refleksi

B.7.2. Tedavi: Stapedektominin yapılmasıyla baş dönmesi ataklarının düzeldiğini bildirenler olduğu gibi,[50] baş dönmesi şikayetlerinin azalmasını takiben stapedektomi yapılmasını önerenler de vardır. Öncelikle tuz kısıtlaması, diüretik (diazomid) kullanılması gibi medikal Meniere tedavsine ek olarak sodyum florür verilmesi önerilmiştir.[51] Endolenfatik basıncın yüksek olduğu dönemde stapes tabanının açılmasının sensörial işitme kaybına neden olabileceği öne sürülmüştür. Ayrıca pistonun mümkün olduğunca düzgün kesilmiş, kalın (0,8 mm) ve vestibüle çok uzanmayacak şekilde yerleştirilmesi önerilir.
Öte yandan sakküler dekompresyon uygulamak için stapedectomy-sacculotomy tekniği önerilmiştir. Stapes tabanına fenestrasyon yapıldıktan sonra, vestibüle 0,75-1 mm kadar uzanan tel ve bağdokusundan oluşan bir protez yerleştirilir.[52]
Stapedektomi uygulanmasıyla unilateral olgularda vertigo kontrol oranı %81, bilateral olgularda %99,9 olmaktadır.[53] Paparella 17 olgusunun 13’ünde stapedektomi-sakkülotomi tekniğiyle vertgo kontrolü sağlamış, kalan 4 olguya endolenfatik kese cerrahisi uygulamış ve 3’ünde vertigo kontrolü sağlanmıştır.[52]

B.8. Otolojik Sifiliz
Sifiliz hemen bütün sistemeleri tutan, üç evrede seyreden ve en çok tersiyer, latent evresinde olmak kaydıyla diğer evrelerde de otolojik tutulum gösterebilen bir hastalıktır. Etken Treponema pallidum’dur. Edinsel vey konjenital olabilir. Edinsel şeli en sık cinsel yolla, ayrıca laboratuar kazaları veya transfüzyon yoluyla da bulaşabilir.
B.8.1. Erken sifiliz:
i. Primer sifiliz bakterinin giriş bölgesi yakınında 21 günde meydana gelen 05-2 cm.lik hiperemik papüler yapının birkaç gün içinde ağrısız, ülsere, hiperemik renkli şankr haline gelmesiyle başlar. Şankr oluşumunu takip eden hafta içinde bölgesel LAP gelişir. Tedavi edilmezse de şankr lezyonu 6-8 hafta içinde hafif bir skar dokusu bırakarak yok olur.
ii. Sekonder (dissemine) sifiliz dönemi, şankr oluşumundan 4-10 hafta sonra, spiroketlerin hematojen yolla tüm vucuda ve organlara yayılmasıyla başlar. Bu dönemda hastalık bulaşıcıdır. Tüm vucut ve ekstremitelerde 3-10 mm hiperemik makuler değişiklikler oluşur ve bazen püpüle-püstüler forma dönüşür. Bu dönemde immünolojik yetmezliği olan kişilerde malign sifiliz tablosu gelişebilir. Saç ve kaşlarda güve yeniği şeklinde dökülmeler gelişir, ancak tedaviyle düzelir. Mukozalarda ağrısız aftlar ve nemli cilt bölgelerinde ağrısız, püstüler, gri renkli condylama latum denilen lezyonlar oluşur. Yaygın ağrısız, sert, mobil LAP’lar oluşur. İrritis, anterior üveit, artrit, osteit, hepatik, glomerulonefrit, menengismus, menenjit, işitme kaybı, nistagmus, spinal kord tutulumları gibi yaygın sistemik tutulumlar oluşur. Santral sinir sisteminin bu dönemde tutulmasına erken nörosifiliz denir. BOS’da lökosit ve protein artışı, pozitif VDRL testi ve bakteri saptabilir.
B.8.2. Latent sifiliz: Primer sifiliz tedavi edilmezse 3-12 hafta içinde dissemine bulgular söner ve serolojik testlerin pozitif, bulaşıcılığın devam ettiği yaklaşık bir yıllık erken latent dönem başlar. Cilt ve mukoza lezyonları nüks edebilir. Daha sonraki dönem geç latent dönemdir ve tedavi yapılmamış olgular immünite nedeniyle reinfeksiyonlara karşı dirençlidir. 2-20 yıl gibi çok uzun süre devam edebilir.
B.8.3. Tersiyer sifiliz (Geç sifiliz): Tedavi yapılmamış olgularda değişik sistemlerin tutulmasına göre farklı klinik tablolar oluşturur.
i. Gommatöz sifiliz, %15 oranında, deri, yumuşak doku, kemik ve bağ dokusu gibi hayati önemi olmayan organlarda veya karaciğer, testis vb parankimal organlarda santral nekroz gösteren epiteloid dev hücrelerden oluşan granülomlar meydana gelir. Gomların oluştuğu organa göre klinik tablo oluşur.
ii. Kardiovasküler sifiliz %10 oranında endarteritis obliterans ile en sık çıkan aortada görülür. Sakküler veya fuziform anevrizmalar gelişir, radyolojide doğrusal kalsifikasyonlar izlenir.
iii. Nörosifiliz %8-40 oranında oluşur ve değişik formlarda olabilir;
a. Meningovasküler formda menings, beyin ve spinal kordun küçük damarlarında endarteritis obliterans sonucu enfarktlar oluşur.
b. Parankimatöz formda özellikle serebral korteks olmak üzere nöral yapılarda destruksiyon oluşur. Tabes dorsalis, manik depresyon, psikoz, demans, paraliziler ve ölüme neden olabilir.
c. Sifilitik otit tablosu edinsel veya konjenital olsun benzerdir, sadece edinsel olanlarda daha geç dönemde meydana gelir.[54] Kulak tutulumu sifilizin ereken dönemlerinde menenjiti takiben kohlear sinirin tutulumuyla bilateral hızlı ilerleyici sensöryal işitme kaybına, veya subaraknoid alandaki spiroketlerin aquaduktus kohleadan vestibüle ulaşmasıyla labirentite neden olur. Edinsel sifilizin tersiyer dönemdeki kulak tutulumu 5. dekatta başlayan hidrops kliniği şeklinde fluktuasyon gösteren sensöryal işitme kaybı ve dolgunluk hissidir. Bazen de ani işitme kaybı şeklinde görülebilir. Tablonun Meniere hastalığından ayrılması ancak serolojik testlerle mümkündür.[55]
d. Sifilitik oküler tutulum da söz konusudur.
B.8.4. Konjenital sifiliz: Annenin primer ve seconder dönemlerindeki gebeliklerde %50, erken latent dönemde %40, geç latent dönem ve tersiyer dönemde %10 oranda bebeğe geçer. Tedavi yapılmayan gebelerde bu oranlar %70’lere çıkabilmekte, anneye tedavi verilmesi ile bebekte sifiliz oluşması %1-2’ye düşer.
Fetusun ilk 4 ayında intrauterin enfeksiyon gelişmez, sonrasında ise düşük, ölü doğum veya yenidoğan ölümleriyle sonuçlanır. Yenidoğan tüm sistemlerin tutulumuyla seyreden sekonder sifiliz evresinde karaciğer yetmezliği, pnömoni, pulmoner hemoraji vb nedenlerle kaybedilir. Tedavi verilmeden 6-12 yaşarlarsa latent döneme geçebilirler. Tersiyer dönemde kardiovasküler tutulumu nadir iken, nörosifiliz sık görülür. Tekrarlayan artritler, Hutchinson dişleri, interstisyel keratit karşılaşılabilen diğer bulgulardır. Risk altındaki gebeler ve bebekler taranmalı, anne tedavi almış bile olsa, bebeğe de tedavi verilmelidir.[56]
Konjenital sifilizde %3-38 oranında bilateral ani başlangıçlı, ileri derecede sensörial işitme kaybı meydana gelir. Kohlear bulgular erişkin yaşlarda ani başlangıçlı, fluktuasyon gösteren sensörial işitme kaybı şeklindedir. Nöbetler halinde gelen vertigolar ve tinnutus da bulunur. Kalorik testte kanal parezisi veya paralizisi bulunur. Konjenital geç siflizde kohlear bulgular tek başına bulunmaz ve Hutchinson Triadı şeklinde sensörial işitme kaybı, interstisyel keratit ve yenik kesici dişlerle birliktedir.[57]
B.8.5. Histopatoloji: Konjenital yada edinsel olsun histopatoloji benzer tablolar oluşturur. Otik kapsülün üç tabakasında da osteit gelişir;[54]
i. Lenfosit infiltrasyonu
ii. Plasma hücreleri ve dev hücre formasyonları
iii. Gommatöz birikimler
iv. Endolefatik duktus obliterasyonu
v. Obliteratif endarterit, iskemi
vi. Corti organında, stria vaskülariste, spiral ganglion hücrelerinde atrofi
B.8.6. Tanı: Bakterinin direkt gösterilmesinden, serolojik tekniklere kadar pek çok yöntem tanımlanmıştır;
i. Karanlık oda incelemesi: Henüz antikorların oluşmadığı pirimer, sekonder sifilizde ve erken konjenital sifilizde, direkt karanlık alan mikroskobu ile bakterinin gösterilmesidir. Örnek şankr, kondiloma latum, müköz lezyonlar, püstüler lezyonlar veya amniyon sıvısından alınabilir. Yöntemin sensitivitesi %80 olup, gerçek negatiflik için üç kez tekrarlanmalıdır.
ii. VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) ve RPR (Rapid Plasma Reagin) serolojik testlerdir. Kardiolipine (bir tür fosfolipid) karşı oluşmuş olan IgG ve IgM araştırılır. Primer ve sekonder dönemde, erken latent dönemde yüksek antikor seviyeleri nedeniyle sensitivitesi %100’e ulaşır. Geç latent dönemde olguların %25’inde testler negatiftir. Etkin tedavi uygulamayla 1-2 yıl içinde negatifleşir. Test sifiliz için spesifik değildir, fosfolipdlere karşı antikor oluşturan kabakulak, gebelik, atipik pnömoni, Burucella, kronik KC hastalıkları, iv ilaç alışkanlığı, malarya, SLE, multiple myeloma gibi hastalıklarda da pozitif çıkabilir.
iii. FTA-ABS (Floresan Treponemal Antikoru Absorbsiyonu) testi, bakteriye spesifik antikorun aranması nedeniyle spesifitesi çok yüksektir. Hastalığın tüm evrelerinde, etkin tedavi yapılmış bile olsa yüksek sensitivite ile pozitif bulunur. Ancak pahalı bir test olduğu için tarama amaçlı kullanmak yerine, şüphelenilen olgularda uygulanır. Nörosifiliz şüphesinde BOS örnekleri ve perilenf incelemeleri yapılabilir. Çok küçük oranlarda olsa da, ileri yaş, Buruselloz, siroz, genital herpes, hiperglobulinemi, leptospiroz, Lyme hastalığı, malarya, gebelik, SLE gibi durumlarda yanlış pozitif olabilir.
iv. Otolojik sifiliz için spesifik olarak;
a. Odyogramlarda fluktuasyon gösteren sensörial işitme kaybı, SD skorlarında düşüklük gösterilebilir.
b. ECoG ile sumasyon potansiyellerinde artma ve küçük amplitüdlü kohlear mikrofonikler gösterilebilir. Bu durum endolenfatik hidrops tablolarına benzemekle beraber, silyalı hücre kaybı da olabileceğini desteklemektedir.[58]
c. ENG testinde daha çok periferik patoloji lehine bulgular vardır. Konjenital olgularda bilateral vestibulopatiler görülür. Kalorik testlerde tipik olarak kanal parezisi veya paralizisi bulunabilir.
d. Konjenital sifilizli bebeklerde intertisyel keratit bulgusu yokken, kulak tutulumu ABR ile araştırılmış ve 75 bebeklik bir seride tüm olgular sağlıklı bulunmuştur.[59]
v. Sifilizdeki kemik tutulumu inkus biyopsisiyle araştırılabilir ancak pratik ve sensitif bir yöntem değildir.
B.8.7. Tedavi: Tedavi 50 yıldır penisilindir. Penisilin alerjisi durumunda başka alternatif tedaviler de vardır, ancak bunların etkinliği tam bilinmediği için yakın takip edilmelidir.
a. Primer ve sekonder evrelerde, erken latent dönem sifiliz için tedavi şemaları;
i. Benzatin penisilin 2400000 ünite 1x1 im, tek doz
ii. Doksisiklin 2x100 mg po, 14 gün
iii. Tetrasiklin 4x500 mg po, 14 gün
iv. Seftriakson 1x1 gr im, 8-10 gün
v. Azitromisin 1x2 gr po, tek doz
b.Geç latent dönem sifiliz için tedavi şemaları;
i. Benzatin penisilin 2400000 ünite 1x1 im/hafta, 3 hafta
ii. Doksisiklin 2x100 mg po, 28 gün
iii. Tetrasiklin 4x500 mg po, 28 gün
c. Tersiyer sifiliz için tedavi şemaları;
i. Benzatin penisilin 2400000 ünite 1x1 im/hafta, 3 hafta
ii. Doksisiklin 2x100 mg po, 28 gün
iii. Tetrasiklin 4x500 mg po, 28 gün
d.Nörosifliz için daha özel tedavi şemaları uygulanır;
i. Kristalize penisilin G 18-24 milyon ünite 1x1 iv, 10-14 gün
ii. Prokain penisilin 2400000 ünite 1x1 im ve Probenecid 4x500 mg po birlikte 10-14 gün
iii. Seftriakson 2 gr 1x1 im/iv, 10-14 gün
Nörosifiliz tedavisi tamamlandıktan sonra bir kür de tersiyer sifiliz tedavisi önerilmektedir. Nörosifiliz tedavisini takiben 6.ayda BOS’da hücre sayısı azalmamış ise tedavinin tekrarlanması önerilir.[60]
e. Otolojik bulguların olduğu vakalarda, serumda veya BOS’da serolojik veya FTA-ABS testi negatif olsa da nörosifiliz ve tersiyer sifiliz tedavisi verilebilir. Serolojik bulguların pozitif olduğu olgularda sifiliz tanısını redden olgular olabilir. Bazen tedaviye rağmen otolojik bulguların düzelmediği, hatta perilenfte veya BOS’ta treponema varlığı gösterilmiştir. Bunun nedeni etkin antibiyotik konsantrasyonlarının bu bölgelere yeterli ulaşamaması olabilir. Bir diğer nedeni, normalde replikasyon süresi 30 saat olan spiroketlerin, geç latent ve tersiyer sifiliz döneminde 90 saate uzaması nedeniyle, bakteri duvarına etkili antibiyotiklerin yetersiz kalmasıdır. Sefalosporinlerin kemik dokusunda birikmesi bir avantaj olabilir. Antibiyotik tedavisi kohleavestibüler bulgularda düzelme oluşturmasa bile, otolojik tutulumda relapslara engel olacaktır.
f. Antibiyotiklerle birlikte steroid tedavisi otolojik tutulumda kullanılmalıdır. Gerek işitme, gerek vestibüler semptomların düzelmesinde steroidlerin etkili olduğuna inanılır. Steroidler vaskülitin azaltılmasında veya spiroketlerin parçalanmasıyla ortaya çıkan antijenlerin neden olacağı immünolojik reaksiyonların baskılanmasında etkili olacaktır. Steroid kullanımını engelleyen bir kontrendikasyon durumu yoksa, prednison 4x20 mg po, 10 g süreyle verilir. Kulak bulgularında düzelme elde edilirse ve ilaca bağlı yan etkiler oluşmamışsa, doz derece derece azaltılarak günde 10 mg gibi düşük bir dozda aylarca devam edilebilir.[55] İdame dozu hastadan hastaya değişebilir. Steroidin kesilmesiyle semptomlar tekrarlarsa yeniden idame dozuna başlanmalıdır. Steroidlerin işitme eşiklerine etkisi olmasa da, konuşmayı ayırt etme skorlarında düzelme oluşturduğu bildirilmektedir.
g. Penisilin tedavisi sırasında muhtemel alerjik reaksiyonlara karşı hazırlıklı olunmalıdır. Ayrıca penisilin enjeksiyonunu takiben birkaç saat içinde nezle benzeri semptomlar meydana gelir ve Jarish Herxheimer reaksiyonu olarak bilinir. Spiroketlerin yıkım ürünlerine karşı oluşan bir tür alerjik reaksiyondur ve tedavinin kesilmesini gerektirmez. Yatak istirahati ve analjeziklere iyi yanıt verir.
h. Baş dönmesi şikayetlerine medikal tedaviyle yanıt alınamazsa endolenfatik şant operasyonları denenmiştir. Cerrahinin başarılı olmadığını belirten otörler, patolojinin endolenfatik kanalda gommatöz invazyon ve fibrozis geliştiğini göstermişlerdir.[61] Ancak shunt operasyonlarının %80 başarılı olduğunu savunan yazarlar da vardır.[62] Vertigo kontrolünün yapılamadığı olgularda kese cerrahisi yerine intratimpanik gentamisin de önerilen bir tedavidir.[63]
B.9. Üçüncü Pencere:
Superior SSK kemik kanalındaki açıklık nedeniyle, membranöz labirentde kohleavestibüler semptomlara neden olabilen üçücü bir pencere açılmış oluyor. İlk kez Minor (1998) tarafından yüksek sese maruz kalmayla, orta kulak veya intrakranial basınç artışına bağlı vertigo, osilopsi, dengesizlik şikayetleri olan 8 olgunun incelenmesiyle Superior Canal Dehiscence (SCD) tanımlanmıştır.[64] Makalesinde 8 hastanın 7’sinde vertikal-torsiyonel nistagmus tespit edilmiştir. Aksiyel ve koronel tomografik inclemelerde superior kanalda dehisans saptamıştır. Şikayetleri dayanılmaz olan 2 olguda orta fossa yaklaşımıyla obliterasyon uygulamıştır. Postoperatif dönemde şikayetlerde düzelme saptamıştır.
B.9.1. Etiopatogenez; Superior kanal dehisansı sonucunda;
i. Ses veya basınç ile uyarılan vestibüler şikayetler oluşur (Şekil 36)
ii. Kemik yolu iletimine sensitivite artar (Şekil 37, 38)
iii. Hava yolu iletimine sensitivite azalır (Şekil 39, 40)
Şekil 36: Superior kanal dehisansında Hennebert bulgusunun fizyopatolojisi

DKY’na pozitif basınç uygulandığında stapes vetibüle doğru itilir. Perilefte meydana gelen dalgalanma hareketi superior kanaldaki defektten kaçarak sönerken, bir taraftan da superior kanal kupulasında uyarı meydana getirir.

Şekil 37: Kemik iletimi hiperakuzisi fizyopatolojisi

Şekil 38: Kemik iletimi hiperakuzisinin odyolojik kanıtı

Kemik vibrasyonu ile ses stimulusu verildiğinde, perilenf sıvı dalgalanması normalde mümkün olana göre daha fazla olur ve kohlea daha fazla uyarılır. Sıvının otik kapsül içinde sıkışıp genleşebileceği daha rahat bir ortam oluşur. [Bu adeta, kemik uyarımı ile faz farkı oluşturacak ikinci bir pencere gibi hareket eder]


Şekil 39: Superior kanal dehisansında hava yolu işitmesindeki azalmanın fizyopatolojisi
Şekil 40: Hava yolu işitmesindeki azalmanın odyolojik kanıtı

Hava yolundan sesle uyarılma durumunda stapesin vestibüle doğru oluşturduğu vibrasyon hareketi, perilenfte dalgalanma meydana getirecek. Bu sıvı dalgalanmanın olması için yuvarlak pencere membranının hareketli olması gerekir. Ancak perilenf dalgalanmasının diğer bir pencereden daha enerjisini kaybetmesi, kohleanın normalden daha az uyarılmasına neden olacaktır.
Kadavra çalışmalarında %0,4-0,5 oranında dehisans saptanmış, %1,4 spesmende kemiğin 0,1 mm.den daha ince olduğu bulunmuştur.[65] SCD etiolojisinde konjenital, gelişimsel, travma ve artmış intrakranial basınç sorumlu tutulmaktadır.
B.9.2. Klinik;
Vestibüler semptomlar ön plandadır;
Kronik dengesizlik
Osilopsi
Yüksek sesle baş dönmesi veya baş ve gözde sapmalar (Tulio fenomeni)
Sifiliz
PLF
Lyme hastalığı
Kolesteatoma
Pnömotik otoskopla basınç uygulanmasıyla baş dönmesi veya baş ve gözde sapmalar (Hennebert bulgusu)
Sifiliz
PLF
Kolesteatoma
Valsalva manevrasıyla vertigo oluşması

Kohlear bulgular eşlik eder;
· Kemik iletimi hassaslaşır
o Otofoni
§ Patent östaki tüpü
o Ayak seslerini hisseder
o Göz hareketlerini hisseder
· Diyapazon testleri
o Rinne negatiftir
o Weber SCD tarafına lateralize olur
o İskeletin uzak bir bölgesine konan diyapazonun sesini duyabilir (Bonnier testi)
· Kemik iletimi hiperakuzisi
· Hava yolu sensitivitesinin azalması
· Stapes refleksi mevcuttur

B.9.3. Tanı; Odyolojik testler, stapes refleksi, ses veya DKY’na basınç uygulanmasıyla uygulanan okülografiler, Vestibuler Evoked Myogenigc Potential (VEMP), Laser Dopler Vibrometry,(LDV) temporal kemik BT incelemeleri yapılabilir.

Şekil 41: Superior kanal dehisansındaki iç kulak tipi iletim tipi işitme kaybı

Odyogramda özellikle 250-500-1000 Hz frekanslarında ITIK saptanır ve stapes refleksi pozitiftir. Hafif sensörinöral işitme kayıpları da görülebilir (Şekil 41).

Şekil 42: VEMP P13 dahgasının eşiğinin azalması

VEMP ile skul tap testinde her iki kulak arasında simetri varken, click testiyle P13 dalgası SDS tarafında (sağ) daha erken latanslı (yaklaşık 8 msn) ve daha büyük amplitüdlü
bulunmuştur.[66] VEMP eşikleri etkilenen kulakta 80±10 dB (normalde 100±5 dB) gibi daha düşük bulunur. Genel olarak eşiğin 85 dB’den düşük bulunması pozitif bulgudur (Şekil 42).


Şekil 43: Laser Dopler Vibrometry testiyle kulak zarı hareketlerinin ölçülmesi

LDV testiyle kulak zarının titreşim hızı ölçülür. Kemikçik zincir defektlerinde, SCD olgularında artmış hız bulunurken, otoskleroz, kemikcik zincir fiksasyonlarında ve orta kulak efüzyon varlığında azalmış hız bulunur (Şekil 43) .[67]

Şekil 44: SKD Coronal Ct
Şekil 45: SKD oblik reformat CT
Şekil 46: Stenver planında reforme edilen koronal temporal BT ile b’de intakt, c’de dehisans olan superior kanal görüntüleri.

Şekil 47: Pöschl planında reforme edilen sagital temporal BT ile b’de intakt, c’de dehisans olan superior kanal görüntüleri.

Şekil 48: Koronal planda 0,5 mm.lik kollimasyon ile superior kanal dehisansı

Şekil 49: Multiplanlı oblik reformat BT ile superior kanal dehisansı.

BT ile tanı konulabilmesi için semptomatik olgularda 1 mm. Veya 0.5 mm.lik kollimasyon yapılmış görüntüler kullanılmalıdır. Bu teknik ile sensitivite %100 iken, spesifite 1 mm.için %81, 0,5 mm için %99’a ulaşmaktadır. Pozitif tahmin oranı ise 0.5 mm ile %50 yerine %93’e çıkmaktadır.[68] Yüksek rezolüsyonlu tomografiyle 3-D surface reconstruction tekniği, SCD tanısı için %91 sensitif bulunarak, yüksek sesle nistagmus ( %67) ve VEMP (%80) yöntemlerine göre daha yüksektir.[100]
SCD tanısı konulabilmesi için Minor (2005) 10 yıllık retrospektif bir tarama yaparak ortaya koyduğu 65 olgudan yola çıkarak ortaya koyduğu bazı kriterler vardır;[69]
Yükres rezolüsyonlu BT ile defekt görüntülenecek
Aşağıdaki kriterlerden de en az biri bulunacak
Lezyon tarafına doğru göz sapması olmalı
250-4000 Hz frekanslı 110 dB.lik saf sesle 5 sn.lik uyarılma yapıldığında
Valsalva veya pnömotik otoskopi yapıldığında
VEMP eşiği 85 veya daha az bulunmalı
Vestibüler şikayetleri olan olgularda %90 Tulio fenomeni, %73 kulağa basınç uygulamayla, %67 hem ses, hem basınçla baş dönmesi şikayetleri, %52 iletim tipi hiperakuzi, %60 otofoni görülmüştür. Hastalarda %90 oranında bulgulara rastlanılmıştır; yüksek sese bağlı %82 nistagmus, %20 başta eğilme, valsalva ile %75 gözlerde sapma ve %45 Hennebert bulgusu.saptanmıştır.[101]
B.9.4. Tedavi;
Tedavi asıl olarak cerrahidir. Orta fossa yaklaşımıyla dehisans bölgesi ortaya konulup kanal tıkanır (plugging) veya üzeri greftlenir (resurfacing) (Şekil 50). Minor 65 olgusundan yüksek sesle osilopsia (%85) yada osilopsia ve vertigo (%80) gibi aşırı şikayetleri olan 20’sine cerrahi uygulamıştır. 9 olguya kanal tıkama, 11 olguya greftleme uygulamıştır.[69]
Şekil 50: A.kanalda dehisans mevcut, B.kanalın tıkanmasını takiben fasia ve kemik greftle kapatma, C.kanalın faysa, kemik, faysa şeklinde greftlenmesi.

Kanalın tıkandığı 9 olgudan 8’i tam düzelirken, birinde belirgin düzelme olmasına rağmen basınca bağlı göz sapmaları devam etmiştir. 11 greftlenen olgudan 7’si tam düzelirken, 4’ü başlangıçta iyi iken 3-6 ay sonra semptomlar tekrarlamıştır. Bu 4 olgu yeniden opere edilerek kanal tıkamaya gitmiştir. Bunladan 2’sinde orta-ileri derecede SNIK gelişmiştir.
Orta fossa yaklaşımı dışında transmastoid yaklaşım da önerilmiş, ancak iki teknik arasında karşılaştırmalı sonuçlar yoktur.
Limb (2006) cerrahi uyguladığı 29 olgu rapor etmiştir.[70] Bu olgulardan 4’ünde bilateral SCD saptanmış. 11 olguda önceki cerrahi hikayesi varmış (2 orta fossa SCD onarımı, 5 eksploratif timpanotomi, 3 stapes cerrahisi, 1 ventilasyon tüp tatbiki). 18 olguya tıkama, 11 olguya greftleme yapılmış. Tıkama cerrahisine rağmen persistan semptomlar, perilenf fistülü tablosu oluşturan hastalar rapor edilmiştir.[90]

REFERANSLAR
Wesall DJ, Bagger-Sjobak D. Morphology of vestibular sense organs. In Kornhuber HH (ed). Handbook of sensory physiology. Vol VI, part 2, Springer-Verlag, New York, 1974.
Harada T, Sando I, Myers EN. Microfissure in the oval window area. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981; 90: 174-80.
Schuknecht H, Belal AA. The utriculo-endolymphatic valve. Its functional significance. J Laryngol Otol 1975; 89: 985-96.
Kimura RS. Animal models of endolymphatic hydrops. Am J Otolaryngol 1982; 3: 447.
Lacour M, Manzoni D, Pompeiano O, et.al. Central compensation of vestibular deficits: III Response characteristics of lateral vestibular nucleus to roll tilt after contrlateral deafferentation. J Neurophysiol 1985; 54: 988-1005.
Baloh RW, Honrubia V (eds). Clinical neurophysiology of the vestibular system. 2nd ed. F.A.Davis, Philedelphia, 1990.
Gacek RR. Anatomy of the central vestibular system, in: Jackler RK, Brackmann DE (eds) Neurotology, Mosby, St.Louis, 1994.
Goldberg JM, Fernandez C. Efferent vestibular system in squerril monkey. Anatomical localization and influence on afferent activity. J Neurophysiol 1980; 43: 986.
Goebel JA, Hanson JM. Vestibular physiology, in: Hugher GB, Pensak M (eds), Clinical Otology, 2nd ed. Thieme, New York, 1997.
Israel I, Berthoz A. Contribution of otolits to the calculation of lineer displacement. J Neurophysiol 1989; 62: 247.
Pass RF et.al. Outcome of symptomatic congenital cytomegalovirus infection: results of long-term longitudinal follow-up. Pediatrics 1980; 66: 758.
Balfour HH, Jr. Management of cytomeglovirus disease with antiviral drugs. Rev Infect Dis 1990; Suppll: 849.
Ruben & Alberty- Otology p.607
Davis LE. Infections of the labyrinth. In: Cummings CW et.al. (eds): Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd ed. Mosby, St Lois, 1993.
Mac Andie C, O’Reilly BF. Sensorineural hearing loss in chronic otitis media. Clin Otolaryngol 1999; 24: 220.
Bellinger, p.1180
Ryu JH. Vestibular neuritis: An overview using a classical case. Acta Otolaryngol (Stoch) 1993; Suppl.503: 25-30.
Sekitani T, Imate Y, Noguchi T, Inokuma T. Vestibular neuronitis: epidemiological survey by questionnarire in Japan. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993; Suppl.503: 53-6.
Ogata Y, Sekitani T, Shimogori H, Ikeda T. Bilateral vestibular neuritis. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993; Suppl.503: 57-60.
Allen GW. Fluid flow in the cochlear aqueduct and cochlear hydrodynamic considerations in PLF, stapes gusher and secondary endolympatic hydrops. Am J Otol 1987; 8: 319-22.
Okana Y, Myers EN, Dickson DR. Microfissure between the round window niche and posterior canal ampulla. Ann Oto Rhinol Laryngol 1977; 86: 49.
Sato H, Takahaski H, Sando I. Computer aided 3-D reconstruction and measurement of microfissures. Am J Otol 1992; 13: 141-5.
Goodhil V. Leaking labyrinth lesions, deafness, tinnitus and dizziness. Ann Otol 1981; 90: 99-105.
Allen GW. Fluid flow in the cochlear aqueduct and cochlear hydrodynamic considerations in PLF, stapes gusher and secondary endolymphatic hydrops. Am J Otol 1987; 8: 319-22.
McFee MF, Valvassori GE, Kumar A, et.al. Pneumolabyrinth: a new radiologic sign for fracture of the stapes footplate. Am J Otol 1984; 5: 374-5.
Setltzer S, McCabe BF. Perilymphfistula: the Iowa experience. Laryngoscope 1984; 94: 37-49.
Glasscock ME, Hart MJ, Rosdentschen JD, et.al. Travmatic perilymh fistula: How long can symptoms persist? A follow up report. Am J Otol 1992; 13: 333-8.
Meyerhoff WL, Marple BF. Perilymphatic fistula. Otolaryngol Clin N Am 1994; 27: 411-27.
Goto F, Ogawa K, Kunihoro T, et.al. Perilymph fistula – 45 case analysis. Auris Nasus Larynx 2001; 28: 29-33.
Arenberg IK, Ackley RS, Ferraro J, et.al. ECoG results in perilympatic fistula: Clinical and experimental study. Otol Head Neck Surg 1988; 99: 435-43.
Meyerhoff WL, Lellin W. SP/AP ratio in perilymph fistula. Otolayngol Head Neck Surg 1990; 2: 678-82.
Abuchman B, Luxford WN, Hirsch BE, et.al. Beta-2 transferin assay in the identification of perilymph. Am J Otol 1999; 20: 174-8.
Veldman JE, Roord JJ, O’Conner AF, et.al. Autoimmunity and iner ear disorders: An immune complex mediated sensorineural hearing loss. Laryngoscope 1984; 94: 501-97.
Berrocal G Jr, Vargas JA, Vaquero M, et.al. Cogan syndrome: A oculoaudiovestibular disease. Postgrad Med J 1999; 75: 262-4.
Ruckenstein MJ, Prathoffer A, Bigelow DC, et.al. Immunologic and serologic testing in patients with Meniere’s disease. Otol Neurotol 2002; 23: 517-20.
Kimura H, Ohashi N, Aso S, et.al. Clinical study of the role of melanocytes in the inner ear of patients with Harada’s disease. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1996; 58: 233-7.
Black FO, Pesznecker SC. Vestibular ototoxicity. Clinical considerations. Otolaryngol Clin North Am 1993; 26: 713-36.
Ikeda K, Oshima T, et.al. Molecular and clinical implications of loop diuretic ototoxicity. Hear Res 1997; 107: 1-8.
Berg AL, Spitzer JB, et.al. Ototoxic impact of cisplatin in pediatric oncology patients. Laryngoscope 1999; 109: 1806-14.
Barlow DW, Duckert LG, et.al. Ototoxicity of topical otomicrobial agents. Acta Otolaryngol 1995; 115: 231-5.
[No authors listed]. Consensus conference. Noise and hearing loss. JAMA 1990; 263: 3185-90.
Yamane H, Nakai Y, Kanishi K, et.al. Stiral circulation impairment due to ccoutic trauma. Acta Otolaryngol (Stockh) 1992; 112: 59-64.
Patuzzi R. Non-linear aspects of outer hair cell transduction and the temporary threshold shifts after acoustic trauma. Audiol Neurootol 2002; 7: 17-20.
Park MY, Casali JG. A controlled investigation of infield attenuation performance of selected insert, earmuff and canal cap hearing protectors. Hum Factors 1991; 33: 693-714.
DiBiase P, Arriaga MA. Post-traumatic hyrrops. Otolayngol Clin North Am 1997; 30: 1117-22.
Meriot P, Veillon F, Garcia JF, et.al. CT appearences of ossicular injuries. Radiographics 1997; 17: 1445-54.
Lyos AT, Marsh MA, Jenkins HA, Coker NJ. Progressive hearing loss after transverse temporal bone fracture. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 12: 795-9.
Sando I, Hemenwae WG, Miler DR. Vestibula pathology in otosclerosis temporal bone histopathological report. Laryngoscope 1974; 84: 766-82.
Liston SL, Paparella MM, Mancini F, Anderson JH. Otosclerosis and endolymphatic hydrops. Laryngoscope 1984; 94: 1003-7.
Yoon TH, Paparella MM, Schachern PA. Otoscleosis involving the vestibular aqueduct and Meniere’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103: 107-12.
Sismanis A, Hughs G, Abedi E. Coexisting otosclerosis and Meniere’s disease: A diagnostic and therapeutic dilemma. Laryngoscope 1986; 96: 9-13.
Paparella MM, Mancini F, Liston SL. Otosclerosis and Meniere’s syndrome: Diagnosis and treatment. Laryngoscope 1984; 94: 1114-7.
Ghorayeb BY, Linthicum FH. Otosclerotic inner ear syndrome. Ann Otol 1978; 87: 85-90.
54. Steckelberg JM, McDonald TJ. Otologic involvement in late syphilis 1984; 94: 753-7.
55. Pulec JL. Meniere’s disease of syphilitic etiology. ENT Journal 1997; 76: 508-27.
56. Vaules MB, Ramin KD, Ramsey PS. Syphilis in pregnancy: A review. Prim Care Update Ob Gyns 2000; 7: 26-30.
57. Morrison AW. On syphilis and the ear: An otologist’s view. Genitorium Med 1992; 68: 420-2.
58. Nagasaki T, Watanabe Y, Aso S, et.al. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993; 504: 68-73.
59. Gleich LL, Urbina M, Pincus RL. Asymptomatic congenital syphilis and auditory brain stem responce. Int J Pediatr Otolaryngol 1994; 30: 11-3.
60. Workowski KA, Levine WC. Sexually transmitted disease treatment guidelines 2002. MMWR 2002; 51: 1-80.
61. Shil L, McElveen JT, Linthicum FH. Management of vertigo in patients with syphilis: Is endolymphatic shunt surgery appropriate? Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 99: 574-7.
62. Huang TS, Lin CC. Endolymphatic sac surgery for refractory luetic vertigo. Am J Otol 1991; 12: 184-7.
63. Linstrom CJ, Gleich LL. Otosyphilis: Diagnostic and therapeutic update. J Otolaryngol 1993; 22: 401-8.
64. Minor LB, Solomon D, Zinreich JS, Zee DS. Sound- and/or pressure-induced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 124:249
65. Carey JP, Minor LB, Nager GT. Eye movements in patients with superior canal dehiscence syndrome align with the abnormal canal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Feb;126(2):137-47.
66. Brantberg K, Bergenius J, Mendel L, et.al. Symptoms, findings and treatment in patients with dehiscence of the superior semicircular canal. Acta Otolaryngol 2001; 121: 68-75.
67. Rosowski JJ, Songer JE, Nakajima HH, et.al. Clinical, experimental, and theoretical investigations of the effect of superior semicircular canal dehiscence on hearing mechanisms. Otol Neurotol 2004; 25: 323-32.
68. Belden CJ, Weg N, Minor LB, Zinreich SJ. CT evaluation of bone dehiscence of the superior sermicircular canal as a cause of sound and/or pressure-induced vertigo. Radiology 2003; 226: 337-434.
69. Minor 2005? 1994/2004 arası 65 olgu
70. Limb CJ, Carey JP, Srireddy S, Minor LB. Auditory function in patients with surgically treated superior semicircular canal dehischence. Otol Neurotol 2006; 27: 969-80.
71. Billings, PB, Keithley, EM, Harris, JP: Evidence linking the 68 kilodalton antigen identified in progressive sensorineural hearing loss patient sear with heat shock protein 70. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 181-8.
72. Nakashima T, Teranishi M et al. Vestibular and cochlear toxicity of aminoglycosides-a review. Acta Otol 2000; 120: 904-11.
73. Hayashi H, Cureoglu S, Schachern A, et.al. Association between cupular deposits and otosclerosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: 1331-4.
74. Newman-Toker DE, Kattah JC, Alvernia JE, Wang DZ. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology 2008; 70: 2378-85.
75. Douglas SA, Sanli H, Gibson WP. Meningitis resulting in hearing loss and labyrinthitis ossificans - does the causative organism matter? Cochlear Implants Int. 2008; 9: 90-6.
76. Chan CC, Saunders DE, Chong WK, et.al. Advancement in post-meningitic lateral semicircular canal labyrinthitis ossificans. J Laryngol Otol. 2007;121: 105-9.
77. Shupak A, Issa A, Golz A, et.al. Prednisone treatment for vestibular neuritis. Otol Neurotol 2008; 29: 368-74.
78. Mandalà M, Nuti D, Broman AT, Zee DS. Effectiveness of careful bedside examination in assessment, diagnosis, and prognosis of vestibular neuritis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134: 164-9.
79. Weber KP, Aw ST, Todd MJ, et.al. Head impulse test in unilateral vestibular loss: vestibulo-ocular reflex and catch-up saccades. Neurology. 2008; 70: 454-63.
80. Murofushi T, Ushio M, Takai Y, Iwasaki S, Sugasawa K. Does acute dysfunction of the saccular afferents affect the subjective visual horizontal in patients with vestibular neurolabyrinthitis? Acta Otolaryngol Suppl 2007; 559: 61-4.
81. Maier W, Fradis M, Kimpel S, Schipper J, Laszig R. Results of exploratory tympanotomy following sudden unilateral deafness and its effects on hearing restoration. Ear Nose Throat J. 2008; 87: 438-51.
82. Lehrer JF, Ogunlusi A, Knutsen J. Applications of the marchbanks transcranial-cerebral sonography technique in neurootology: preliminary report. Int Tinnitus J. 2007; 13: 41-4.
83. Oertel R, Kirch W, Klemm E. Prednisolone concentration in the cochlea of patients with perilymph fistula. Pharmazie. 2007; 62: 239-40.
84. Kuhweide R, Van de Steene V, Vlaminck S, Casselman JW. Reparative granuloma related to perilymphatic fistula. Adv Otorhinolaryngol. 2007; 65: 296-9.
85. Lollis SS, Weider DJ, Phillips JM, Roberts DW. Ventriculoperitoneal shunt insertion for the treatment of refractory perilymphatic fistula. J Neurosurg. 2006;105:1-5.
86. Kung B, Sataloff RT. Noise-induced perilymph fistula. Ear Nose Throat J. 2006; 85: 240-1, 245-6.
87. Whitelaw AS, Young I. A case of perilymphatic fistula in blunt head injury. Emerg Med J. 2005;22:921.
88. Michel O, Petereit H, Klemm E, Walther LE, Bachmann-Harildstad G. First clinical experience with beta-trace protein (prostaglandin D synthase) as a marker for perilymphatic fistula. J Laryngol Otol. 2005;119:765-9.
89. Klokker M, Vesterhauge S. Perilymphatic fistula in cabin attendants: an incapacitating consequence of flying with common cold. Aviat Space Environ Med. 2005; 76:66-8.
90. Helmchen C, Gehrking E, Gottschalk S, Rambold H. Persistence of perilymph fistula mechanism in a completely paretic posterior semicircular canal. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 280-2.
91. García-Berrocal JR, Ramírez-Camacho R, González-García JA, Verdaguer JM, Trinidad A. Does the serological study for viral infection in autoimmune inner ear disease make sense? ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2008; 70: 16-19; discussion 19-20. Epub 2008 Feb 1.
92. Street I, Jobanputra P, Proops DW. Etanercept, a tumour necrosis factor alpha receptor antagonist, and methotrexate in acute sensorineural hearing loss. Laryngol Otol. 2006; 120: 1064-6. Epub 2006 Aug 15.
93. Van Wijk F, Staecker H, Keithley E, Lefebvre PP. Local perfusion of the tumor necrosis factor alpha blocker infliximab to the inner ear improves autoimmune neurosensory hearing loss. Audiol Neurootol. 2006; 11: 357-65. Epub 2006 Sep 21.
94. Bovo R, Aimoni C, Martini A. Immune-mediated inner ear disease. Acta Otolaryngol. 2006 Oct;126(10):1012-21.
95. García-Berrocal JR, Górriz C, Ramírez-Camacho R, et.al. Otosyphilis mimics immune disorders of the inner ear. Acta Otolaryngol 2006; 126: 679-84.
96. Liao HT, Chien CH, Chen CH, Wang HP, Huang DF. Recurrent autoimmune inner ear disease (AIED) and polyarteritis nodosa in a patient with large cell lung carcinoma. Clin Rheumatol 2007; 26: 1008-10. Epub 2006 Mar 22.
97. Broughton SS, Meyerhoff WE, Cohen SB. Immune-mediated inner ear disease: 10-year experience. Semin Arthritis Rheum. 2004; 34: 544-8.
98. Ruckenstein MJ. Autoimmune inner ear disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: 426-30.
99. Hefeneider SH, McCoy SL, Hausman FA, Trune DR. Autoimmune mouse antibodies recognize multiple antigens proposed in human immune-mediated hearing loss. Otol Neurotol 2004; 25: 250-6.
100. Crane BT, Minor LB, Carey JP. Three-dimensional computed tomography of superior canal dehiscence syndrome. Otol Neurotol 2008; 29: 699-705.
101. Banerjee A, Whyte A, Atlas MD. Superior canal dehiscence: review of a new condition. Clin Otolaryngol 2005; 30: 9-15.