MENIERE HASTALIĞI İÇİN ÖZGÜN BİR ETKEN OLARAK TIKAYICI UYKU APNESİ SENDROMU

GİRİŞ

Uykusuzluğun psikolojik semptomatolojiyi ve stresi artırdığı, gece uyanmayı kolaylaştırdığı ve yaşam kalitesini azalttığı iyi bilinmektedir (Kirby 2012, Horner 2002). Meniere hastalığı ile stres arasındaki ilişki iyi anlaşılmasına rağmen, uykusuzluk ve Meniere ilişkisi çok açık değildir. Meniere hastalarında uykusuzluk sorunuyla sık karşılaşılmasına rağmen, uyku kalitesini inceleyen çok çalışma bulunmamaktadır. OSAS'ın Meniere veya diğer nörotolojik etkileri PSG kullanılıncaya kadar incelenmemiştir. OSAS ile uyku kalitesinin bozulması arasındaki ilişkiyi irdeleyen ilk derlemeyi yayınlıyoruz.

UYKU MENIERE HASTALIĞINI NASIL ETKİLER

Meniere hastaları genellikle dizzinnes veya tinnitus nedeniyle uykularının bölündüğünden yakınırlar. Meniere hastaları iyi bir uyku çektiklerinde dengesizlik ve işitme yakınmalarının daha az olduğunu ifade etmektedirler. Stresin Meniere semptomlarını tetiklediği görülmüştür. Meniere hastalarında stres hormonları yüksek bulunmaktadır, ancak bu hormonların yüksekliği hastalığın sebebinden çok kronik bir hastalığın neden olduğu sonuç olarak düşünülmektedir. Meniere hastalığı ve stresin birlikte anksiyete ve depresyon gibi psikosomatik semptomlara neden olduğu iyi bilinmekte iken uykusuzlukla ilgisi açık değildir. Meniere hastalarının yaklaşık %40'ı yetersiz uyumaktan yakınmaktadır (Green 2007). Nottingham Healt Profile, Meniere hastalarının, tinnitus hastalarına göre daha fazla uyku problemleri olduğunu göstermişlerdir (Holgers 2001). İnsomnia (uykusuzluk) aslında bir tür uyuyamama değil, gece ve gün boyunca aşırı uyarılma (hyperarousal) durumudur. 

Meniere hastalarındaki uyku problemleri PSG ile ilk defa Nakayama ve ark.(2010) tarafından incelenmiştir: Meniere hastalarının total uyku zamanı kontrol grubundan daha uzun; 2.stage uyku daha uzun, stage 3+4 toplamı daha kısa bulunurken, 1.stage ve REM için fark bulunmamış. Arousal indeksi Meniere'de belirgin derecede yüksek bulunmuş. Meniere hastalarında %15 OSAS, %9 periodic limb movement disease görülmüş.

Stres için psikoterapi uygulamalarının Meniere için faydalı olduğu gösterilmiştir ancak Meniere hastalarında uykunun iyileştirilmesine yönelik tedavilerin fiziksel ve mental stres üzerine olan etkileri pek incelenmemiştir. 

MENIERE HASTALIĞI NEDENİ OLARAK OSAS

OSAS gün boyu uykuluk hali oluşturan en sık organik hastalıktır. Prevelansı 40-65 arası erkeklerde en sık görülür. Orta yaşlı erkeklerin yaklaşık %20'sinde OSAS bulunabildiği, daha yaşlı grupta uykuya bağlı solunum problemlerinin %24-40 oranlarına ulaştığı rapor edilmektedir (Bişler 1998, Ancoli-Israel 1994). Meniere hastalarında OSAS görülme oranı normal popülasyonun yaklaşık iki katı olarak %15 oranında görülmektedir. 

Meniere hastalığı için benzodiazepinler, hipnotikler, kas gevşeticiler, anksiyolitikler ve antikonvulsanlar kullanılabilmektedir. Bu tür ilaçlar OSAS semptomlarını artıracaktır. Böylece artan uyku problemi ile Meniere hastalığı agreve olacak ve kısır bir döngü başlayacaktır. 

Vasküler oklüzyonun Meniere semptomlarını artırdığı görülmektedir. Burada OSAS durumu artırıcı  bir faktör olabilmektedir. Gortan (2000) dopler USG ile Meniere hastalarında vertebral arterial dolaşım bozuklukları ile işitme bozuklukları arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir. Dolaşım bozukluğu sonucu endolenfatik kese ve kanalda yetersiz endolenf dolaşımı ve emilimine neden olabilmektedir. Son çalışmalardan birinde intratimpanik latanoprost (prostoglandin F20 analoğu, glokom için göz damlası olarak preparatı var - Xalatan) enjeksiyonunu takiben kohlear kan akımı azalmakta ve işitme problemleri oluşmaktadır.

OSAS'a bağlı hiporsi nedeniyle KVS problemleri ve nörolojik rahatsızlıklar oluşabileceği bilinmektedir. Bu durum nörotolojik problemlere de yol açabilecektir. Sowerby ve ark (2010) Epworth Uyku Skalası, Berlin Anketi ve Çokdeğişkenli Apne Risk İndeksi kullanarak idiopatik dizzy hali ve gün boyu uykululuk arasında ilişki olabileceğini göstermişlerdir. 

Gallina ve ark (2010) OSAS ve buna bağlı hipoksinin periferal ve santral vestibüler sistem üzerine oluşturğu etkileri vestibüler fonksiyonları değerlendirerek  göstermiştir. 

OLGU 1

2 yıldır vertigo ve sol tinnitus yakınmaları olan 60 yaşındaki erkek hastada (BMI 24,7) solda 15 yıl önce AİK olarak başlayan 83.8 dB SNIK mevcut. Sol kalorik test cevapları alınamamış. AHI 24,7 bulunmuş. Hastaya manual titrasyonlu CPAP önerilmiş ve daha ertesi gün vertigo atakları ve tinnitusu düzelmiş. Hatta işitme kaybının kalıcı olduğunu kabul eden hastada sürpriz bir şekilde 1 yıl içinde işitme eşikleri 28.8 dB'e, kalorik cevapları %30'dan %70'e artış göstermiştir.

OLGU 2

11 aydır devamlı vertigo ve sol işitme kaybı yakınmasıyla başvuran 50 yaşındaki  erkek haen stada ortalama işitme eşiği 38.8 dB bulunmuş. Kalorik testte sol kulaktan cevap alınamıyordu. AHI 20 bulunmuş. Manuel titrasyonlu CPAP önerilmiş ve ertesi günden itibaren vertigo atakları azalmıştır. AHI 6 ay içinde 1.2'e, işitme eşiği 13.8 dB, kalorik cevapları %50'lere ulaşmıştır. Hasta bu süre içinde 5 kg kilo vermiştir.

ŞİMDİ NE YAPMALIYIZ

Burada rapor edilen gibi hafif OSAS olgularında Meniere benzeri vestibüler bulgulara rastlanılabilmektedir. İkinci olgumuz kilo vermenin de tablonun düzelmesinde etkili olduğunu göstermektedir. Meniere hastalığı da en çok kilo alınmaya başlanan orta yaşlarda görülmekte ve bu durum OSAS nedeni de olabilmektedir. Bu olgular Japon ırkından olup, BMI çok yüksek değildi. Asya ırkında OSAS etkeni olarak obeziteden çok kraniofasial yapı bozuklukları görülmektedir. Biz artık vestibüler kliniğimize başvuran hastaların uykuları ile ilgili daha ayrıntı sorgulama yapmaktayız. Çeşitli anketlerle uyku kaliteleri araştırılmakta, PSG yapılmakta, CPAP ve endike olgularda cerrahi planlanmakta, uyku problemi için kas gevşetici olmayan hipnotikler (eszopiclone-LUNESTA, zolpidem-AMBIEN, melatonin) önerilebilmektedir.

KAYNAK

Nakayama M, Kabaya K. Curr Opin Oktolaryngol Head Neck Surg 2013; 21:503-8.

-- 

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ŞAFAK MA, MD.

Professor of Otorhinolaryngology

Head of Otrhinolaryngology Department

President of Surgical Science Division

Near East University, Faculty of Medicine

Chief Editor of Near East Medical Journal

GSM: TRNC +90 542 877 55 66

          TR     +90 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

KOHLEAR İMPLANT CERRAHİSİNDE İŞİTMENİN KORUNMASI İÇİN OHLEOSTOMİ Mİ YUVARLAK PENCERE YAKLAŞIMI MI?

Residual işitmesi bulunan olguların implant uygulamasına uyumlarının artmasıyla kohlear implantasyonların endikasyonlarında önemli artışlar görülmektedir. Son onyılda çeşitli gruplar değişik elektrodları bulunan implantların kohleadaki residual işitmenin korunmasıyla takılmasına yönelik teknikleri geliştirmekte ve akustik ile elektriksel konuşma işlemcilerin kombine kullanımlarını araştırmaktalar.(Grantz 2009, Lenarz 2009, Skarzynski 2007, 2009, Gstocttner 2004). Bu amaçla daha kısa, daha fleksible ve daha kısa hibrid elektrodlar geliştirilmiştir. 

Elektrodlardaki değişiklik kadar, implantasyonun tekniği de kohleanın mümkün olduğunca korunmasına yönelik geliştirilmektedir. Son iki implantasyon tekniği soft kohleostomi ve yuvarlak pencere implantasyonudur. Soft kohleostomi tekniği 1993 yılında Lenhardt tarafından geliştirilmiştir: yuvarlak pencerenin antero-inferior bölümünden yapılan soft kohleostomi ve kayganlığı artırıcı hyaluronic asit (Healon) kullanılması tanımlanmıştır.(HNO 1993;41:356) Yuvarlak pencere implantasyonu özellikle daha rijid ve düz elektrodlar kullanıldığında osseöz spiral laninaya zarar verebilmektedir. Daha ince ve yumuşak elektrodların gelişmesiyle bu yol tekrar gündeme gelmiştir. Yuvarlak pencere yoluşla sadece membrana secondoria üzerine küçük bir insizyon yapılması yeterli olmakta, turlamaya ve bunun oluşturduğu vibrasyon travmalarını önlemekte, kemik tozlarının kaçma ihtimali önlemekte ve elektrodun scala vestibüliye geçme ihtimalini ortadan kaldırmaktadır.

Her iki implantasyon tekniğinin kohleadaki etkileri temporal kemik çalışmalarıyla karşılaştırılmış ve osseos spiral laminaya, modiolusa veya basilar membrana etkileri arasında histolojik farklar bulunamamıştır. Ancak özellikle düşük frekanslı kohlear rezervin hangi teknikte daha iyi korunduğu 

METOD

Ocak 2012 yılına kadar yayımlanmış olan elektronik olarak ulaşılabilen 16 çalışmada toplam 170 olguya ait sonuların derlemesi yapılmıştır. Hiç bir çalışmada iki tekniğin karşılaştırılması yapılmamıştır. Çalışmaların metodolojik kalitesi, bu çalışmanın bias değerini artırıcı faktör olabilir. Çalışmalar arasındaki farklar cerrahlar arasındaki farklardan da kaynaklanıyor olabilir.

SONUÇLAR

Kriterlere uygun 16 çalışmada Med-El FlexEAS elektrod, Med-El Flexible Soft elektrod, Med-El Medium elektrod ve Med-El standard elektrodlar kullanılmıştır.

Düşük frekanslardaki preoperatif işitme rezervlerinde 125-500 Hz aralığında 10-30 dolaylarında tekniğe bağlı olmayan kaymalar olmuştur. Preoperatif eşiklerin tam korunması kohleostomi tekniğinde %0-40 oranında, yuvarlak pencere tekniğinde %13-59 oranında gelişmiştir.

TABLO: ORTALAMA EŞİK KAYMALARI

Frk    KOHLEOSTOMİ                        YUVARLAK PENCERE

Hz     StandardM  FlexEAS  FlexSoft   StandardM  FlexEAS  FexSoft

125      14(34)        17(19)      14(9)          8(35)         9(35)       10(1)

250      15(37)        24(19)     18(13)        15(35)        15(35)      10(1)

500      16(37)        28(17)     16(13)        22(35)        21(35)      15(1)

PTA     15(34)        20(17)     19(14)        15(35)        15(35)      23(12)

SONUÇ

Eldeki sonuçlar preoperatif işitme rezervinin korunması açısından kohleostomi ile yuvarlak pencere tekniği arasında fark olmadığı yönündedir. Ancak karşılaştırmalı çalışmalar henüz yoktur.

KAYNAK

Havenith S, Lammers MJW, Tange RA, et.al. Otol Neurotol 2013; 34:667-74.
--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

KULAK MEMESİ DOĞUMSAL YARIKLARININ TEDAVİSİ

GİRİŞ

Kulak memesi işitme fonksiyonları açısından değil ancak estetik açıdan önemlidir. Lobüle ait anomaliler estetik ve psikolojik problemler yaratabilir. Bilobüle kulak memesi konjenital veya kazanılan tipte olabilir. Kazanılan olanlara göre, konjenital bilobüllerde doku kaybı bulunabilir ve parçalar genellikle simetrik değildir. 

Konjenital kulak memesi yarıklarının en çok kabul gören sınıflaması Kitayama (J Plast Surg 1980;23:663) tarafından 4 gruba ayrılarak yapılmıştır:

i.   Longitudinal yarıklar

ii.  Transvers yarıklar

iii. Triple lobül

iv. Defektif lobül

Lobül deformitelerinin cerrahi rekonstrüksiyon yöntemleri tanımlanmıştır, ancak oluşan skarlar, iyileşme problemleri nedeniyle standardize edilmiş teknikler yoktur.

CERRAHİ TEKNİK

Diametric Hinge Flaps Method (Eş çaplı Menteşe Flep Tekniği) olarak adlandırılan bu teknikte posteriordaki lobülde superior pediküllü bir arka flep ile, ön lübülde inferior bazlı ön yüz flepleri hazırlanır ve menteşe gibi kaldırılarak ters çevrilerek birbirin üzerine sütüre edilir. Ön ve arka fleplerin boyutlarının eşit olmasına özen gösterilmelidir. İki flebin orta bülümünden eksternal tamponlama yapılmalıdır.

Bu teknikle yazarlar 4 olguya müdehale etmişler ve tümünde komplikasyon gelişmeden iyi sonuçlar almışlar.

TARTIŞMA

Bu deformite için ilk cerrahi teknik 1954'de McLaren tarafından tanımlanmıştır. Sonraları zamanla Z-plasty, L-plasty, V-flap teknikleri önerilmiştir. Bu teknikte herhangi bir dokunun eksize edilmesine gerek kalmadan, estetik ve normale yakın bir lobül elde etmek mümkün olmuştur. Kulak lobülünün anterolateral bölümü inferior aurikuler arterin inferior dalı, posterior bölümü ise posterior aurikuler arterin inferior dalı tarafından kanlanır ve vasküler yapı açısından zengindir. Bu özelliği bu bölgede pedikül flep boyu açısından 1:3 oranlara rahatça çıkılabileceğini gösterir. Daha önce tanımlanan tekniklerde lobül genelde küçük kalmakta ve çentikli olmakta iken bu teknikte bu sorunlar aşılmış haldedir. Sadece ön bülümde küçük bir insizyon görünür halde olmaktadır.

KAYNAK

Qing Y, Cen Y, Xu X, Chen J. Annals of Plastic Surgery 2013;70(6):657-8.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

MALLEUS VE STAPESİN OLMADIĞI DURUMLARDA OSSİKÜLOPLASTİ

GİRİŞ

Mallesun olması ossikoplasti için önemli elemanlardandır (Moretz 1998-Laryngoscope, Domhoffer 2001-OtolNeurotol, Albu 1998-AmJOtol, Black 1992-AmJOtol). Malleusun olmadığı durumlarda bunun replase edilmesine yönelik teknikler denenmiştir (Fisch 1994, Wehrs 1982-OtolRhinolLaryngol, Black 2002-OtolNeurotol). MRP'nin amacı TORP yada PORP gibi bir kolumellanın atılım reaksiyonlarını önlemektir.

TEKNİK

MRP 0.8 mm çaplı handle ve 0.3 mm çaplı Y şeklinde iki ayağı olan titanyum bir elemandır. Protezin ayakları DKY'da anulusa 0.6 mm tur ile açılan deliklere yerleştiriip, cement ile tutturulur. MRP'nin iki kolu sağ kulak için anulusta saat "9" ve "11" hizasına yerleştirilir. Açılacak bu iki tünel için tur hızı çok düşük olmalı ve kemikte ısıya bağlı nekroz gelişmemelidir. Protezin handle bölümü de PORP yada TORP ile ilişkilendirilir.

MATERYAL-METOD-SONUÇLAR

Malleusun bulunmadığı olgularda DKY'na yerleştirilen özel bir Malleus Replasman Protezi kullanılmış ve vibrasyon özellikleri lazer dopler vibrometre ile incelenmiş. 18 yıllık bir sürede malleus ve stapesi olmayan 92 olgu çalışmaya alınmış. Bunlardan 32'sine zar ve stapes tabanı arasında TORP uygulaması yapılırken, 58 olguda MRP ile stapes tabanı arasına TORP yerleştirilmiş. Fonksiyonel sonuçlar ABG, BC ve AC eşiklerinin ölçülmesiyle karşılaştırılmış. MRP kemik DKY'na cevment ile fikse edilerek osseos integrasyonu sağlanmış. Postoperatif 3.ayda ABG MRP gurubunda 12,5 dB iken, TORP grubunda 23.3 dB bulunmuş. 10 dB altında ABG TORP'da %37, MRS'de %58, 20 dB altında ABG ise %48'e karşın %79 bulunmuş. Ortalama AC kazancı TORP'da 11 dB, MRP'de 21 dB bulunmuş. Benzer anlamlı sonuçlar postop.12.ayda da elde edilmiş.

TARTIŞMA

Wehr neomalleus olarak homolog greftler önermiştir. Genellikle kademeli girişim gerektirir (1992). Black otogreft neomalleus tekniği tanımlamıştı. Bu çalışmanın yazarları da TORP stabilitesi için silastik band ile protezi stapes başına bağlamışlardı. Zar ile taban arasına konulan TORP olgularında dislokasyon ve rejeksiyonlar %50'ye yakın gelişirken, MRP taban arası yerleştirilen 58 olgudan ancak 2'sinde dislokasyon gelişmiş. Ancak MRP'nin de rejeksiyon problemi olduğu için zar ile arasına öncelekri "T" şeklinde, daha sonraları geniş kartilaj interpozisyonları yapmak gerekmiştir. Eğer kemik fiksasyonunun sistemin vibrasyonuna engel olmadığı LDV ile ölçülse de bu ihtimal söz konusu olabilir. Bu durumda neo-maniburiumun, ayaklardan kesilerek kemiğe fiksasyonunun kaldırılması mümkün olacaktır.

KAYNAK

Vincent R, Bittermann AJN, Wenzel G, et.al. Otol Neurotol 2012; 34(1):83-90

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

ANTİ-İNFLAMATUAR ETKİLİ STEROİDLER

ETKEN MADDE       Doz(mg)     Etkili-Süre    A.İ. Güç

Cortisone                   25                8-12 saat       0,8

Hidrocortisone           20                8-12 saat       1

Prednisolone              5                  12-36 saat     4

Triamcinolone            4                   12-36             5

Methylprednisolone    4                   12-36            5

Dexamethasone         0,75             36-54            30

Bethamethasone        0,6               36-54            30

-- 

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

İÇ KULAK AKUSTİK TRAVMALARINDA OZON TEDAVİSİ

Akustik travmaya bağlı işitme kayıplarında vazodilatatör ve antioksidan özellikleri nedniyle ozon tedavisi faydalı olabilir mi? 

8 fareden oluşan 4 gruptaki farelenrh ilk gruba 4 saat boyunca 105 dB SPL beyaz gürültü uygulanmış. İkinci gruba akustik travma uygulamasından 1 gün önce ozon tedavisi verilmiş. Üçüncü gruba akustik travma uygulanmadan sadece ozon tedavisi verilmiş. Dördüncü grup kontrol olarak kullanılmış.Bütün farelere akustik travmadan sonraki 1., 5. ve 10. günlerde DPOAE ve ABR uygulanmış.

İlk grupta akustik travmanın etkileri tüm ölçümlerde görülmüş, ikinci grupta akustik travma bulguları 5. ve 10.gün ölçümlerinde düzelme göstermiştir.

KAYNAK: Yenigün A, Aksoy F, Doğan R, Yılmaz F, Veyseller B, Özturan O, Öztürk B. Int J Ped Otorhinolaryngol 2013; 77(9): 1512-7.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

GENOM HARİTASI

Tıpta yeni bir devir başlıyor. Artık herkes kendi genom taramasını aşırı olmayan bir ücretle yaptırabilecek. Genom taraması ile ortaya çıkan DNA haritası bir kişinin gelecekteki sağlık sorunlarını hatta çocuklarının ve torunlarının ilerdeki sağlık durumlarını aydınlatıcı kalıtım bilgiler taşımakta.
İnsan genomunu belirlemek amacı taşıyan ilk proje, ortalama bir insanın genomunu belirlemek üzere 1990'da başlatılmıştı. Onlarca uzmanın görev aldığı proje 10 yıl süre almış ve 3 milyar dolara malolmuştu. Projenin 2000 yılında tamamlanması ABD başkanı Bill Clinton ve İngiltere başbakanı Tony Blair tarafından "tüm çağların en özel günü" olarak duyurulmuştu. 2001 yılında açıklanan ilk verilerin düzeltilmesi ve düzenlenmesi 2 yıl daha sürmüştü.
Bir genom taraması yapmak, yani DNA haritası çıkarmak, birkaç yıl öncesine kadar gene milyonlarla dolara malolan, ancak araştırma kurumlarında veya belli büyük üniversite hastanelerinde yapılabilen ve aylar süren bir süreçti. Yeni gelişmeler bu sürecin maliyetini 1000 dolara, süresini de saatler mertebesine indiriyor.
Peki DNA haritanızı bilmek size ne kazandıracak? DNA tüm biyolojik özelliklerin kodlanarak saklandığı bir molekül. Ona bir sır küpü de diyebilirsiniz. Boyunuz, göz renginiz, kan grubunuz, cildinizin kuru veya yağlı olması oradan belirlenmiş. Kalp, beyin, böbrek, karaciğer ve tüm organlarınızın ilerde nasıl bir sorun çıkarmaya yatkın olduklarını DNA'daki genler söylüyor. Hatta birçok bilimci, kişiliğiniz, huyunuz, suyunuz genlerle belirlenmiştir demekteler.
DNA'nızı bilmek, bir hastalık durumunda size özel tedavi uygulamayı mümkün kılmakta. Bazı hastaneler şimdiden kanser hastalarının tedavi yollarına belirlemeden önce hastanın genomuna bakmaya ve tedaviyi ona göre biçimlendirmeye başladılar. Yaşamı tehdit eden durumlarda bir genom taraması, doğru müdahale biçiminin belirlenmesinde yardımcı olabilir.
Bazı öngörülere göre gelecekte herkesin belki daha çocukken genom taraması yapılarak, ona sağlıklı bir yaşam için yaşam biçimi, diyet ve dikkat etmesi gereken hususlar söylenebilecek. Bir hastalığın taşıyıcısı olup olmadığı bildirilecek. İlerde hangi organında bir sağlık sorunu yaşayabileceği bilinecek. Hastalık durumlarında en uygun ilaçlar, minimum yan etkiler sağlanarak verilebilecek. Normal kontrollar (check-up) sırasında tekrar bir tarama yapılarak bir değişiklik olup olmadığı belirlenebilecek.
Çok düşük ücretlerle genom taramasını mümkün kılacak makineleri üretmek üzere olan birkaç firma var. Başta, Ion Torrent olmak üzere Illumina, Pacific Biosciences, Complete Genomics, ve Oxford Nanopore bir an önce piyasaya çıkmak için harıl harıl çalışmaktalar.
Genom taramasının ucuza ve kolay yapılabilmesi, antibiyotikler gibi veya MR tomografi vb görüntüleme cihazları gibi, tıpta yeni bir devrimi gösteriyor.

Kaynakça:
http://www.iontorrent.com/
http://www.pacificbiosciences.com/
http://www.illumina.com/
http://www.completegenomics.com/
http://www.nanoporetech.com/
http://spectrum.ieee.org/biomedical/devices/the-gene-machine-and-me/?utm_source=techalert&utm_medium=email&utm_campaign=031413

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

TİNNİTUSTA İNTRATİMPANİK DEKSAMETAZON TEDAVİSİ

Kronik tinnitusta intratimpanik deksametazon tedavisinin (ITD) etkinliği plaseboya karşı çift kör araştırılmış. Kore'de 2006-2007 yılları arasında 2 gruba ayrılan 30 kronik tinnitus olgusu takip edilmiş. Çalışma grubuna 2 hafta içinde 4 kez kortizon, diğer gruba SF enjekte edilmiş. Tedaviden 4 hafta sonra hastalar anket uygulamasıyla, tinnitus handicap index (THI), tinnitus matching ve tinnitus frekansı ve süresi açısından ölçümller yapılmış.

Sonuçlarda ITD/plasebonun etkinliği ankete göre %33/%28,5, THI için %33/%40, Loudnes Matching için %33/%26,7 bulunarak istatistiksel olarak farklı değildi. 6 aylık takipten sonra yapılan ölçümler de benzer sonuçlarla anlamlı değildi.

Belki ITD tedavisi seçilmiş belirli grup hastalarda kullanılsa daha farklı sonuçlar bulunabilir.

Kaynak: Choi SJ, Lee JB, Lim HJ, In SM, Kim JY, Bae KH, Choung YH.Laryngoscope. 2013 Apr 25. doi: 10.1002/lary.24126. [Epub ahead of print]

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

AURİKULA KELOİDLERİNİN TEDAVİSİNDE RADYOFREKANS UYGULAMASI

Aurikula keloidleri sık tekrarladığı için problemli olgulardır. Radyofrekans tedavisi kontrollü skar oluşumu etkisiyle bu antitenin tedavisinde kullanılabileceği düşünülmüş. Bu amaçla 13 aurikula olgusuna RF uygulaması yapılmış. Sonuçlar 6 sında iyi, 5 inde orta, 1 inde etkisiz bulunmuş. 1 olgu takip edilememiş. Takip süresi kısa da olsa aurikula keloidlerind RF uygulamasının ümit verici olduğu öne sürülmüş.

Kaynak:Klockars T, Bäck LJ, Sinkkonen ST. Clin Otolaryngol. 2013 Aug 20. doi: 10.1111/coa.12169. [Epub ahead of print]

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

OTOSKLEROZDA VİTAMİN-D RESEPTÖR GENİNDE POLİMORFİZM

GİRİŞ

Otoskleroz fissula ante fenestram olarak adlandırılan stapedio-vestibüler eklemin ön bölümündeki otic kapsülde kemik remodelinginde bozuklukla karakterize, iç kulak labirentine ait kalıtsal bir hastalıktır. Son birkaç onyıldır yapılan az sayıdaki araştırmalarda hastalığın etiyopatogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Otoskleroz etiyolojisini açıklamak için endokrinolojik, hormonal, otoimmün, çevresel ve viral faktörler gibi çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Genetik faktörlerin önemli bir rolü olduğu kesindir. Otosklerozda, diğer kemiklerdeki durumlarla karşılaştırıldığında otik kapsülün çok az remodelinge uğradığı ve anormal bir resorbsiyon sonucunda yeniden kemik depolanmasının olduğu görülmektedir. Bu anormal remodeling sonucunda stapediovestibüler eklem yakınındaki otosklerotik odağın invazyonu ile stapes fiksasyonu oluşmaktadır.

Vitamin D endokrin sistemi kemik metabolizması, hücre proliferasyonunun regülasyonu, immün cevabın ayrımlaşması ve kontrolü gibi geniş bir yelpazedeki biyolojjik işlemlerle ilişkilidir. Vitamin D ve Vitamin D Reseptörlerinin (VDR) iskelet metabolizmasındaki rolü iyi tanımlanmıştır. VDR, vitamin D metabolizmasında önemli bir rol oynar ve birtakım hormonlara yanıt veren genlerin kopyalanmasından (transcription) sorumlu olan nükleer reseptörlerin steroid hormon ailesine dahildir. Bu gendeki polimorfizm vitamin D salınımını ve mRNA dengesini önemli oranda etkilemektedir. Son çalışmalarla VDR polimorfizm şekilleri Fok1, Bsm1, Apa1 ve Taq1 olarak çok iyi tanımlanmıştır (Uitterlinden AG et al.2004, Tang C et.al. 2009). VDR geni 12.krromozomun uzun kolunda (12q12-14) bulunur ve  en azından 5 düzenleyici (promoter) bölgesi bulunur.

Bu çalışmanın amacı otoskeroz ve VDR Bsm1 (rs154410), VDR Apa1 (rs7975232), VDR taq1 (rs731236) ve VDR Fok1 (rs2228570) polimorfizmleri arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma 2010-2012 yılları arasında Haseki Eğitim ve Araştırma hastanesi ile Abant İzzet Baysal üniversitesi KBB kliniklerine başvuran yaşları 18-70 arasında bulunan otosklerozlu hastalar ve aynı yaşta olan kontrol grubu üzerinde yapılmıştır. Otoskleroz tanısı, otoskopi, odyometri, timpanometri ve cerrahi bulgularla konulmuştur. Odyogram 250-8000 Hz hava yolu, 500-4000 Hz kemik yolu ölçülerek yapılmıştır. 1000 Hz ABG değerleri en az 30 dB, en çok 85 dB idi. Hiç bir hasta çocukluk çağında geçirilmiş Kızamık enfeksiyonu tanımlamıyordu ve hepsi Kızamık aşısı olmuştu. Tüm hastalara GAA stapedotomi ve 0,6-0,4 mm teflon piston uygulanmıştır. Cerrahi sonucunda otoskleroz tanısı kesinleşen 25 olgu çalışmaya dahil edilmiştir. 

DKY patolojisi olanlar, KOM, kemikçik zincir eksikliği, önceki kulak cerrahisi, timpanoskleroz, SNIK, otoskleroza bağlı 85 dB'in üzerinde ileri işitme kaybı olanlar, kemik, KC ve herhangi bilinen genetik bir hastalığı olan hasta ve kontrol grubu olguları çalışma dışı bırakıldı. Persistan stapedial arteri olan 1 olgu ile, kemikçik zincir anormalliği olan 1 olgu çalışma dışı bırakıldı.

Kontrol grubundaki bütün olguların otoskopi ve işitmeleri normal olup, ailesel hikayeleri yoktu.

GENETİK ANALİZ

Olgulardan onam formu alınıp kan örneklerinden ayrılan serumlar -20 derecede çalışılıncaya kadar bekletildi. Biyokimyasal parametreler ve genotip analizleri yapıldı. Daha önceden tanımlanmış yöntemlerle DNA analizleri yapıldı. 

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Testler Epilnfo 3.5.3 istatistik programıyla yapıldı. VDR genotipine göre Mutlak (unconditional) Logistic Regresyon analizi ile otoskleroz için rölatif risk oranı (odds ratio) hesaplandı. P değeri 0.05 bulunduğunda heterojenite anlamlı bulundu. 

SONUÇLAR

25 olgu ve 60 kontrol grubu oluşturuldu. Ortalama yaş hastalarda 45,5 (29-69), kontrolde 35,4 (27-69) bulundu. Hastaların 16'sı, kontrol grubunun 38'i kadın hastaydı.

Tablo: VDR gen polimorfizmleri                                                   

TİP           GENOTİP           HASTA (%)       KONTROL(%)        P    

Taq1              TT                       36                      48               0.297

                     TC                       32                      43               0.331    

                     CC                       32                      8                0.005 

Fok1              CC                       52                      42              0,382

                     CT                        48                      48              0,977

                     TT                         0                       10              0,100

Apa1              CC                        8                       22              0,132

                     CA                        44                      53              0,432

                     AA                        48                      25              0,037

Bsm1             AA                        32                      8               0,005

                     AG                        40                      48              0,482

                     GG                        28                      43              0,186

Taq1 CC, Apa1 AA ve Bsm1 AA genotipleri hasta grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu.

TARTIŞMA

Vitamin D önce karaciğerde ara metabiliti olan 25-hidroksivitamin D'ye çevrrilir ve sonra gen salınımını kontro eden hücre içi  reseptörlere bağlanır. VDR vitamin D metabolizmasında çok önemli bir rol oynar, serum 25-hitroksivitamin D metabolitini aktif molekül olan 1,25-dhidroksivitamin D'ye dönüştürür. VDR vitanim D'nin etkin olabilmesi için gereklidir.

Otoskleroz genetik bir hastalık olsa da, çevresel faktörlerin de etkisiyle ilişkili çoketkenle kompleks bir antitedir. Hastalığın ortaya çıkmasında viral enfeksiyonlar, inflamatuar mekanizmalar, otoimmünite, hormonal, metabolik ve pek çok diğer çevresel faktör etkili olabilmektedir. OD olduğu bilinse de, OR veya sekse bağlı geçişleri de öne sürülmektedir. Epidemiyolojik çalışmalada penetransı zayıf OD  modu yaklaşık popülasyonun %40'nı oluşturur. Genetik çalımalar kromozomlar üzerinde 6 lokasyon olduğunu ortaya koymuştur; 15q, 7q, 6p, 16q, 3q ve 6q. Hastalığın sebebi olan gen henüz tanımlanmamıştır ve hastalıkla ilişkili moleküler süreç de tam anlaşılmış değildir.

Osteogenesis imperfekta tip 1 kollajen sentezinin eksikliği ile seyreden OD bir hastalıktır. Otosklerozun da tip kollojen defekti ile seyreden daha hafif bir genetik hastalık olduğu iddia edilmiştir. Otoskleroz ile tip I kollajen arasında, gen (COL1A1) üzerinde 3 polimorfizm gösteren yakın bir ilişki gösterilmiştir (McKenna et.al. 1998, Thys M & Van Camp G 2009). Otoskleroz ile osteoporoz arasında da bağlantı olduğu gösterilmiştir (McKenna et.al. 2004). 

Vitamin D ile otoskleoz arasındaki ilişki incelendi. Kohlear tutuluma bağlı işitme kayıplaıının geri dönüşebileceğine göre, belki de vitamin D eksikiğinin otoskleroz etiyolojisinde yeri olabilir. VDR hücre içi bir hormon reseptörü olup, spesifik olarak calcitrol veya vitamin D'nin biyolojik aktif formuna, 1,25-dihidroksivitamin D'ye bağlanıp, çeşitli biyolojjik etkilere neden olacak hedef genlerin üretimi için spesifik nükleotidlerle etkileşimi sağlar. 

Çalışmalar VDR'nin normal meme dokusundan salgılandığını ve meme tümörlerinin %80'inde VDR pozitif olduğunu göstermiştir. VDR polimorfizmi ile otoskleroz arasındaki ilişkiye bakılmamıştır. Bu çalışmada Bsm!, Apa1 ve Taq1 polimorfizmleri ile otokskleroz arasında anlamlı ilişki gösterilmiştir.

KAYNAK

Yıltdırım YS, Apuhan T, Düzenli S, Arslan AO. Am J Otolaryngology Head Neck Surg, 2013, article in press. http://dx.doi.org/10,1016/,.amjoto.2013,03,016

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

GELECEKTEKİ İLERİ TEKNOLOJİ CERRAHİ VE TIBBİ TEDAVİ TEKNİKLERİ

http://www.youtube.com/embed/IfJemqkby_0?rel=0

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

KRONİK OTİT VE KOLETEATOMA OLGULARINDA TOLL-LIKE RESEPTÖRLERİN ÇIKIŞI

GİRİŞ

Toll-like reseptörleri enfeksiyonları seyrindeki doğumsal immünitenin indüksiyonu ve aktivasyonunda çok önemli rolleri olan membran proteinleridir. İnsanlarda en az 10 alttipi tanımlanan bu reseptörler, doğumsal immün sistemdeki patojenlerin eşlik ettiği moleküler kalıpların tanınmasında görevli oldukları sanılmaktadır. Toll-Like Reseptör 4 (TLR-4) Gram-pozitif bakterilerce salgılanan lipopolisakkaridlere bağlanan toksik pnömolisin bağını tanıyan proteindir. Lipopolisakkaridler, kronik otitlerde en sık saptanan Gram-negatif bakterilerin en önemli bölümüdür. Toll-Like Reseptör 2 ise patojenlerin eşlik ettiği pek çok moleküler kalıpları tanımaktadır, 

Son çalışmalarda sekonder kolesteatomlar ve efüzyonlu otitis medialarda toll-like reseptörleri varlığı gösterilmiştir. Bildiğimiz kadarıyla normal kulaklar ile kolesteatomlu kulaklar arasında toll-like reseptör varlığı açısından karşılaştırma yapılmamıştır. Bu çalışmada kolesteatoma, kronik otit ve normal orta kulak mukozalarındaki TLR-2 ve TLR-4 reseptörlerinin varlığı araştırılmıştır.

MATERYAL METOD

7 Kronik otit (64-70 yaş, ort.67), 5 orta kulak kolesteatomu (6-63 yaş, ort.36-/+27) olgusu hasta grubu olarak, implant cerrahisine giden enfeksiyon veya kolesteatomu olmayan 7 olgu (5-61 yaş, ort.38-/+22) kontrol grubu olarak alındı.

Orta kulak mukozalarında immünohistokimyasal olarak TLR-2 ve TLR-4 reseptörleri arandı. 

Parafine gömülmüş örneklerden 4um.lik kesitler alındı. Deparafinize edilerek bazı işlemlerden geçirilerek tavşan anti toll-like reseptör serumlarıyla inkübe edildi. Reseptör tayinleri materyalin grubundan habersiz araştırmacılar tarafından yapıldı.

İstatistiksel analizler Ki-kare testiyle yapıldı.

BULGULAR

TLR-2 ve TLR-4 salınımları benzer bulundu. Kronik otit ve kolesteatom olgulaırında TLR-2 ve TLR-4 bulunrekn, kontrol grubunda TLR-4 görülmedi. TLR-2 ve TLR-4 hem mukoza, hem iltihabi hücrelerde ve makrofajlarda görülüyordu. 

        TLR-2     KOM    KOLS.    KONT.    TLR-4     KOM    KOLS.   KONT.

  (-)                   1           0           6                          0          0           7       

 (+)                   2           2           1                          4          0           0

(++)                  2           2           0                          2          3           0

(+++)                2           1           0                          1          2           0

Gruplar arasındaki farklar kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlıydı.

TARTIŞMA

Toll-like reseptör grubu patern-tanıyan reseptör ailesindendir ve mikrobiyal patojenlerin spesifik moleküllerine hassastır. Toll-like resöptörler hem doğumsal hem adaptif immün cevaptan sorumlu kilit düzenleyicilerdir ve patojen hatlarına kodlanmış transmembran reseptörlerdir. Toll-like reseptörlerin aktivasyonuyla diğer kalıtsal immün moleküllerin mobilizasyonu başlatılır; sitokinler, kemokinler, interferonlar, proteazlar, defensinler, kollektinler, lizozimler, laktoferrin ve diğer antimikrobiyal medyatörler. Bu reseptörler belirli bir mikroorganizma sınıfı için değişmez nitelikte olan ve patojenin eşlik ettiği moleküler kalıp (pathogen-associated molecular patterns) olarak bilinen, saklanan mikrobiyal yapılardır. Bu şekilde pek çok moleküler kalıp ve özel toll-like reseptörleri tanımlanmıştır. Bunlardan peptidoglikan (TLR-2'ye bağlanır), sentetik çift-sarmal RNA (TLR-3), lipopolisakkaride (TLR-4), flagellin (TLR-5) ve Bakteri DNA'sına eşlik eden CpG DNA motifi sayılabilir.

Toll-like reseptörler insanların mikoorganizmalara karşı savunmasında görevli iken, anormal cevapları başka hastalıkların gelişiminde etkili olabilmektedir.

Gram negatif bakteri duvarındaki majör komponent olan lipopolisakkarid, güçlü bir immün stimulatördör. Lipopolisakkaridlerin orta kulak mukozasına enjekte edildi hayvan modellerinde mukozal inflamasyon, lökositoz, ödem, orta kulak basınç anormallikleri, subepitelyal makrofaj infiltrasyonuna neden olabilmektedir.

Tiplendirilemeyen H.Influenza insandaki en önemli orta kulak enfeksiyonu patojenlerindendir ve TLR-4 ile tetiklenen yolu aktive eder. Toll-like reseptörlerin orta kulak inflamasyonunda önemli faktörler olduğu bilinse de, kronik otitdeki rolleri tartışmalıdır. Toll-like reseptörlerin aktivasyonuyla çeşitli transkipsiyon faktörleri indüklenmektedir, örneğin NF-kB, ve bunu takip eden IL-1 ile TNF-alfa gibi proinflamatuar sitokinlerin büyük oranda salınmasına neden olmaktadır.Toll-like reseptörleri eksik olan farelerde, orta kulak enfeksiyonu sonrası bakteri klirensinin azaldığı gösterilmiştir. Ancak ciddi enfeksiyonlarda görülen fazla salınımları da TLR-4 antagonistlerinin ortaya çıkmasıyla sepsis oluşumuna karşı değişik bir önlem oluşturması beklenir.

Bu çalışmada kronik otit ve kolesteatoma olgularında orta kulak mukozasında ve inflamatuar hücrelerde TLR-2 ve TLR-4 artışı görsterilmiştir. Bu bulgular TLR-2 ve TLR-4'ün kronik otik ve kolesteatom patogenizinde önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir.

KAYNAK

Int J Ped Otorhinolaryngology 2013;77:674-6.

Prof.Dr. Mustafa

 Asım ŞAFAK

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

TONSİLLEKTOMİDE KANAMA KONTROLÜ İÇİN LİGASYON MU? BİPOLAR KOTERİZASYON MU?

GİRİŞ

Tonsiller solunum yolu enfeksiyonları, Eustachian tüp fonksiyonları veya konuşma ve beslenme için problem oluşturmadıkça, enfeksiyonlar için odak oluşturmadıkça immunolojik fonksiyonları için korunması gereken organlardır. Kronik enfeksiyonları ile kanlanması da giderek azaldığı için, medikal tedavinin tonsillere ulaşması da sorunlu hale gelmektedir.

Diseksiyon tekniğiyle tonsillektomi standard bir teknik haline gelmişken, gerek kanama kontrolü, gerek postoperatif ağrının azaltılması için pek çok değişik diseksiyon tekniği tanımlanmaktadır. Bunlardan intraküpsüler debrider ile tonsillektomi, harmonik bıçakla (ultrason) tonsillektomi, plazma mediated ablasyon tekniği, kriosurgery, elektrokoter, laser, koblasyon ve radyofrekans tonsillektomi gibi yöntemler tanımlanmıştır.

Tonsillektomi operasyonu kanama komplikasyonu nedeniyle majör cerrahi kabul edilir. Olguların yaklaşık %18'inde intraoperatif, %10'unda postoperatif kanama komplikasyonu oranları bildirilmiştir. Literatürdeki mortalite oranları 1000 ile 16000 olgudan birinde rapor edilmiştir. Tonsillekotim kanaması perioperatif ve postoperatif olarak, ikincisi de reaksiyoner ve sekonder olarak  sınıflanabilir ve mortalitenin en önemli nedenlerini oluşturur.

Kanamanın kontrolü için değişik cerrahi teknikler ve ajanlar tanımlanmıştır. Topikal olarak gümüş nitrat, tannik asit ve dilüe adrenalin gibi kanama durdurucu ajanlar tanımlanmıştır. İntravenöz epsilon amino kapraik asit (antifibrinolitik) uygulamasının intraoperatif hemorajiyi belirgin derecede azalttığı rapor edilmiştir.

Buna rağmen tonsillektomi kanamaları hala en önemli sorun halindedir. Kanamanın ligasyonu yanında bipolar elektro koter, kriocerrahi, laser, radyofrekans ve iyonik koblasyon gibi kanama kontrolü için cerrahi teknikler tanımlanmıştır. 

METOD

Kronik rekürren enfeksiyon, üst solunum yolu obstruksiyonu ve OSAS gibi endikasyonlarla tonsillektomi yapılan 50 olgu çalışmaya alındı. Kanama diyatezi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Preoperatif herhangi bir enfeksiyon odağı için 4-5 gün antibiyotik tedavisi verildi. 

Tercihen LAA, kooperasyonun zayıf oldtuğu durumlarda ve çocuklarda GAA operasyon uygulandı. Sağ tonsil lojiunda bipolar koter (çalışma grubu), sol tonsil lojunda ligasyon (kontrol grubu) ile kanama kontrolü uygulandı. Her bir tonsil için ayrı aspirasyon tüpleri kullanılarak ve kullanılan pamuk ve pedlerin preoperatif ve postoperatif ağırlık farkları ölçülerek kanama miktarı ölçüldü. Operasyon sürevesi her bir tonsil için kaydedildi.

Postoperatif ağrı VAS ile değerlendirildi.

VAS: AĞRI DEĞERLENDİRMESİ

0       (none) No pain

1–3    (mild) Uncomfortable but no pain medication needed

4–6    (moderate) Using pain medication

7–10   (severe) Pain not resolving with pain medication

Cerrahi aynı ekip tarafından yapılıp, olgular 4., 7. ve 14.günlerde kontrol edildi, postoperatif kanamalar not edildi.

SONUÇLAR

Olguların yaşları 5-40 arasında olup, %38'i 5-10 yaş, %32'si 11–20 yaş, %20'si 21–30 yaş ve %10'u 31–40 yaş grubundaydı. Rekürren tonsillit atağı yaşla birlikte azalma gösteriyordu.

Olguların %92'sinde tonsil hipertrofisi, %88'inde anterior plika konjesyonu ve %68'inde jugulodigastrik LAP ile en sık görülen 3 bulguydu. 

Olguların %86'sı GAA uygulandı.

Fig. 1 Comparing intraoperative blood loss during tonsillectomy in

trial (right) and control (left) tonsillar fossa

Ligasyon uygulanan sol tonsilde 20 olguda 30 ml.nin altında, 27 olguda 30-60 ml kanama vardı. 1 olguda 120 ml.nin üzerinde kanama vardı. Koter grubunda 27 olgu 30 ml.den az, 11 olguda 30-60 ml kanama  vardı. Hiç bir olguda 90 ml.nin üzerinde kanama oluşmadı. Ortalama kanama ligasyonda 41 ml, koterde 26 ml bulunmuş ve fark anlamlıydı.

Ligasyon tarafında 36 olguda 2'den çok, 9 olguda 1 bağlama yapılırken 5 olguda ligasyon gerekmedi. Koter grubunda 39 olguda ligasyon gerekmezken, 9 olguda 1, 2 olguda 2'den çok ligasyon yapılması gerekmişti. Koter grubu olsa da riskli olgularda reaksiyoner kanamaları önlemek açısından ligasyon uygulanan olgular olmuş.

Kanama kontrolü için harcanan ortalama süre ligasyon tarafında 9 dk, koter tarafında 5 dk bulundu ve fark anlamlıydı.

4.gün kontrolde taraflar arasında ağrı farkı yoktu ve 7.günde ligasyon tarafında daha az ağrı bulunurken, 14.günde ağrı büyük oranda azalmış olarak taraflar arasında yine fark yoktu.

TARTIŞMA

Carmody et al., Malik et al. ve Watson et al. ligasyon olgularında görülen reaksiyoner kanamaların (%1) koter grubundan (%0.3) 3 kat daha fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Geç kanama (sekonder) kanama oranları koter grubunda (%1.8) ligasyon grubundan (%0.9) daha fazla bulunmuştur. Watson koter ile operasyonun daha kısa olduğunu rapor ederken, postoperatif kanama oranlarının ve miktarlarının farklı olmadığını bildirmektedir.

Choy koter ve ligasyon teknikleri arasında kanama kontrolü, ağrı ve postoperatif kanama açısından fark olmadığını rapor etmişlerdir. Ancak operasyon süresinin daha kısa olduğunu bildirmişlerdir.

Tay çalışmasında postoperatif 1.günde koter tekniği ile daha az ağrı olduğunu bildirirken, 1.haftada hem şiddet hem süre bakımından koter grubunun ligasyondan daha fazla ağrı oluşturduğunu bildirmişler, kanama kontrolü ve postoperatif kanama açısından fark bulamamışlardır.

Son yıllarda sadece kanama kontrolü için değil, diseksiyon için de elektrokoter tekniği incelenmiş ve postoperatif kanama oranlarının %16 gibi yüksek rakamlara kadar ulaştığı bildirilmiştir. Kanama kontrolü için elektrokoterin operasyonu hızlandırması yanında postoperatif ağrı ve kanamayı artırması gösterilmiştir.

Hemant ve ark. ise elektrokoter ile yapılan diseksiyonun, cerrahi diseksiyona göre operasyon süresini kısalttığı, ağrıyı ve sekonder kanamaları azalttığını iddia etmektedirler.

Bu çalışmada bipolar koter ile operasyon süresinin daha kısa olduğu, kanamanın daha az olduğu, postoperatif ağrı açısından ligasyon ile karışılaştırılabilir olduğu ve postoperatif kanama açısından fark olmadığı gösterilmiştir.

KAYNAK

Karan Sharma • Devinder Kumar. Ligation Versus Bipolar Diathermy for Hemostasis in Tonsillectomy: A Comparative Study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg (January–March 2011) 63(1):15–19

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

MENİERE HASTALIĞI VE MEDİKAL TEDAVİSİ

PREVELANS

Ulusal Sağırlık ve Diğer İletişim Bozuklukları Enstitüsüne (NIDCD - National Institute on Deafness and Other Communication Disorders) göre ABD'de Menire tanısı konulan 615 bin erişkin olduğu ve her yıl yaklaşık 45 bin ile 100 bin arasında yeni olguların tanı aldığı sanılmaktadır. Başka pek çok kaynağa göre prevelansı her 100 bin kişiden 4 ile 513 arasında olgunun yeni tanı aldığı rapor edilmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Meniere her hangi bir yaşta başlayabilir. İlk atak genellikle 40-60 yaşları arasında görülür. Olguların yaklaşık %10'u 65 yaşın üzerinde görülür. Kadın/Erkek oranı yaklaşık 1.8'dir. Hastalık genellikle aşırı sigara alkol kullananlarda, stres altındakilerde, kronik yorgunlukta ve allerjik durumlarda sık görülür.

ETİYOLOJİ

Asıl olarak Meniere hastalığı labirent olarak iç kulağın fonksiyon bozukluğudur. Labirentin işitmeden sorumlu kohlear bölümü dışında dengeden sorumlu yarım daire kanalları ve otolith (utrikul ve sakkül) organları vardır.

Labirentin iki bölümü bulunur. İlki bölümlerin duvarlarını oluşturan kemik labirent ve bunun içinde yer alan membranöz labirenttir. Membranöz labirent endolenfle doludur ve başın hareketlerine karşı endolenf reseptörleri uyarıp beyni hareketin yönü ve derecesi hakkında uyarır.

Endolenf özellikleri normal olduğunda işitme ve denge fonksiyonları normal seyreder. Bazı durumlarda endolenf miktarı fazla olmakta ve endolenfatik hidrops meydana gelmektedir. Bu durum postmortem analizlerde kanıtlanmıştır. Endolenfatik hidrops durumunda gerek işitme, gerek denge fonksiyonları normal seyredemez. 

Bazı araştırmacılar Meniere hastalığının, aynı Migre hastalığında olduğu gibi anormal vasokoi nstruksiyon ile gelişebildiğini öne sürmüşlerdir. Bir kısım araştırmacılar ise orta ve iç kulaktaki enfeksiyonlar, sistemik viral enfeksiyonlar, solunum yolu enfeksiyonları ve kranial yaralanmalar üzerine araştırmalar yapmıştır. Bazı hastaların otoimmün hastalıklara bağlı Meniere hastalığı oluşturduğu gösterilmiştir.

MENİERE HASTALIĞI BELİRTİLERİ

Bazen hastalık tipik bir nöbet halinde görülür. Bu hastalarda kulakta uğultu, dolgunluk, işitme kaybı ve rotasyonel vertigo görülür. Bazen vertigo atağı çok ani gelebilir ve düşme atağına neden olur. Atak süresi yaklaşık 20 dk ile birkaç saat arasında seyreder. Rotasyonel vertigo dışında dizzy şeklinde dengesizlik, terleme, başağrısı, diare ve abdominal ağrı veya rahatsızlık ve kontrol edilemeyen nistagmus oluşturabilir.

Ataklar sırasında işitme azalırsa da atak sonrası bir miktar düzelme gösterir. İşitme kaybı önceleri sadece pes frekansları tutar niteliktedir. Zamanla işitme giderek daha da kötüleşir.

KLİNİSYENİN MENİERE TANISI

Tanı ancak KBB uzmanları tarafından hikayeye göre konulur.

i. 20 dk.nın üzerinde iki veya daha fazla vertigo atağı yaşanması

ii.Tinnitus (uğultu)

iii. Dalgalı işitme azlığı hikyesi (erken dönemlerdre)

iv. Dolgunluk hissi.

Hastaların odyogramlarının görülmesi gerekir. Bu olgulardan ayırıcı tanı için temporal CT veya MR istenebilir. Hidropsa yönelik ECoG, gliserol testi, Furosamid testi, VEMP gibi tetkikler yapılabilir.

MENİERE TEDAVİSİ

Etiopatogenezi tam net olmadığı için ve bilinen faktörlerin kontrolü mümkün olmadığı için kesin tedavisi  yoktur. Hastaların semtomlarının rahatlamasına yönelik yapılacak şeyler vardır. 

Medikal tedavi olarak sedasyona yönelik Meclizine, diazepam, lorazepam kullanılabilir. Diyetten sodyumu azaltmak ve diüretiklerle vucuttan atılımını hızlandırmak gerekir.

İntratimpanik gentamisin enjeksiyonu ile vertigo kontrolü önerilmektedir. Ototoksik yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır.

İntratimpanik steroidlerde denenmektedir ve ototoksik etkisi yoktur. Henüz hangi steroid ve hangi dozda faydalıdır gibi soruların cevabı kesinleşmiş değildir. 

FDA, DKY'na yerleştirilerek küçük basınç uygulamaları yapan cihazlarla  tedaviye onay vermiştir.

Cognitive tedaviyle hastaların Meniere ataklarına karşı anksiyetelerinin kontrolü mümkün olabilmektedir. 

PROGNOZ

Pronoz nispeten iyidir. Hastaların bir kısmı müdahale etmeye gerek kalmadan spontan kontrol edilebilmektedir. Hastaların %60 gibi bir bölümü sodyum kısıtlaması, diüretikler ve kafein, alkol ve nikotin kısıtlamasıyla kontrol edilebilmektedir. Bu tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi tedaviler denenebilir.

BİLATERAL MENİERE HASTALIĞINDA TEDAVİ

Bilateral olgularda daha çok diyet ve medikal tedavi seçeneğinde kalınmalı, cerrahi tedavilerden mümkün olduğunca uzak durulmalıdır.

ATMOSFERİK BASINÇ DEĞİŞİMLERİ

Hastaları bir kısmı subjektif olarak atmosferik değişimlerden etkilendiklerini dile getirmektedirler. Atmosferdeki hızlı değişimlerin atkaları tetiklediği iddia edilmektedir. Literatürde bu iddiayı destekleyen yeterli bilgi yoktur ve üzerinde çalışılmaya açık bir konudur. 

ALTERNATİF TIP TEDAVİLERİ

Meniere için akupunktur, akupressure, tai chi, niacin, bitkisel tedaviler, ginko ve ginger kökler denenmiş ve faydaları gösterilememiştir. 

KAYNAK.

Pray WS, Pray GE. Meniere's Disease and the Pharmacist. US Pharm 2012; 38(1): 9-12.

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

MALPAKTİS DAVALARININ EN SIK GÖRÜLEN NEDENLERİ

Hasta veya yakınları sağlık çalışanına en fazla neden kızmaktadırlar? (Özetle dava açılmasında öne çıkan olumsuz faktörler)

1. Hastanın işlev durumuna dikkat edilmemektedir.
2. Kabalık yapılmıştır.
3. Alay edilmiştir.
4. Arandığında doktor bulunamamış veya ulaşılamamıştır.
5. Doktor randevuya gelmemiştir.
6. Hastanın zamanını boşa harcanmıştır.
7. Bir başka doktora sevk edilmiştir.
8. Üçüncü şahıslara mesleki yetki dışı bilgi verilmiştir.
9. Ücret yüksektir.
10. Beklenmedik ölüm gerçekleşmiştir.
11. Etkili iletişim dili kullanılmamıştır.

Kaynak: How to Survive a Medical Malpractice Lawsuit: The Physician's Roadmap for Success.

Ilene R. Brenner Wiley-Blackwell, USA, 2010

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

RECURRENT TUBE INSERTION for CHRONIC OTITIS MEDIA with EFFUSION in CHILDREN over 6 years

GİRİŞ

Efüzyonlu Otitis Media (EOM) çocukluk çağının en sık görülen antitelerindendir. Eustachian tüp disfonksiyonuna, akut otitin inflamatuar reaksiyonuna, bağlı gelişebilir. Kulak zarında yapısal değişikliklere, retraksiyon ve ceplere, kolesteatomaya zemin hazırlayabilir. Prevelansı 2 yaş civarında %20, 5 yaş civarında %16 olarak iki ayrı pik yapar. 6 yaşından sonra insidansı giderek azalır. Tedavide altın standard ventilasyon tüpü (VT) takılmasıdır.

MATERYAL METOD

2000-2009 yılları arasında, EOM tanısıyla VT takılan 6 yaşın üzerindeki hastalar retrospektif olarak incelendi. Bir kezden çok tüp takılması gerek olgular ile, bir sefer tüp takılan olgular iki gruba ayrıldı. Tekrarlı tüp takılmasına neden olabilecek etkenler incelendi. Toplam 290 çocuğun %43,5'na tek sefer (TT), %54.5'na 2-13 arası VT tatbiki (MT) işlemi uygulandı. Gruplar arasında cins ve yaş açısından farklılık yoktu.

TT grubunda VT'ye ek olarak %53 oranında tonsillektomi ve/veya adeneidektomi eklenirken, bu oran MT grubunda %65 bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksektir.

MATERYAL METOD

6 yaşın üzerinde VT operasyonuna alınan 290 çocuk retrospektif olarak incelenmiştir. Tek kez VT takılan (132) çocuklar ile 2 ve daha çok VT uygulanan (158) çocuğa ait bulgular değerlendirilmiştir. 

SONUÇ

Hastaların yaşları 6-17 (ort.8) arasında, %60,7'si erkekti. VT uygulaması 1-13 arasında (ortalama 2) değişiyordu. Olguların %42.8'in ek olarak adenotonsillektomi, 1 olguya sadece tonsillektomi, %16,9 olguya sadece adenoidektomi, %60 olguya adenoidektomi veya tonsillektomi uygulanmıştı.

Astma oranı çoklu VT grubunda (%49,4) tek VT grubuna (%26.5) göre anlamlı olarak daha yüksekti. Aynı şekilde Down sendromu %10/%1.5 ve yarık damak %5.7/%0.76 multipl VT grubunda daha yüksek orandaydı.

Multipl VT uygulanan grupta ek olarak adenoidektomi veya tonsillektomi uygulanma oranları daha yüksek idi.

KAYNAK: Marchica CL, Pitaro J, Daniel SJ. Int J Ped Otorhinolaryngology 2013; 77:252.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

MULTİFREKANS TİMPANOMETREDEKİ PİK GENİŞLİĞİ ve MANYETİK REZONANS İLE BELİRLENEN ENDOLENFATİK HİDROPS

GİRİŞ

Endolenfatik hidropsun incelenmesi için ELEKTROKOHLEAGRAFİ, GLİSEROL TESTİ, VESTİBÜLER UYARILMIŞ KAS POTANSİYELLERİ ve FUROSEMİD TESTİ gibi teknikler kullanılmaktadır. Franco-Vidal ve arkadaşları MULTİFREKANS TİMPANOMETRE testinin de hidrops tespitinde faydalı olduğunu bildirmişlerdir (Otol Neurotol 2005;26:723). Son dönemlerde MR ile endolenfatik hidropsun morfolojik olarak değerlendirilmesine yönelik çalışmalar rapor edilmiştir (Nakashima 2007, 2010, Naganova 2010, Tagaya 2011). MR ile ECoG, Gliserol Test ve VEMP ilişkisi çalışılmıştır. Bu çalışmada ise MR ile Multifrekans timpanometre sonuçları arasındaki ilişki incelenmiştir.

MATERYAL VE METOD

Bu çalışmaya ortalama yaşı 55 (17-81) olan 83 hasta (45'inde bilateral kulak) katılmıştır. TM muayeneleri normal olan 128 kulak incelenmiştir. Bu kulaklardan 1995-AAO-HNS kriterlerine göre 19'u kesin Meniere, 5'i büyük ihtimalle (probable) Meniere ve 26'sı muhtemel (possible) Meniere olarak gruplanmıştır. 16 kulakta gecikmiş hidrops, 44 kulakta SSHL, fluktuan HL vb gibi başka bir patoloji, 18 asemptomatik kulak vardı.

MR ile Endolenfatik Hidrops Derecelendirilmesi (Grade): Bilateral 45 kulaktan 43'üne iv, 2'sine intratimpanik, tek taraflı 38 kulaktan 29'u iv, 9'u intratimpanik gadolinyum verilerek kontrastlı MR çekilmiştir. Unilateral 9 kulak çeşitli nedenlerle (tip C timpanogram, timanogramda tıkanma sorunu, akustik nörinom saptanması) çalışma dışı bırakılmıştır. Kulaklar Vestibül ve Kohlear bulgulara göre blind radyolojistler tarafından NONE-MILD-SIGNIFICANT olarak 3 gruba ayrılmıştır.

MR Bulgularına Göre Endolenfatik Hidrops Derecelendirmesi
Grade	Vestibül	Kohlea
None	<%33	Reisner membranında yer değişikliği yok, endolenfatik alan normal
Mild	%33-50	Reisner membranı yer değiştirmiş ancak skala vestibüliye taşma göstermiyor
Signf.	>%50	Endolenfatik alan skala vestibüliye doğru yayılıyor

Multifrekans Timpanometre: Test Garson Stadler CSI 33 cihazı ile yapılmıştır. 2 kiloherz frekans timpanometre ile karakteristik "M" şekilli dalganın pik genişliği değerlendirilmiştir. Tek pikli dalga elde edildiğinde pik genişliği "0" olarak alınmıştır.Ayrıca rezonans frekans değeri belirlenmiştir.

İstatistiksel Değerlendirme: Hastaların yaş, cinsiyet, klinik kategori, gadalonyum veriliş şekli, Vestibüler ve Kohlear MR grade değerleri, Pik genişliği ve rezonans frekans değerleri ANOVA ile incelenmiştir.

SONUÇLAR

Pik genişliği belirgin hidrops olgularında, hidrops olmayan olgulardan daha geniş bulunmuştur. Hafif hidrops ile none hidrops grubu arasında farklı değildir. Hidrops grubunda daha düşük rezonans değerleri görülse de istatistiksel anlamlı değildir. Pik genişliği ve rezonans frekansı arasında zayıf da olsa anlamlı bir ters korelasyon görülmüştür.

Yaş ve MR hidrops derecesinin pik genişlemesinde etkili olduğu, rezonans frekansına etki etmediği görülmüştür. Artan yaşla birlikte pik genişliği artmaktadır.

TARTIŞMA

Endolenfatik hidrops derecesinin olguların %25-32 gibi bir bölümünde düşük frekanslarda ABG oluşturduğu rapor edilmektedir. Artan hidrops nedeniyle oval pencedeki basınç etkiyle stapes mobilitesini azalttığı düşünülmektedir. Hayvan çalışmalarında iç kulağa saline enjeksiyonuyla 2 kHz timpanometrede çift pik oluştuğu görülmüştür. Probe ton frekansının özellikle rezonans frekansın üzerinde artmasıyla "M" şekilli timpanometre oluştuğu gösterilmiştir. 

Bu çalışmada hidrops derecesinin pik genişliğine etkili olduğu gösterilmiştir. Pik genişliğine etki eden ikinci faktör yaş olarak görünmektedir. Muhtemelen yaşın ileri olmasıyla, daha uzun süreli Menire hastalığı ve daha fazla hidrops bulunması arasında bir ilişki olabilir.

Geniş vestibüler aquadukt ile rezonans frekansında düşme ve ABG genişliği arasında bir ilişki vardır. Ancak bu durumda üçüncü pencere etkisini de göz önünde tutmak gerekir. 

ECoG, VEMP, gliserol testi, furosamid testi gibi tekniklerle karşılaştırıldığında multifrekans timpanometre çok hızla uygulanabilecek kolay bir testtir ve hidrops hakkında oldukça yararlı bilgiler sağlamaktadır. Böylece timpanometrenin sadece orta kulakta değil, iç kulak değerlendirmesinde de önemli olduğu görülmektedir.

KAYNAK: Kato K, Yoshida T, Teranishi M, et.al. Odology Neurotology 2012; 33:912.

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

 

KBB ve BAŞ BOYUN CERRAHİSİNDE VENÖZ TROMBOEMBOLİZM İNSİDANSI

GİRİŞ

Venöz tromboembolik hastalıklardan Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Embolim (PE) cerrahi sonrası sık görülen atitelerdendir ve morbidite, mortalite artışına, hastane masraflarının artmasına neden olur. Proflaksi yapılmadığında genel cerrahi hastalarında %10-40, ortopedi hastalında %60 oranlarına ulaşmaktadır. Hastanede yatan 7 milyon hastanın analizinde Venöz Trombo Emboli (VTE) en sık 2.komplikasyon, hastanede kalış süresini uzatan en önemli 2.neden, mortalite nedeni olan en sık 3.neden olarak görülmüştür. PE, tromboprroflaksi ile önlenebilen en sık mortalite nedenidir. Yatarak tedavisi devam eden hastalarda VTE için yeterli proflaksi verilmesi pek çok sağlık kuruluşunda hasta bakım kalitesini artırmaya yönelik majör amaç olarak kabul edilmektedir.

VTE proflaksisi için;

i. Erken mobilizasyon (ayağa kaldırma, yürütme),

ii. Varis çorapları (compression stocking),

iii. Ardışık kompresyon uygulayan araçlar,

iv. Farmakolojik ajanlar (heparin, düşük moleküler ağırlıklı heparin, warfarin) kullanılabilir.

VTE proflaksisi ile en önemli mortalite nedenlerinden biri olan PE ile karşışılması özellikle ortopedik cerrahilerde, genel cerrahide, vasküler cerrahide ve jinekolojik cerrahide önlenebilmektedir ve VTE prolaksi önlemlerinin oranı ile hastalardan alınan sonuçlar arasındaki ilişkiyi tanımlayan guideline (rehber) tanımlamaları yapılmıştır. KBB alanında henüz bu anlamda spesifik guideline tanımlanmamıştır.

KBB hastalarındaki TE ile ilgili sadece 2 çalışma yapılmıştır. Bunlardan biri Iova üniversitesinden Moreano ve ark. 1998 yılında KBB hastalarında DVT oranını %0,3 olarak bildirmişlerdir (Otoylarngol Head Neck Surg 1998;118:777-84). Diğeri Boston Lahey kliniğinden Innis ve Andresonn 2009 yılında KBB olgularında DVT oranını %0.1 olarak ropor etmişlerdir (Am J Otolaryngol 2009;30:230-3). Bu lgilerin yetersiz olduğunu düşünerek KBB olgularındaki DVT ve PE oranlarını araştırmak istedik.

METOD

2008-2011 yılları arasında geriye dönük 3 yıl boyunca KBB kliniğinde karşılaşılan DVT ve PE olguları üzerinde çalışılmıştır. 2008 yılından beri DVT ve PE olguları kodlanarak bilgisayar üzerinde saklanmaktadır. Asemptomatik olguların araştırılmasına yönelik bir tarama programımız yoktur. Sadece klinik olarak şüphelenilen olgular veya alt ekstremitede ödem, dispne, takipne, oksijen desaturasyonu yada takipnesi gibi semptomları olan olgular dopler USG ve CT ile araxtırılmıştır. Cerrahiden sonraki ilk 30 gün içinde tanı konulan olgular çalışmaya alınmıştır. Olgular operasyon tiplerine (cerrahi servislerine) göre ve yatan/ayaktan hastalar olarak gruplanmış ve her biri için insidanslar hesaplanmıştır. Bilgisayar kayıtlarından Baş-boyun cerrahisi uygulananlar, olgu başına uygulanan işlem sayıları ve postoperatif kanama nedeniyle tekrar ameliyathaneye alınan olgular tespit edildi.

 

2011 yılının başından itibaren literatür bilgileri ışığında kliniğimiz için VTE proflaksi protokolü hazırlandı (Tablo 1, 2, 3). Tüm yatan hastalar bu protokole göre VTE açısından düşük-orta-yüksek riskli olarak kodlandı.

 

TABLO 1: VTE Risk Seviyesine Göre Prolaksi Şeması
Risk Skoru	Risk Seviyesi	Prolaksi Yöntemi
0 veya 1	Low	Özel bir inceleme yapılmaz, Hasta eğitimi ve erken mobilizasyon önerilir
2 veya 3	Orta	Farmakolojik proflaksi
4 veya üzeri	Yüksek	Mekanik ve farmakolojik proflaksi

 

TABLO 2: VTE Proflaksisi için Kontredikasyonlar
Kesin Kontrendikasyonlar	Kısmi Kontredikasyonlar
Kalıtsal ve kazanılar kanama hastalıkları	Geçen ay görülen GIS veya GÜS kanama
Geçen ay görülen aktif spinal kord kanaması	Hipertansiyon krizi Sistolik 200+, diastolik 100 mmHg
Vucudun herhangi bir yerinden kanama ve Hb düşüklüğü	Son 12 saat içinde LP yapılmış olması, Epidural alana son 4 saat içinde enjeksiyon yapılması, intrakranial travma, son 2 hf içinde kraniatomi hikayesi
	Son 2 hf içinde İntraoküler cerrahi/travma
	Koagulopati (PT >15s, PTT>40m. INR>2)
	Terminal dönem KC hastalığı (total bilr.>2.4)
	Trombositopeni (plt<50bin)
	Dissekan anevrizma, perikardial efüzyon)
	İntrakranial neoplazmlar

 

TABLO 3: RİSK FAKTÖRLERİNİN SKORLANMASI
BİR PUAN ALAN DURUMLAR
40-60 Yaş	Bacakta alçı veya atel	Şişmiş bacak
İmmobilizasyon	Varisler bulunması	60 dk.dan kısa artroskopi
2 h’den uzun laparoskopi	BMI >30	Gebelik / yeni doğum (<1a)
İnf.barsak hastalığı hikayesi	Majör cerrahi geçirme <1a	Rekürren spontan abartus
Akut MI (<1 a)	Östrojen veya selektif östrojen modülatörü kullanımı
İKİ PUAN ALAN DURUMLAR
61-74 yaş	Majör cerrahi >60 dk	Sepsis veya ciddi enfeksiyon
Böbrek nedenli proteinüri	Kronik veya akut AC hast.	Aktif romatolojik hastalık
Aktif inflamatuar barsak hst.	Akut / kronik sistolik / diastolik kalp yetmezliği

 

Klinisyenler hastalardan elde edilen veriler ışığında hastaların VTE riskleri açısından otomatik olarak uyarılmaya başlandı. Kontrendikasyonlar olmadığı sürece cerrahi sonrası hastanede kaldığı süre boyunca proflaksi teknikleri uygulandı. Böylece 2011 yılının ilk 6 ayı için kliniklere ait hastalar için elde edilen veriler karşılaştırılmaya başlandı. Kendi rehberlerimizle (Tablo 1,2,3) literatürdeki önerilen rehberleri karşılaştırdık. örneğin bizim kliniğimizde pediatrik yaş gurubu riskli olarak değerlendirilmiyordu.

 

SONUÇLAR

2008-2011 arası 59884 cerrahi işlem uygulandı (kliniklere göre dağılım şekil 1’de). Toplam 277 (%0.47) DVT ve 130 (%0.21) PE olgusu saptandı. Olguların hemen hepsi (274/277) yatan hastalarda gelişti.

Bu çalışmada operasyon uygulanan 5616 hasta vardı. Ortalama her bir hasta için 3 cerrahi işlem bulunuyordu. Bu olgulardan 3’ünde DVT, 2’sinde PE oluştu. KBB olguları için oranlar %0.05 ve %0.035 olarak bulundu. Diğer kliniklere ait oranlar şekil 2’de gösterilmiştir. KBB oranları diğer klinikler arasında oldukça düşüktür (pediatrik cerrahi ve plastik cerrahi gibi). KBB olgularının 1576’sı pediatrik yaştaki olgulardı ve hiç birinde VTE görülmedi. Pediatrik olgular çıkarıldığında VTE oranları %0.07 ve %0.04 olmaktadır.

Olguların 4809’u (%86) ayaktan (outpatient) olarak opere edildi. Hiç birinde VTE olayı görülmedi. 807 yatarak opere edilen olgunun 268’ine majör kanser cerrahisi uygulandı ve VTE insidansı %1.1 olarak bulundu.

KBB olgularından DVT gelişen 3’ünün 2’sine farmakolojik proflaksi verildi ve birinde kanama nedeniyle kesildi. 3’üne de yattığı sürece aralıklı kompresyon cihazlarıyla tedavi verildi.

Tüm KBB olgularının 80’inde kanama nedeniyle yeniden ameliyathaneye alınmaları gerekti. Bu olguların 56’sı tonsillektomi sonrası kanamaydı. Tonsillektomi olgularına VTE proflaksisi verilmedi. Geri kalan 24 olgu tiroidektomi, paratiroidektomi ve boyun diseksiyonu vakalarıydı. Bu 24 olgunun 11’ine farmakolojik (%46) proflaksi verilirken, 13’ü bu tür bir tedavi almıyordu.

2011 yılının ilk 6 ayında yatarak tedavi edilen 84 olgu vardı. Bunların 43’ü (%51) VTE için orta-yüksek riskli bulundu.

Tüm olguların VTE risk faktörleri uluslararası ve kendi kliniğimiz rehberlerince hesaplandığında, 11 klinikten 7’sinde (KBB dahil) kendi rehberlerimizin daha kliniğe uygun olduğu görüldü.

 

SONUÇ

 

KBB olgularındaki VTE olaylar riski %0.042 olarak bulunmuş ve daha önce literatürde ilan edildiği gibi %0.1-0.3 değildir. Cerrahi disiplinler arasındaki VTE risk oranları, hastaya, hastalığa ve uzmanlık alanına ait özel durumlara bağlı farklılık göstermektedir. KBB açısından yatarak tedavi edilen ve kanser cerrahisi gibi ağır durumlarda VTE açısından daha yüksek risk altındadır. Ayaktan hastaların riski yok denebilir.

KAYNAK

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139:21-7.

--

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,

Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı

KBB Anabilim Dalı Başkanı

NEMJ Baş Editör

Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 

                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com