Fotoğrafım
Antalya, 05323611890 masafak@gmail.com, Türkiye

KRONİK OTİT VE KOLETEATOMA OLGULARINDA TOLL-LIKE RESEPTÖRLERİN ÇIKIŞI

GİRİŞ
Toll-like reseptörleri enfeksiyonları seyrindeki doğumsal immünitenin indüksiyonu ve aktivasyonunda çok önemli rolleri olan membran proteinleridir. İnsanlarda en az 10 alttipi tanımlanan bu reseptörler, doğumsal immün sistemdeki patojenlerin eşlik ettiği moleküler kalıpların tanınmasında görevli oldukları sanılmaktadır. Toll-Like Reseptör 4 (TLR-4) Gram-pozitif bakterilerce salgılanan lipopolisakkaridlere bağlanan toksik pnömolisin bağını tanıyan proteindir. Lipopolisakkaridler, kronik otitlerde en sık saptanan Gram-negatif bakterilerin en önemli bölümüdür. Toll-Like Reseptör 2 ise patojenlerin eşlik ettiği pek çok moleküler kalıpları tanımaktadır, 
Son çalışmalarda sekonder kolesteatomlar ve efüzyonlu otitis medialarda toll-like reseptörleri varlığı gösterilmiştir. Bildiğimiz kadarıyla normal kulaklar ile kolesteatomlu kulaklar arasında toll-like reseptör varlığı açısından karşılaştırma yapılmamıştır. Bu çalışmada kolesteatoma, kronik otit ve normal orta kulak mukozalarındaki TLR-2 ve TLR-4 reseptörlerinin varlığı araştırılmıştır.

MATERYAL METOD
7 Kronik otit (64-70 yaş, ort.67), 5 orta kulak kolesteatomu (6-63 yaş, ort.36-/+27) olgusu hasta grubu olarak, implant cerrahisine giden enfeksiyon veya kolesteatomu olmayan 7 olgu (5-61 yaş, ort.38-/+22) kontrol grubu olarak alındı.
Orta kulak mukozalarında immünohistokimyasal olarak TLR-2 ve TLR-4 reseptörleri arandı. 
Parafine gömülmüş örneklerden 4um.lik kesitler alındı. Deparafinize edilerek bazı işlemlerden geçirilerek tavşan anti toll-like reseptör serumlarıyla inkübe edildi. Reseptör tayinleri materyalin grubundan habersiz araştırmacılar tarafından yapıldı.
İstatistiksel analizler Ki-kare testiyle yapıldı.

BULGULAR
TLR-2 ve TLR-4 salınımları benzer bulundu. Kronik otit ve kolesteatom olgulaırında TLR-2 ve TLR-4 bulunrekn, kontrol grubunda TLR-4 görülmedi. TLR-2 ve TLR-4 hem mukoza, hem iltihabi hücrelerde ve makrofajlarda görülüyordu. 

        TLR-2     KOM    KOLS.    KONT.    TLR-4     KOM    KOLS.   KONT.
  (-)                   1           0           6                          0          0           7       
 (+)                   2           2           1                          4          0           0
(++)                  2           2           0                          2          3           0
(+++)                2           1           0                          1          2           0

Gruplar arasındaki farklar kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlıydı.

TARTIŞMA
Toll-like reseptör grubu patern-tanıyan reseptör ailesindendir ve mikrobiyal patojenlerin spesifik moleküllerine hassastır. Toll-like resöptörler hem doğumsal hem adaptif immün cevaptan sorumlu kilit düzenleyicilerdir ve patojen hatlarına kodlanmış transmembran reseptörlerdir. Toll-like reseptörlerin aktivasyonuyla diğer kalıtsal immün moleküllerin mobilizasyonu başlatılır; sitokinler, kemokinler, interferonlar, proteazlar, defensinler, kollektinler, lizozimler, laktoferrin ve diğer antimikrobiyal medyatörler. Bu reseptörler belirli bir mikroorganizma sınıfı için değişmez nitelikte olan ve patojenin eşlik ettiği moleküler kalıp (pathogen-associated molecular patterns) olarak bilinen, saklanan mikrobiyal yapılardır. Bu şekilde pek çok moleküler kalıp ve özel toll-like reseptörleri tanımlanmıştır. Bunlardan peptidoglikan (TLR-2'ye bağlanır), sentetik çift-sarmal RNA (TLR-3), lipopolisakkaride (TLR-4), flagellin (TLR-5) ve Bakteri DNA'sına eşlik eden CpG DNA motifi sayılabilir.
Toll-like reseptörler insanların mikoorganizmalara karşı savunmasında görevli iken, anormal cevapları başka hastalıkların gelişiminde etkili olabilmektedir.
Gram negatif bakteri duvarındaki majör komponent olan lipopolisakkarid, güçlü bir immün stimulatördör. Lipopolisakkaridlerin orta kulak mukozasına enjekte edildi hayvan modellerinde mukozal inflamasyon, lökositoz, ödem, orta kulak basınç anormallikleri, subepitelyal makrofaj infiltrasyonuna neden olabilmektedir.
Tiplendirilemeyen H.Influenza insandaki en önemli orta kulak enfeksiyonu patojenlerindendir ve TLR-4 ile tetiklenen yolu aktive eder. Toll-like reseptörlerin orta kulak inflamasyonunda önemli faktörler olduğu bilinse de, kronik otitdeki rolleri tartışmalıdır. Toll-like reseptörlerin aktivasyonuyla çeşitli transkipsiyon faktörleri indüklenmektedir, örneğin NF-kB, ve bunu takip eden IL-1 ile TNF-alfa gibi proinflamatuar sitokinlerin büyük oranda salınmasına neden olmaktadır.Toll-like reseptörleri eksik olan farelerde, orta kulak enfeksiyonu sonrası bakteri klirensinin azaldığı gösterilmiştir. Ancak ciddi enfeksiyonlarda görülen fazla salınımları da TLR-4 antagonistlerinin ortaya çıkmasıyla sepsis oluşumuna karşı değişik bir önlem oluşturması beklenir.
Bu çalışmada kronik otit ve kolesteatoma olgularında orta kulak mukozasında ve inflamatuar hücrelerde TLR-2 ve TLR-4 artışı görsterilmiştir. Bu bulgular TLR-2 ve TLR-4'ün kronik otik ve kolesteatom patogenizinde önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir.

KAYNAK
Int J Ped Otorhinolaryngology 2013;77:674-6.




Prof.Dr. Mustafa
 Asım ŞAFAK
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
 

TONSİLLEKTOMİDE KANAMA KONTROLÜ İÇİN LİGASYON MU? BİPOLAR KOTERİZASYON MU?

GİRİŞ
Tonsiller solunum yolu enfeksiyonları, Eustachian tüp fonksiyonları veya konuşma ve beslenme için problem oluşturmadıkça, enfeksiyonlar için odak oluşturmadıkça immunolojik fonksiyonları için korunması gereken organlardır. Kronik enfeksiyonları ile kanlanması da giderek azaldığı için, medikal tedavinin tonsillere ulaşması da sorunlu hale gelmektedir.
Diseksiyon tekniğiyle tonsillektomi standard bir teknik haline gelmişken, gerek kanama kontrolü, gerek postoperatif ağrının azaltılması için pek çok değişik diseksiyon tekniği tanımlanmaktadır. Bunlardan intraküpsüler debrider ile tonsillektomi, harmonik bıçakla (ultrason) tonsillektomi, plazma mediated ablasyon tekniği, kriosurgery, elektrokoter, laser, koblasyon ve radyofrekans tonsillektomi gibi yöntemler tanımlanmıştır.
Tonsillektomi operasyonu kanama komplikasyonu nedeniyle majör cerrahi kabul edilir. Olguların yaklaşık %18'inde intraoperatif, %10'unda postoperatif kanama komplikasyonu oranları bildirilmiştir. Literatürdeki mortalite oranları 1000 ile 16000 olgudan birinde rapor edilmiştir. Tonsillekotim kanaması perioperatif ve postoperatif olarak, ikincisi de reaksiyoner ve sekonder olarak  sınıflanabilir ve mortalitenin en önemli nedenlerini oluşturur.
Kanamanın kontrolü için değişik cerrahi teknikler ve ajanlar tanımlanmıştır. Topikal olarak gümüş nitrat, tannik asit ve dilüe adrenalin gibi kanama durdurucu ajanlar tanımlanmıştır. İntravenöz epsilon amino kapraik asit (antifibrinolitik) uygulamasının intraoperatif hemorajiyi belirgin derecede azalttığı rapor edilmiştir.
Buna rağmen tonsillektomi kanamaları hala en önemli sorun halindedir. Kanamanın ligasyonu yanında bipolar elektro koter, kriocerrahi, laser, radyofrekans ve iyonik koblasyon gibi kanama kontrolü için cerrahi teknikler tanımlanmıştır. 
METOD
Kronik rekürren enfeksiyon, üst solunum yolu obstruksiyonu ve OSAS gibi endikasyonlarla tonsillektomi yapılan 50 olgu çalışmaya alındı. Kanama diyatezi olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Preoperatif herhangi bir enfeksiyon odağı için 4-5 gün antibiyotik tedavisi verildi. 
Tercihen LAA, kooperasyonun zayıf oldtuğu durumlarda ve çocuklarda GAA operasyon uygulandı. Sağ tonsil lojiunda bipolar koter (çalışma grubu), sol tonsil lojunda ligasyon (kontrol grubu) ile kanama kontrolü uygulandı. Her bir tonsil için ayrı aspirasyon tüpleri kullanılarak ve kullanılan pamuk ve pedlerin preoperatif ve postoperatif ağırlık farkları ölçülerek kanama miktarı ölçüldü. Operasyon sürevesi her bir tonsil için kaydedildi.
Postoperatif ağrı VAS ile değerlendirildi.

VAS: AĞRI DEĞERLENDİRMESİ
0       (none) No pain
1–3    (mild) Uncomfortable but no pain medication needed
4–6    (moderate) Using pain medication
7–10   (severe) Pain not resolving with pain medication

Cerrahi aynı ekip tarafından yapılıp, olgular 4., 7. ve 14.günlerde kontrol edildi, postoperatif kanamalar not edildi.
SONUÇLAR
Olguların yaşları 5-40 arasında olup, %38'i 5-10 yaş, %32'si 11–20 yaş, %20'si 21–30 yaş ve %10'u 31–40 yaş grubundaydı. Rekürren tonsillit atağı yaşla birlikte azalma gösteriyordu.
Olguların %92'sinde tonsil hipertrofisi, %88'inde anterior plika konjesyonu ve %68'inde jugulodigastrik LAP ile en sık görülen 3 bulguydu. 
Olguların %86'sı GAA uygulandı.


Fig. 1 Comparing intraoperative blood loss during tonsillectomy in
trial (right) and control (left) tonsillar fossa

Ligasyon uygulanan sol tonsilde 20 olguda 30 ml.nin altında, 27 olguda 30-60 ml kanama vardı. 1 olguda 120 ml.nin üzerinde kanama vardı. Koter grubunda 27 olgu 30 ml.den az, 11 olguda 30-60 ml kanama  vardı. Hiç bir olguda 90 ml.nin üzerinde kanama oluşmadı. Ortalama kanama ligasyonda 41 ml, koterde 26 ml bulunmuş ve fark anlamlıydı.
Ligasyon tarafında 36 olguda 2'den çok, 9 olguda 1 bağlama yapılırken 5 olguda ligasyon gerekmedi. Koter grubunda 39 olguda ligasyon gerekmezken, 9 olguda 1, 2 olguda 2'den çok ligasyon yapılması gerekmişti. Koter grubu olsa da riskli olgularda reaksiyoner kanamaları önlemek açısından ligasyon uygulanan olgular olmuş.
Kanama kontrolü için harcanan ortalama süre ligasyon tarafında 9 dk, koter tarafında 5 dk bulundu ve fark anlamlıydı.
4.gün kontrolde taraflar arasında ağrı farkı yoktu ve 7.günde ligasyon tarafında daha az ağrı bulunurken, 14.günde ağrı büyük oranda azalmış olarak taraflar arasında yine fark yoktu.
TARTIŞMA
Carmody et al., Malik et al. ve Watson et al. ligasyon olgularında görülen reaksiyoner kanamaların (%1) koter grubundan (%0.3) 3 kat daha fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Geç kanama (sekonder) kanama oranları koter grubunda (%1.8) ligasyon grubundan (%0.9) daha fazla bulunmuştur. Watson koter ile operasyonun daha kısa olduğunu rapor ederken, postoperatif kanama oranlarının ve miktarlarının farklı olmadığını bildirmektedir.
Choy koter ve ligasyon teknikleri arasında kanama kontrolü, ağrı ve postoperatif kanama açısından fark olmadığını rapor etmişlerdir. Ancak operasyon süresinin daha kısa olduğunu bildirmişlerdir.
Tay çalışmasında postoperatif 1.günde koter tekniği ile daha az ağrı olduğunu bildirirken, 1.haftada hem şiddet hem süre bakımından koter grubunun ligasyondan daha fazla ağrı oluşturduğunu bildirmişler, kanama kontrolü ve postoperatif kanama açısından fark bulamamışlardır.
Son yıllarda sadece kanama kontrolü için değil, diseksiyon için de elektrokoter tekniği incelenmiş ve postoperatif kanama oranlarının %16 gibi yüksek rakamlara kadar ulaştığı bildirilmiştir. Kanama kontrolü için elektrokoterin operasyonu hızlandırması yanında postoperatif ağrı ve kanamayı artırması gösterilmiştir.
Hemant ve ark. ise elektrokoter ile yapılan diseksiyonun, cerrahi diseksiyona göre operasyon süresini kısalttığı, ağrıyı ve sekonder kanamaları azalttığını iddia etmektedirler.
Bu çalışmada bipolar koter ile operasyon süresinin daha kısa olduğu, kanamanın daha az olduğu, postoperatif ağrı açısından ligasyon ile karışılaştırılabilir olduğu ve postoperatif kanama açısından fark olmadığı gösterilmiştir.
KAYNAK
Karan Sharma • Devinder Kumar. Ligation Versus Bipolar Diathermy for Hemostasis in Tonsillectomy: A Comparative Study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg (January–March 2011) 63(1):15–19

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
 

MENİERE HASTALIĞI VE MEDİKAL TEDAVİSİ

PREVELANS
Ulusal Sağırlık ve Diğer İletişim Bozuklukları Enstitüsüne (NIDCD - National Institute on Deafness and Other Communication Disorders) göre ABD'de Menire tanısı konulan 615 bin erişkin olduğu ve her yıl yaklaşık 45 bin ile 100 bin arasında yeni olguların tanı aldığı sanılmaktadır. Başka pek çok kaynağa göre prevelansı her 100 bin kişiden 4 ile 513 arasında olgunun yeni tanı aldığı rapor edilmektedir.
EPİDEMİYOLOJİ
Meniere her hangi bir yaşta başlayabilir. İlk atak genellikle 40-60 yaşları arasında görülür. Olguların yaklaşık %10'u 65 yaşın üzerinde görülür. Kadın/Erkek oranı yaklaşık 1.8'dir. Hastalık genellikle aşırı sigara alkol kullananlarda, stres altındakilerde, kronik yorgunlukta ve allerjik durumlarda sık görülür.
ETİYOLOJİ
Asıl olarak Meniere hastalığı labirent olarak iç kulağın fonksiyon bozukluğudur. Labirentin işitmeden sorumlu kohlear bölümü dışında dengeden sorumlu yarım daire kanalları ve otolith (utrikul ve sakkül) organları vardır.
Labirentin iki bölümü bulunur. İlki bölümlerin duvarlarını oluşturan kemik labirent ve bunun içinde yer alan membranöz labirenttir. Membranöz labirent endolenfle doludur ve başın hareketlerine karşı endolenf reseptörleri uyarıp beyni hareketin yönü ve derecesi hakkında uyarır.
Endolenf özellikleri normal olduğunda işitme ve denge fonksiyonları normal seyreder. Bazı durumlarda endolenf miktarı fazla olmakta ve endolenfatik hidrops meydana gelmektedir. Bu durum postmortem analizlerde kanıtlanmıştır. Endolenfatik hidrops durumunda gerek işitme, gerek denge fonksiyonları normal seyredemez. 
Bazı araştırmacılar Meniere hastalığının, aynı Migre hastalığında olduğu gibi anormal vasokoi nstruksiyon ile gelişebildiğini öne sürmüşlerdir. Bir kısım araştırmacılar ise orta ve iç kulaktaki enfeksiyonlar, sistemik viral enfeksiyonlar, solunum yolu enfeksiyonları ve kranial yaralanmalar üzerine araştırmalar yapmıştır. Bazı hastaların otoimmün hastalıklara bağlı Meniere hastalığı oluşturduğu gösterilmiştir.
MENİERE HASTALIĞI BELİRTİLERİ
Bazen hastalık tipik bir nöbet halinde görülür. Bu hastalarda kulakta uğultu, dolgunluk, işitme kaybı ve rotasyonel vertigo görülür. Bazen vertigo atağı çok ani gelebilir ve düşme atağına neden olur. Atak süresi yaklaşık 20 dk ile birkaç saat arasında seyreder. Rotasyonel vertigo dışında dizzy şeklinde dengesizlik, terleme, başağrısı, diare ve abdominal ağrı veya rahatsızlık ve kontrol edilemeyen nistagmus oluşturabilir.
Ataklar sırasında işitme azalırsa da atak sonrası bir miktar düzelme gösterir. İşitme kaybı önceleri sadece pes frekansları tutar niteliktedir. Zamanla işitme giderek daha da kötüleşir.
KLİNİSYENİN MENİERE TANISI
Tanı ancak KBB uzmanları tarafından hikayeye göre konulur.
i. 20 dk.nın üzerinde iki veya daha fazla vertigo atağı yaşanması
ii.Tinnitus (uğultu)
iii. Dalgalı işitme azlığı hikyesi (erken dönemlerdre)
iv. Dolgunluk hissi.
Hastaların odyogramlarının görülmesi gerekir. Bu olgulardan ayırıcı tanı için temporal CT veya MR istenebilir. Hidropsa yönelik ECoG, gliserol testi, Furosamid testi, VEMP gibi tetkikler yapılabilir.
MENİERE TEDAVİSİ
Etiopatogenezi tam net olmadığı için ve bilinen faktörlerin kontrolü mümkün olmadığı için kesin tedavisi  yoktur. Hastaların semtomlarının rahatlamasına yönelik yapılacak şeyler vardır. 
Medikal tedavi olarak sedasyona yönelik Meclizine, diazepam, lorazepam kullanılabilir. Diyetten sodyumu azaltmak ve diüretiklerle vucuttan atılımını hızlandırmak gerekir.
İntratimpanik gentamisin enjeksiyonu ile vertigo kontrolü önerilmektedir. Ototoksik yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır.
İntratimpanik steroidlerde denenmektedir ve ototoksik etkisi yoktur. Henüz hangi steroid ve hangi dozda faydalıdır gibi soruların cevabı kesinleşmiş değildir. 
FDA, DKY'na yerleştirilerek küçük basınç uygulamaları yapan cihazlarla  tedaviye onay vermiştir.
Cognitive tedaviyle hastaların Meniere ataklarına karşı anksiyetelerinin kontrolü mümkün olabilmektedir. 
PROGNOZ
Pronoz nispeten iyidir. Hastaların bir kısmı müdahale etmeye gerek kalmadan spontan kontrol edilebilmektedir. Hastaların %60 gibi bir bölümü sodyum kısıtlaması, diüretikler ve kafein, alkol ve nikotin kısıtlamasıyla kontrol edilebilmektedir. Bu tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi tedaviler denenebilir.
BİLATERAL MENİERE HASTALIĞINDA TEDAVİ
Bilateral olgularda daha çok diyet ve medikal tedavi seçeneğinde kalınmalı, cerrahi tedavilerden mümkün olduğunca uzak durulmalıdır.
ATMOSFERİK BASINÇ DEĞİŞİMLERİ
Hastaları bir kısmı subjektif olarak atmosferik değişimlerden etkilendiklerini dile getirmektedirler. Atmosferdeki hızlı değişimlerin atkaları tetiklediği iddia edilmektedir. Literatürde bu iddiayı destekleyen yeterli bilgi yoktur ve üzerinde çalışılmaya açık bir konudur. 
ALTERNATİF TIP TEDAVİLERİ
Meniere için akupunktur, akupressure, tai chi, niacin, bitkisel tedaviler, ginko ve ginger kökler denenmiş ve faydaları gösterilememiştir. 
KAYNAK.
Pray WS, Pray GE. Meniere's Disease and the Pharmacist. US Pharm 2012; 38(1): 9-12.

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
 

MALPAKTİS DAVALARININ EN SIK GÖRÜLEN NEDENLERİ

Hasta veya yakınları sağlık çalışanına en fazla neden kızmaktadırlar? (Özetle dava açılmasında öne çıkan olumsuz faktörler)

1. Hastanın işlev durumuna dikkat edilmemektedir.
2. Kabalık yapılmıştır.
3. Alay edilmiştir.
4. Arandığında doktor bulunamamış veya ulaşılamamıştır.
5. Doktor randevuya gelmemiştir.
6. Hastanın zamanını boşa harcanmıştır.
7. Bir başka doktora sevk edilmiştir.
8. Üçüncü şahıslara mesleki yetki dışı bilgi verilmiştir.
9. Ücret yüksektir.
10. Beklenmedik ölüm gerçekleşmiştir.
11. Etkili iletişim dili kullanılmamıştır.

Kaynak: How to Survive a Medical Malpractice Lawsuit: The Physician's Roadmap for Success.

Ilene R. Brenner Wiley-Blackwell, USA, 2010

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com

RECURRENT TUBE INSERTION for CHRONIC OTITIS MEDIA with EFFUSION in CHILDREN over 6 years

GİRİŞ
Efüzyonlu Otitis Media (EOM) çocukluk çağının en sık görülen antitelerindendir. Eustachian tüp disfonksiyonuna, akut otitin inflamatuar reaksiyonuna, bağlı gelişebilir. Kulak zarında yapısal değişikliklere, retraksiyon ve ceplere, kolesteatomaya zemin hazırlayabilir. Prevelansı 2 yaş civarında %20, 5 yaş civarında %16 olarak iki ayrı pik yapar. 6 yaşından sonra insidansı giderek azalır. Tedavide altın standard ventilasyon tüpü (VT) takılmasıdır.
MATERYAL METOD
2000-2009 yılları arasında, EOM tanısıyla VT takılan 6 yaşın üzerindeki hastalar retrospektif olarak incelendi. Bir kezden çok tüp takılması gerek olgular ile, bir sefer tüp takılan olgular iki gruba ayrıldı. Tekrarlı tüp takılmasına neden olabilecek etkenler incelendi. Toplam 290 çocuğun %43,5'na tek sefer (TT), %54.5'na 2-13 arası VT tatbiki (MT) işlemi uygulandı. Gruplar arasında cins ve yaş açısından farklılık yoktu.
TT grubunda VT'ye ek olarak %53 oranında tonsillektomi ve/veya adeneidektomi eklenirken, bu oran MT grubunda %65 bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksektir.
MATERYAL METOD
6 yaşın üzerinde VT operasyonuna alınan 290 çocuk retrospektif olarak incelenmiştir. Tek kez VT takılan (132) çocuklar ile 2 ve daha çok VT uygulanan (158) çocuğa ait bulgular değerlendirilmiştir. 
SONUÇ
Hastaların yaşları 6-17 (ort.8) arasında, %60,7'si erkekti. VT uygulaması 1-13 arasında (ortalama 2) değişiyordu. Olguların %42.8'in ek olarak adenotonsillektomi, 1 olguya sadece tonsillektomi, %16,9 olguya sadece adenoidektomi, %60 olguya adenoidektomi veya tonsillektomi uygulanmıştı.
Astma oranı çoklu VT grubunda (%49,4) tek VT grubuna (%26.5) göre anlamlı olarak daha yüksekti. Aynı şekilde Down sendromu %10/%1.5 ve yarık damak %5.7/%0.76 multipl VT grubunda daha yüksek orandaydı.
Multipl VT uygulanan grupta ek olarak adenoidektomi veya tonsillektomi uygulanma oranları daha yüksek idi.
KAYNAK: Marchica CL, Pitaro J, Daniel SJ. Int J Ped Otorhinolaryngology 2013; 77:252.
--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

MULTİFREKANS TİMPANOMETREDEKİ PİK GENİŞLİĞİ ve MANYETİK REZONANS İLE BELİRLENEN ENDOLENFATİK HİDROPS

GİRİŞ
Endolenfatik hidropsun incelenmesi için ELEKTROKOHLEAGRAFİ, GLİSEROL TESTİ, VESTİBÜLER UYARILMIŞ KAS POTANSİYELLERİ ve FUROSEMİD TESTİ gibi teknikler kullanılmaktadır. Franco-Vidal ve arkadaşları MULTİFREKANS TİMPANOMETRE testinin de hidrops tespitinde faydalı olduğunu bildirmişlerdir (Otol Neurotol 2005;26:723). Son dönemlerde MR ile endolenfatik hidropsun morfolojik olarak değerlendirilmesine yönelik çalışmalar rapor edilmiştir (Nakashima 2007, 2010, Naganova 2010, Tagaya 2011). MR ile ECoG, Gliserol Test ve VEMP ilişkisi çalışılmıştır. Bu çalışmada ise MR ile Multifrekans timpanometre sonuçları arasındaki ilişki incelenmiştir.
MATERYAL VE METOD
Bu çalışmaya ortalama yaşı 55 (17-81) olan 83 hasta (45'inde bilateral kulak) katılmıştır. TM muayeneleri normal olan 128 kulak incelenmiştir. Bu kulaklardan 1995-AAO-HNS kriterlerine göre 19'u kesin Meniere, 5'i büyük ihtimalle (probable) Meniere ve 26'sı muhtemel (possible) Meniere olarak gruplanmıştır. 16 kulakta gecikmiş hidrops, 44 kulakta SSHL, fluktuan HL vb gibi başka bir patoloji, 18 asemptomatik kulak vardı.
MR ile Endolenfatik Hidrops Derecelendirilmesi (Grade): Bilateral 45 kulaktan 43'üne iv, 2'sine intratimpanik, tek taraflı 38 kulaktan 29'u iv, 9'u intratimpanik gadolinyum verilerek kontrastlı MR çekilmiştir. Unilateral 9 kulak çeşitli nedenlerle (tip C timpanogram, timanogramda tıkanma sorunu, akustik nörinom saptanması) çalışma dışı bırakılmıştır. Kulaklar Vestibül ve Kohlear bulgulara göre blind radyolojistler tarafından NONE-MILD-SIGNIFICANT olarak 3 gruba ayrılmıştır.

                             MR Bulgularına Göre Endolenfatik Hidrops Derecelendirmesi

Grade

Vestibül

Kohlea

None

<%33

Reisner membranında yer değişikliği yok, endolenfatik alan normal

Mild

%33-50

Reisner membranı yer değiştirmiş ancak skala vestibüliye taşma göstermiyor

Signf.

>%50

Endolenfatik alan skala vestibüliye doğru yayılıyor

Multifrekans Timpanometre: Test Garson Stadler CSI 33 cihazı ile yapılmıştır. 2 kiloherz frekans timpanometre ile karakteristik "M" şekilli dalganın pik genişliği değerlendirilmiştir. Tek pikli dalga elde edildiğinde pik genişliği "0" olarak alınmıştır.Ayrıca rezonans frekans değeri belirlenmiştir.
İstatistiksel Değerlendirme: Hastaların yaş, cinsiyet, klinik kategori, gadalonyum veriliş şekli, Vestibüler ve Kohlear MR grade değerleri, Pik genişliği ve rezonans frekans değerleri ANOVA ile incelenmiştir.
SONUÇLAR
Pik genişliği belirgin hidrops olgularında, hidrops olmayan olgulardan daha geniş bulunmuştur. Hafif hidrops ile none hidrops grubu arasında farklı değildir. Hidrops grubunda daha düşük rezonans değerleri görülse de istatistiksel anlamlı değildir. Pik genişliği ve rezonans frekansı arasında zayıf da olsa anlamlı bir ters korelasyon görülmüştür.
Yaş ve MR hidrops derecesinin pik genişlemesinde etkili olduğu, rezonans frekansına etki etmediği görülmüştür. Artan yaşla birlikte pik genişliği artmaktadır.
TARTIŞMA
Endolenfatik hidrops derecesinin olguların %25-32 gibi bir bölümünde düşük frekanslarda ABG oluşturduğu rapor edilmektedir. Artan hidrops nedeniyle oval pencedeki basınç etkiyle stapes mobilitesini azalttığı düşünülmektedir. Hayvan çalışmalarında iç kulağa saline enjeksiyonuyla 2 kHz timpanometrede çift pik oluştuğu görülmüştür. Probe ton frekansının özellikle rezonans frekansın üzerinde artmasıyla "M" şekilli timpanometre oluştuğu gösterilmiştir. 
Bu çalışmada hidrops derecesinin pik genişliğine etkili olduğu gösterilmiştir. Pik genişliğine etki eden ikinci faktör yaş olarak görünmektedir. Muhtemelen yaşın ileri olmasıyla, daha uzun süreli Menire hastalığı ve daha fazla hidrops bulunması arasında bir ilişki olabilir.
Geniş vestibüler aquadukt ile rezonans frekansında düşme ve ABG genişliği arasında bir ilişki vardır. Ancak bu durumda üçüncü pencere etkisini de göz önünde tutmak gerekir. 
ECoG, VEMP, gliserol testi, furosamid testi gibi tekniklerle karşılaştırıldığında multifrekans timpanometre çok hızla uygulanabilecek kolay bir testtir ve hidrops hakkında oldukça yararlı bilgiler sağlamaktadır. Böylece timpanometrenin sadece orta kulakta değil, iç kulak değerlendirmesinde de önemli olduğu görülmektedir.
KAYNAK: Kato K, Yoshida T, Teranishi M, et.al. Odology Neurotology 2012; 33:912.

Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
 

KBB ve BAŞ BOYUN CERRAHİSİNDE VENÖZ TROMBOEMBOLİZM İNSİDANSI

GİRİŞ

Venöz tromboembolik hastalıklardan Derin Ven Trombozu (DVT) ve Pulmoner Embolim (PE) cerrahi sonrası sık görülen atitelerdendir ve morbidite, mortalite artışına, hastane masraflarının artmasına neden olur. Proflaksi yapılmadığında genel cerrahi hastalarında %10-40, ortopedi hastalında %60 oranlarına ulaşmaktadır. Hastanede yatan 7 milyon hastanın analizinde Venöz Trombo Emboli (VTE) en sık 2.komplikasyon, hastanede kalış süresini uzatan en önemli 2.neden, mortalite nedeni olan en sık 3.neden olarak görülmüştür. PE, tromboprroflaksi ile önlenebilen en sık mortalite nedenidir. Yatarak tedavisi devam eden hastalarda VTE için yeterli proflaksi verilmesi pek çok sağlık kuruluşunda hasta bakım kalitesini artırmaya yönelik majör amaç olarak kabul edilmektedir.
VTE proflaksisi için;
i. Erken mobilizasyon (ayağa kaldırma, yürütme),
ii. Varis çorapları (compression stocking),
iii. Ardışık kompresyon uygulayan araçlar,
iv. Farmakolojik ajanlar (heparin, düşük moleküler ağırlıklı heparin, warfarin) kullanılabilir.
VTE proflaksisi ile en önemli mortalite nedenlerinden biri olan PE ile karşışılması özellikle ortopedik cerrahilerde, genel cerrahide, vasküler cerrahide ve jinekolojik cerrahide önlenebilmektedir ve VTE prolaksi önlemlerinin oranı ile hastalardan alınan sonuçlar arasındaki ilişkiyi tanımlayan guideline (rehber) tanımlamaları yapılmıştır. KBB alanında henüz bu anlamda spesifik guideline tanımlanmamıştır.
KBB hastalarındaki TE ile ilgili sadece 2 çalışma yapılmıştır. Bunlardan biri Iova üniversitesinden Moreano ve ark. 1998 yılında KBB hastalarında DVT oranını %0,3 olarak bildirmişlerdir (Otoylarngol Head Neck Surg 1998;118:777-84). Diğeri Boston Lahey kliniğinden Innis ve Andresonn 2009 yılında KBB olgularında DVT oranını %0.1 olarak ropor etmişlerdir (Am J Otolaryngol 2009;30:230-3). Bu lgilerin yetersiz olduğunu düşünerek KBB olgularındaki DVT ve PE oranlarını araştırmak istedik.

METOD


2008-2011 yılları arasında geriye dönük 3 yıl boyunca KBB kliniğinde karşılaşılan DVT ve PE olguları üzerinde çalışılmıştır. 2008 yılından beri DVT ve PE olguları kodlanarak bilgisayar üzerinde saklanmaktadır. Asemptomatik olguların araştırılmasına yönelik bir tarama programımız yoktur. Sadece klinik olarak şüphelenilen olgular veya alt ekstremitede ödem, dispne, takipne, oksijen desaturasyonu yada takipnesi gibi semptomları olan olgular dopler USG ve CT ile araxtırılmıştır. Cerrahiden sonraki ilk 30 gün içinde tanı konulan olgular çalışmaya alınmıştır. Olgular operasyon tiplerine (cerrahi servislerine) göre ve yatan/ayaktan hastalar olarak gruplanmış ve her biri için insidanslar hesaplanmıştır. Bilgisayar kayıtlarından Baş-boyun cerrahisi uygulananlar, olgu başına uygulanan işlem sayıları ve postoperatif kanama nedeniyle tekrar ameliyathaneye alınan olgular tespit edildi.

 

2011 yılının başından itibaren literatür bilgileri ışığında kliniğimiz için VTE proflaksi protokolü hazırlandı (Tablo 1, 2, 3). Tüm yatan hastalar bu protokole göre VTE açısından düşük-orta-yüksek riskli olarak kodlandı.

 

TABLO 1: VTE Risk Seviyesine Göre Prolaksi Şeması

Risk Skoru

Risk Seviyesi

Prolaksi Yöntemi

0 veya 1

Low

Özel bir inceleme yapılmaz, Hasta eğitimi ve erken mobilizasyon önerilir

2 veya 3

Orta

Farmakolojik proflaksi

4 veya üzeri

Yüksek

Mekanik ve farmakolojik proflaksi

 

TABLO 2: VTE Proflaksisi için Kontredikasyonlar

Kesin Kontrendikasyonlar

Kısmi Kontredikasyonlar

Kalıtsal ve kazanılar kanama hastalıkları

Geçen ay görülen GIS veya GÜS kanama

Geçen ay görülen aktif spinal kord kanaması

Hipertansiyon krizi Sistolik 200+, diastolik 100 mmHg

Vucudun herhangi bir yerinden kanama ve Hb düşüklüğü

Son 12 saat içinde LP yapılmış olması, Epidural alana son 4 saat içinde enjeksiyon yapılması, intrakranial travma, son 2 hf içinde kraniatomi hikayesi

 

Son 2 hf içinde İntraoküler cerrahi/travma

 

Koagulopati (PT >15s, PTT>40m. INR>2)

 

Terminal dönem KC hastalığı (total bilr.>2.4)

 

Trombositopeni (plt<50bin)

 

Dissekan anevrizma, perikardial efüzyon)

 

İntrakranial neoplazmlar

 

TABLO 3: RİSK FAKTÖRLERİNİN SKORLANMASI

BİR PUAN ALAN DURUMLAR

40-60 Yaş

Bacakta alçı veya atel

Şişmiş bacak

İmmobilizasyon

Varisler bulunması

60 dk.dan kısa artroskopi

2 h’den uzun laparoskopi

BMI >30

Gebelik / yeni doğum (<1a)

İnf.barsak hastalığı hikayesi

Majör cerrahi geçirme <1a

Rekürren spontan abartus

Akut MI (<1 a)

Östrojen veya selektif östrojen modülatörü kullanımı

İKİ PUAN ALAN DURUMLAR

61-74 yaş

Majör cerrahi >60 dk

Sepsis veya ciddi enfeksiyon

Böbrek nedenli proteinüri

Kronik veya akut AC hast.

Aktif romatolojik hastalık

Aktif inflamatuar barsak hst.

Akut / kronik sistolik / diastolik kalp yetmezliği

 

Klinisyenler hastalardan elde edilen veriler ışığında hastaların VTE riskleri açısından otomatik olarak uyarılmaya başlandı. Kontrendikasyonlar olmadığı sürece cerrahi sonrası hastanede kaldığı süre boyunca proflaksi teknikleri uygulandı. Böylece 2011 yılının ilk 6 ayı için kliniklere ait hastalar için elde edilen veriler karşılaştırılmaya başlandı. Kendi rehberlerimizle (Tablo 1,2,3) literatürdeki önerilen rehberleri karşılaştırdık. örneğin bizim kliniğimizde pediatrik yaş gurubu riskli olarak değerlendirilmiyordu.

 

SONUÇLAR


2008-2011 arası 59884 cerrahi işlem uygulandı (kliniklere göre dağılım şekil 1’de). Toplam 277 (%0.47) DVT ve 130 (%0.21) PE olgusu saptandı. Olguların hemen hepsi (274/277) yatan hastalarda gelişti.

Bu çalışmada operasyon uygulanan 5616 hasta vardı. Ortalama her bir hasta için 3 cerrahi işlem bulunuyordu. Bu olgulardan 3’ünde DVT, 2’sinde PE oluştu. KBB olguları için oranlar %0.05 ve %0.035 olarak bulundu. Diğer kliniklere ait oranlar şekil 2’de gösterilmiştir. KBB oranları diğer klinikler arasında oldukça düşüktür (pediatrik cerrahi ve plastik cerrahi gibi). KBB olgularının 1576’sı pediatrik yaştaki olgulardı ve hiç birinde VTE görülmedi. Pediatrik olgular çıkarıldığında VTE oranları %0.07 ve %0.04 olmaktadır.

Olguların 4809’u (%86) ayaktan (outpatient) olarak opere edildi. Hiç birinde VTE olayı görülmedi. 807 yatarak opere edilen olgunun 268’ine majör kanser cerrahisi uygulandı ve VTE insidansı %1.1 olarak bulundu.

KBB olgularından DVT gelişen 3’ünün 2’sine farmakolojik proflaksi verildi ve birinde kanama nedeniyle kesildi. 3’üne de yattığı sürece aralıklı kompresyon cihazlarıyla tedavi verildi.

Tüm KBB olgularının 80’inde kanama nedeniyle yeniden ameliyathaneye alınmaları gerekti. Bu olguların 56’sı tonsillektomi sonrası kanamaydı. Tonsillektomi olgularına VTE proflaksisi verilmedi. Geri kalan 24 olgu tiroidektomi, paratiroidektomi ve boyun diseksiyonu vakalarıydı. Bu 24 olgunun 11’ine farmakolojik (%46) proflaksi verilirken, 13’ü bu tür bir tedavi almıyordu.

2011 yılının ilk 6 ayında yatarak tedavi edilen 84 olgu vardı. Bunların 43’ü (%51) VTE için orta-yüksek riskli bulundu.

Tüm olguların VTE risk faktörleri uluslararası ve kendi kliniğimiz rehberlerince hesaplandığında, 11 klinikten 7’sinde (KBB dahil) kendi rehberlerimizin daha kliniğe uygun olduğu görüldü.

 

SONUÇ

 

KBB olgularındaki VTE olaylar riski %0.042 olarak bulunmuş ve daha önce literatürde ilan edildiği gibi %0.1-0.3 değildir. Cerrahi disiplinler arasındaki VTE risk oranları, hastaya, hastalığa ve uzmanlık alanına ait özel durumlara bağlı farklılık göstermektedir. KBB açısından yatarak tedavi edilen ve kanser cerrahisi gibi ağır durumlarda VTE açısından daha yüksek risk altındadır. Ayaktan hastaların riski yok denebilir.

KAYNAK

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013;139:21-7.


--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90
http://masafak.tripod.com
 

MİRİNGOSTAPEDİOPEKSİ: BU DOĞAL BİR TİP III TİMPANOPLASTİ MİDİR?

GİRİŞ

Timpanik membran (TM) retraksiyonları kulak zarının mediale olan yer değiştirmesine, zarın kemiçikliklerle olan ilişkisine, kemikçiklerdeki erezyona ve promontoryuma olan adezyonuna göre sınıflanmaktadır. Kronik otitleri

Timpanik membran perforasyonuyla giden kronik otitlerde otoskopik bulgular ve iletim tipi işitme kayıpları arasında korelasyon bulunurken, TM retraksiyonlarındaki işitme kayıpları minimal olabilmektedir. İnkusun ciddi erezyonlarında dahi işitme kaybı açısından asemptomatik olan olgular nadir değildir. Mill ve ark. (J Laryngol Otol 1991) 77 retraksiyon olgusunun %48'nin septomatik olduğunu ve en sık semtomların otalji ve otore olduğunu rapor etmişlerdir.

Costa ve ark.(2000) TM posterosuperior kadran retraksiyonlarında nadiren inkus uzun kolunun defektli olmasıyla zarın doğrudan stapese arada kolesteatom vb bir element olmadan yapışmasıyla DOĞAL MİRİNGOSTAPEDİOPEKSİ görülebilmektedir. Bu durum Tip III Timpanoplastiyle yapılan fizyolojiye çok benzerlik göstermektedir.

 

MATERYAL METOD

Ağustos 200-Şubat 2011 döneminde miringostapediopeksi derecesinde MT retraksiyonu olan olgular çılışmaya alındı. Daha önce kulak cerrahisi geçirenler (tüp takılanlar hariç), MT üzerinde debris birikenler, perfore zarlar ve akıntılı kulaklar çalışma dışında kaldı. 

Hastaların 250-8000 Hz arası hava yolları, 500-4000 Hz arası kemik yolları, 500-4000 Hz arası ABG değerleri, 500-2000 Hz arası PTA ve ortalama ABG değerleri hesaplandı. ABG değeri 25 dB ve üzerinde olanlar ciddi ITIK olarak, kemik yolu 25 dB'in üzerinde olan değerler SNIK olarak tanımlandı.

Olgular 0-18 yaş arası pediatrik (20 olgu), 19 ve üzeri erişkin (27 olgu) olarak gruplandı.

 

SONUÇLAR

Toplam 1169 olgunun 46'sında (1 olguda bilateral) 47 kulakta miringostapediopeksi halinde MT retraksiyonu vardı. Çocuk ve erişkinlerin cinsiyet dağılımları benzerdi (%53-%57). Frekanslara göre (500-4000 Hz) ortalama ABG değerleri 14-21 dB arasında değişiyordu. Tüm olguların %53'ünde ortalama ABG değeri 25 dB ve altındaydı. 2000-3000 Hz için 25 dB ve altında ABG değeri %87 ve %91 idi. 

Erişkinlerin %30'unda SNIK vardı, çocuklarda yoktu. Kemik yolu eşikleri 25 dB ve altında olması %65-81 arasında ve en iyi eşikler 1000 ve 2000 Hz olarak %81 bulundu. 

Gruplar arası ABG karşılaştırması istatistiksel olarak anlamlı değildi.

 

TARTIŞMA

Timpanoplasti operasyonunun amacı kuru ve emniyetli bir orta kulak elde etmek ve iletim fizyolojisini kurmaktır. TM retraksiyonları ile işitme kaybının derecesi arasında korelasyonun olduğuna dair çalışmalar vardır. Sade ve Berco'nun çalışmasında (1976) ortalama işitme kaybı 27,3 dB bulunmuş. Bu çalışmada ise miringostapediopeksi durumundaki TM retraksiyonlarında ortalama işitme seviyesi sadece 18,5 dB bulunmuştur.

TM retraksiyonunun erken dönemlerinde flaksid hale gelen zar inkusa, stapese veya her ikisine birden yapışır ve bu durum doğalbir kolumella haline dönüşür. Tip III ossiküloplastide yapılan iletim fizyolojisine benzer bir durumdur. Bu tip olgularda timpanoplastinin işitme kazancı hedefine gerek yoktur. 

Amerirak akademisinin raporlarına göre timpanoplasti için otolog greftler, teflon, hidroksiapatit, titanyum vb materyallerle yapılan ossiküloplastilerde 20 dB'in altında ABG elde edilmesi TORP tekniğinde %47-87, PORP tekniğinde %50-84 bulunmuştur. Stapesin bulunması işitme başarısında etkili olduğu görülmüştür. 

ITIK durumu yaşlar arasında farklı bulunmazken, SNIK sadece erişkin grupta bulunmuştur. Daha uzun süre patolojiye maruz kalmak, tekrarlı OM atakları, bakteriyel toksinlerle karşılaşma şansının daha çok olması bunun nedeni olarak görülmektedir. 

Bu durumda perforasyonu olmayan, kolesteatomu bulunmayan, 25 dB'in üzerinde ITIK oluşturmayan olguların yakından takibi ve işitme problemleri için işitme cihazının ilk etapta önerilmesi anlamlı olabilir.

 

KAYNAK

Schmidt VB, Costa SS, Rosito LPS, Canali I, Seaimen FA. Otology & Neurotology 2012;34:79-82.


--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com
 

TONSİLLEKTOMİ AĞRISI TEDAVİSİNDE ANALJEZİNİN EMG İLE TESPİTİ

GİRİŞ

Ağrı subjektif bir duygudur ve VAS gibi anketlerle ölüçülmektedir.
1686 yılında dekapite kurbağalarda ağrılı uyarana karşı refleks kas aktivitelerinin gözlemlenmesinden beri ağrının objektif bulguları üzerinde çalışılmaktadır. Bu açıdan vital bulgulardaki değişimler, terleme reaksiyonları gibi bulgular bilinmektedir. 
Tonsillektomi sonrası odinofaji ağrı tedavsi için bir model olarak kullanılmıştır. Ayrıca yutmanın faringeal fazı çok karmaşık bir refleks mekanizmadır. Acaba ağrı ile uyarılan kas reaksiyonları EMG ile kaydedilip objektif bir bulgu olarak kullanılabilir mi?

MATERYAL METOD

Tonsillektomi geçiren 60 olgu randomuze olarak 2 gruba ayrılmıştır. Gruplardan birine analjezik tedavi (oxycodone) ve plasebo uygulanmış. Grupların hasta sayıları, cinsiyet ve yaş dağılımları benzer oluşmuştur.
Tonsillektomi sonrası 16-24 saat sonra VAS ile subjektif ağrı derecesi ölçülmüş. VAS öncesi 6 saatte analjezik tedavi verilmemiş. Postoperatif 16 saat sonra 7 saat süreyle analjezik ve SF iv uyglunmaş ve bu tedavinin 10 dk öncesinde ve 30 dk sonrasında EMG kayıtları yapılmıştır.

EMG ÖLÇÜMLERİ

EMG kayıtları Masseter, submandibuler-submental, laringeal strep kaslar ve kontrol olarak trapez kas üzerinden yapılmıştır. Kayıtlar önce istirahat halinde alınımış, daha sonra 3 kez tek yutkunma (16,5 ml su) ve bir kez içme hareketi (100 ml su) sırasında tekrarlanmıtır. 
Kasların hareketleri bir taraftan vizüel olarak gözlemlenmiş, kasılma hareketlerinin süresi ve kas aktivitelerin amplitüdleri ölçülmüştür.

SONUÇLAR

Tonsillektomi sonrası yutma sırasındaki kas hareketlerinde belirgin baskılanma görülmüştür. 
VAS değerleri analjezik grubunda anlamlı olarak düşerken, plasebo grubunda değişim göstermemiştir.
Kasılma süreleri yutma ve içme için analjezik ve plasebo grubunda değişim göstermemiştir.
Amplitüd değerleri yutma ve içme için analjezik grubunda masseter ve laringeal strep kaslarda azalma göstermiş, plasebo grubunda değişmemiştir. 
Trapez kas aktivitesi hem yutma, hem içme sırasında, hem analjezik, hem plasebo grubunda azalma göstermiştir.
Gruplar arasındaki değişim incelendiğinde analjezik grubundaki amplitüd kısalmaları plasebo grubuna göre anlamlı oranda daha fazla bulunmuştur.

SONUÇ



EMG kayıtları ile ağrılı uyarana bağlı kas aktivitelerindeki değişimler kalitatif ve kantitatif olarak ölçülebilmektedir.

KAYNAK
Vaiman M, Krokovski D. Clin J Pain 2012; 28: 143-8.

Prof.Dr. Mustafa Asım Şafak
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com

SPOKE (BİSİKLET TEKERLEĞİ) İŞARETİ: EFÜZYONLU OTİTİS MEDİA TANISI İÇİN OTOSKOPİK BULGU

GİRİŞ
Çocukluk çağında rekürren veya persistan otitis media (OM) %40 gibi bir oranla en yaygın problemlerindendir. Efüzyonlu otitis media (EOM) akut otitin aksine ateş, otalji, otore gibi yakınmalara neden olmadan genellikle asemptomatik seyreder. OME aslında rekürren otitlerin için predispozan faktördür ve iletim tipi işitme kaybına neden olur. OME nedeniyle 6 ay-12 yaş arasındaki çocukların hayat kalitesini etkilediği gösterilmiştir (Rosenfeld Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123:1049). 

Otitis Media 6 testiyle hayat kalitesindeki değişim ölçülebilir: i.fiziksel etkilenim, ii.işitme kaybı, iii.konuşmanın bozulması, iv.emosyonel stres, v.aktivite kısıtlanması, vi.bakıcının ilgisi gibi parametrelerin ölçüldüğü bir ankettir. 

OME çocuklar dışında ebeveynlerin çoğunda sinirlilik veya ajitasyon gibi yan etkilere neden olur (Boruk Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:159): %29 uykusuz kalma, %56 günlük aktivitelerinde değişiklik oluşturur. EOM nedeniyle etkili konuşmada zayıflık, matematik ve sözel yetenekte geri kalmaya neden olabilmektedir. Ancak longutudinal çalışmalarda bu etkilenmelerin önemli olmadığı da savunulmaktadır. 

OME tanısı hastaların yaşlarının küçük olması, DKY'nun dar olması, serümenler ve çocuğun muayeneye direnç göstermesi nedeniyle zordur. OME tanısında miringotomi en kesin tanı yöntemidir ancak poliklinik şartlarında pratik değildir. Pnömotik otoskopi ile zar mobilitesinin incelenmesi önerilir ancak bu da çocuklarda basitçe zarın gözlenmesine göre çok daha zor bir işlemdir. Timpanometri faydalıdır ancak odyoloji klinikleri dışında bulunması zordur. Sadece otoskopi ile tanı konulabilecek bir bulgu olsa çok faydalı olabilecektir.

Orta kulakta efüzyon varlığı miringotomi ile kesinleştirilmiş olur ve bu durumda ventilasyon tüpü takılması tedavi yöntemidir. Bu çalışmada zardaki vasküler yapıların dolgunluğu ile oluşan "Spoke Sign" (SS-Bisiklet Tekerleği Bulgusu) ile OME arasındaki ilişki araştırılmıştır.

METOD
Mat gri renkli kulak zarının inferior bölümünün en az %50 alanında radial yerleşimli dolgun vasküler yapılardan dolayı bisiklet tekerleğine benzer görünümü SS olarak adlandırıldı. Ameliyata alınan çocukların otomikroskopi görünümlerinde SS bulgusu not edilir ve miringotomi sonrası sıvı olup olmaması da not edilir. Bulgular istatistiksel yöntemlerle incelenerek EOM prevelansı, SS sensitivitesi, spesifitesi, pozitif ve negatif prevelensa hem kulak, hem hasta bazında hesaplandı.
Miringotomi öncesi alınan video kayıtları Pediatristler (uzman ve asistanlar) ve KBB asistanlarınca seyredilerek oylanmış, cevapların uyumu Fleiss K testiyle incelenmiştir.
VT tüpü olanlar, kraniyofasiyal anamolisi olanlar (yarık damak, Down sendromu), aşırı miringosklerozu olanlar çalışma dışı bırakıldı.

SONUÇLAR
76 çocuk, 150 kulak çalışmaya katıldı. Ortalama yaş 2,13 (11 ay-10 yaş). %59 erkekti. 

OME+ kulak

79 SS+

0 SS-

Top.79

OME- kulak

5 SS+

64 SS-

Top.69

Toplam

84

64

148

OME+ çocuk

47 SS+

0 SS-

Top.47

OME- çocuk

2 SS+

27 SS-

Top.29

Toplam

49

27

76

Senyörün kararına göre 84 kulakta SS, 79 kulakta efüzyon vardı. Pozitif tahmin oranı %94 (79/84), negatif tahmin oranı %100 (64/64) bulundu. Efüzyonu olan 79 kulağın tümünde SS vardı (sensitivite %100). Efüzyonu olmayan 69 kulağın 64'ünde SS yoktu (spesifite %93, 64/69).
Çocuk sayısına göre 49 çocukta SS, 47'sinde efüzyon vardı. Pozitif tahmin oranı %96 (47/49), negatif tahmin oranı %100 (27/27) bulundu. Efüzyonlu 47 çocuğun tümünde SS vardı (sensitivite %100). Efüzyon olmayan 29 çocuğun 27'sinde SS yoktu (spesifite %93, 27/29).

VT takılmasından önce kaydı yapılan 27 video, SS konusunda eğitim verilen pediatri uzmanları, asistanları ve KBB asistanlarınca seyredilip, SS olup olmadığı yönünde görüşleri alındı. Ayrıca bu videoların görüntü kalitesi 1-4 arasında oylandı ve kalite açısından 3 ve üzeri not alan videolarla ilgili kararlar dikkate alınmış. Alınan cevapların uyumu için Fleiss K hesaplamaları yapılmış ve 0 ile 1 arasındaki değer slight (küçük), fair, moderate (orta) ve substantial (önemli) olarak gruplandırılmış. Pediatristlerin kararı (asistanlar 0,21, uzmanlar 0,24) fair seviyesinde, KBB asistanlarınca (0,61) substantial seviyesinde olmuştur.

TARTIŞMA
2004 yılında yayınlanan guideline göre OME tanısı için pnömotik otoskopi ve yardımcı tetkik olarak da timpanometre önerilmiştir. Pnömotik otoskopinin sensitivitesi %94, spesifitesi %80 olarak rapor edilmiştir (Takata Pediatrics 2003; 112:1379).
SS ile OME arasındaki yakın ilişki herhangi bir cihaz kullanmadan yüksek oranda tanı konulabileceğini göstermektedir. Ancak bu çalışmadaki oranlar deneyimli bir cerrahın kararına göre hesaplanmıştır. Verilen eğitim ile SS varlığı KBB asistanlarında daha yüksek oranda olacak şekilde öğretilebilir olduğu gösterilmiştir.

KAYNAK
Sridhara SK, Brietzke SE. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138(11):1059-63.

--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com
 

TİNNİTUS TEDAVİSİNDE AKAPUNKTUR

TİNNİTUS
İnternal veya eksternal bir ses kaynağı olmadığı halde kişinin çınlama, uğultu veya bunları karışımı halinde bir ses işitmesi tinnitus olarak subjektf tinnitus olarak adlandırılır. Toplumun %10-15'inde görülür ve bunların yaklaşık %1-3'ü ciddi derecede rahatsız olgulardır (Heller AJ Otolaryngol Clin North Am 2003). Rahatsızlığın ciddi boyutta olduğu hastalarda konsantrasyon bozukluğu, seslere karşı hipersensitivite, anksiyete, depresyon, irritabilite, ajitasyon ve uykusuzluğa neden olur. Tedavisi için çeşitli ilaçlar (antidepresanlar, benzodiazepinler), kognitif terapiler, elektronik cihazlar denenmiş, tatminkar sonuçlar alınamamıştır. Patofizyolojisi tam anlaşılamadığı için kanıta dayalı tedavi protokolleri geliştirilememiştir (Lockwood AH N Eng J Med 2002).

AKAPUNKTUR
Akapunktur tekniği ile nöral stimulus yapıldığı, endojen opioid mekanizmaların ve nöropettidlerin devreye girerek beynin belirli bölgelerinin uyarıldığı nörolojik çalışmalarla gösterilmiştir (Okada DM, Braz J Otorhinolaryngol 2006). Akapunktur uygulamasıyla tinnitusun gerek şiddetinin, gerek rahatsızlık etkisinin hızlı bir şekilde önemli oranda düzeldiği, hayat kalitesinin arttığı, stresin azaldığı ve uykuların düzeldiği rapor edilmiştir (Axelsson A, Audiology 1994). Ancak karşılaştırmalı randomize 6 çalışmanın analizinde akapunkturun faydalı olduğuna dair kanıtlar gösterilememiştir (Parr J Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000). Ancak genlenekse Çin tıpbına (TCM) göre çınlama organının komşuluğundaki ve uzağındaki akapunktur noktalarının tek veya kombine uyarılmaları ile olumlu cevaplar alınabileceği ve tedavi edici etkisinin de sürdürülebileceği öngörülmektedir.

METOD
Çalışma 2012-14 yılları arasında 112 olgu üzerinde Çin Başkent Tıp Üniversitesinde kör-randomize yapılmıştır. Yaşları 18-65 arasında, en az 3 aydır tek veya çift taraflı tinnitus yakınması olup, herhangi bir ilaç almayan hastalar çalışmaya katılmıştır. Objektif tinnituslar, SVO, nörodejeneratif hastalıklar, otitis media, akustik tümör, beyin ameliyatı öyküsü, iç kulak malformasyonu, kafa travması, ototoksik ilaç hikayesi olan olgular, gebeler, teste doğru cevap veremeyenler, odyolojik testlere uyum göstermeyenler, korelasyon kurulamayan uyumsuz hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.
Hastalara 4 hafta boyunca akapunktur uygulanmıştır. İşitme seviyeleri, minimal maske seviyeleri, rahatsızlık ses seviyeleri ölçülmüştür. Hastaların tedavi öncesi, 4.hafta sonunda ve 8.hafta sonunda testleri yapılmıştır. Hastaları randomize olarak dört alt gruba ayrılmıştır:
A - Lokal ve distal noktalara akapunktur uygulananlar
B - Lokal akapunktur uygulananlar, distal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar
C - Distal akapunktur uygulananlar, lokal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar
D - Lokal ve distal akapunktur noktası dışında uyarı yapılanlar
Uygulamalar Çin Sağlık Bakanlığından sertifikası olan ve 22 yıllık tecrübesi olan bir teknisyen tarafından steril iğnelerle yapılmıştır. Olguları bulan ekip ve tedavi sonrası bulguları toplayan ekip farklı tutulmuş, olguların gruplara dağıtımı bilgisayar desteği ile (SAS programı) başka bir ekip tarafından yapılmıştır.

ÖLÇÜMLER
VAS: Tedavi öncesi subjektif tinnitus yüksekliği ve rahatsızlığı ölçülmüştür. Aynı ölçümler 4. ve 8. haftada tekrarlanmıştır. 
THI:   Tinnitus Handicap Inventorry (THI) uygulanmıştır. Cevaplar Sıklıkla (4 puan), bazen (2 puan),  hiç bir zaman (0 puan) olarak puanlandırılmış ve 100 tam puan çok şiddetli tinnitus olarak değerlendirilmiştir.
   - F: Fonksiyonel (11 soru)
   - E: Emosyonel (9 soru)
   - C: Çok kötü (5 soru)
Matching: Tinnitusun ton ve yüksekliğinin ölçülmesi
TCS: Tedavi kredibilite skoru. Testi uygulayan kişi tarafından elde edilen 5 cevaplı bir değerlendirme olup 1 (hiç faydası olmadı) ile 5 (çok iyi geldi) arasındaki hastanın cevabı.
Çalışmanın 'kör"lük derecesinin ölçüldüğü bir değerlendirme olup 1 (çok emin) ile 7 (hiç bilmiyorum) arasında değişen cevaplarla, hastaya uygulanan tedavinin geleneksel bir akapunktur tedavisi miydi yoksa yeni bir akapunktur tekniği miydi sorularının yorumudur.
Ayrıca hastaların karşılaştıkları rahatsızlıklar, morarmalar, bulantı, baygınlık gibi yakınmalar da not edilmiş.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Akapunktur yapılan gruptan elde edilen VAS değerlerin kontrol grubuna göre 20 puan daha azalma göstermesi anlamlı fark kabul edilmiştir. Ayrıca SPSS ile ANOVA testi uygulanmıştır. 

TARTIŞMA
Bu çalışma halen devam etmektedir ve henüz sonuçları açıklanmamıştır. Burada akapunktur uygulanan olgularla, gerçekte akapunktur noktası olmayan bölgelere yapılan uygulamalar karşılaştırılmıştır. Hastalara yapılan açıklama kontrol grubu için yalancı akapunktur yapıldığı değil, başka bir yöntemle akapunktur yapıldığı şeklinde olmuştur. Ancak uygunalan iğnelerin yönü, derinliği, süresi gibi kriterler değerlendirme dışı kaldığı için bazı eksiklikleri vardır. 
Bu çalışmadan elde edilecek sonuçlar tek merkezli olması, değişik akapunktur filozifileri, temelleri olması, akapunktur teknisyenlerinin yetiştirilme yöntemlerindeki farklılıklar gibi etkenler nedeniyle genele uygulanamayabilir.
Ayrıca tedaviyi uygulayan akapunktur teknisyeni grupların farkında olmaktadır. Akapunktur teknisyeninin de "kör" tekniğiyle tedavi uygulaması bu tedavi tekniğinde imkansızdır.
Son olarak da gruplardaki 28 kişilik hasta sayıları yeterince büyük olmaması sonucu etkileyen faktör olabilecektir.

Kaynak: Shi GX, Han LL, Liu LY, Li QQ, Liu CZ, Wang LP. Acupuncture at local and distant points for tinnitus: study protocol for a randomized controlled trial. BioMed Central 2012; doi:10.1186/1745-6215-13-224
--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66
                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com
 

SİSTEMİK STEROİDLERE DİRENÇLİ ANİ İŞİTME KAYBI OLGULARINDA TOPİKAL IGF1 TEDAVİSİNİN ODYOMETRİK SONUÇLARI

GİRİŞ
Akut sensöryal işitme kayıplarının en önemli bölümünü SSHL (ani sensörinöral işitme kayıpları oluşturur. Genellikle ilk 2 hafta içinde olguların %30-60'ında işitmelerinde artama oluşur. En yaygın tedavi sistemik kortikosteroid kullanılmasıdır ve olguların %20'sinden cevap alınamaz. Murillo-Cuesta ve ark. tarafından 2011 yılında insülin-like growth faktör 1'in (IGF-1) kohleanının desteklenmesindte önemli etkileri olduğu gösterilmiştir. GF gibi ilaçların sürekli verilmesinin daha etkili olduğu bilinir ve bu ajananın kohleaya sürekli verilebilmesinin bazı zorlukları vardır. Yazarlar bu amaçla jelatin hidrojele emdirilmiş halde ilacı topikal olarak kullanmışlardır.

Yazarın 2010 yılında yaptığı ön çalışmada IGF1 uygulamasından sonraki 12. ve 24.hf odyogramlarında 250-4000 Hz bandında ortalama 10 dB üzerinde kazanç elde etmişlerdir. 3.ayda olguların %48'inde, 6.ayda %56'sında kazanç görülmüştür. 

MATERYAL METOD
AİK tanısıyla steroid tedavisi sonrası ortalama 10 dB'in altında işitme kazancı olan ve ilk 29 g içinde IGF1 tedavisi alan 25 hastanın (13 kadın, 23-72 yaş, median 49) kayıtları retrospektif olarak incelenmiş. AOM, KOM, SOM, tubal disfonksiyon, KC disfonksiyonaları, pitüter ve adrenal disfonksiyonları, hayatı tehdit eden sistemik hastalıklar, ciddi ilaç allerjileri, son 1 yıldaki alkol ve madde bağımlıları, gebeler ve süt veren anneler çalışma dışı bırakılmış. 

Hastalara jelatin hidrosel içinde IGF1 (median 23.gün, 15-32g??) topikal olarak uygulanmış. 3 mg jelatin hidrosel (domuz derisinden) içinde 10mg/ml (Mecasermin SF içinde) konsantrasyondaki IGF1 solüsyonundan 30ul alınarak uygulamadan 60 dk önce karıştırılmış ve LAA timpanotomi yapılarak yuvarlak pencereye yerleştirilmiştir. Hastalar işlemden sonra 4 gün yatırımış ve 24 hafta sonra genel kontrola çağrılmıştır.

Hastaların odyogramları yattıkları gün, 1, 2, 4, 12 ve 24.haftalarda ölçülmüş, 250-4000 Hz hava yolu eşikleri saptanmıştır. Her bir frekanstaki ve ortalamadaki değerler karşılaştırılmıştır. Hiperbarik oksijen tedavisinin inclendiği 199 olguluk çalışmanın sonuçlarıyla karşılaştırılmıştır (Miura M, 2008). 

SONUÇLAR
Tedavi öncesi ortalama PTA 81,2 dB iken 24.haftada 69,3 dB olmuştur. Benzer iyileşme her bir frekans için istatistiksel olarak anlamlı derecede artmıştır. Ortalama kazanç değeri 11,9 dB bulunmuş. Bu durum her bir frekans için de doğru olmakla birlikte en az kazançlar 2 ve 4 kHz için bulunmuş. 

Takip süresince 4.haftada 11 hasta 10 dB, 4 hasta 20 dB; 12.haftada sırasıyla 12 ve 7 hasta, 24.haftada 14 ve 8 hastanın işitmesi daha iyiye ulaşmıştır. Bu durum IGF1 ile tedavinin zamanla sonuçlarının daha iyi olduğunu göstermekttedir. Tedavinin 4. haftasında kazanç sağlayacak hastaların önemli bir bülümüne ulaşılmış, ancak tedavi etkinliğindeki artma 6.aya kadar devam etmiştir. 

IGF1 tedavisi ile alınan ortalama sonuçlar (11,9 dB'e 8 dB kazanç) ve her bir frekanstaki kazançlar, hiperbarik oksijen tedavsine göre daha yüksek bulunmuştur, ancak 1 kHz'deki fark hariç (14 dB'e 9 dB)  istatistiksel olarak anlamlı değildir.

TARTIŞMA
Frekanslara göre bakıldığında en büyük kazanç 500 Hz'de 16 dB olarak görülmüştür. Pes tonlardaki kazancın genelde daha iyi olması, kohleanın yüksek frekans bölgelerinde irreversible bir dejenerasyon nedeniyle olabilir. Spontan düzelmenin ilk 2 haftada tamamlandığı öne sürülür (Mattox DE, 1977 ve Byl FM, 1984). 

IGF1 hayvan çalışmalarında işitme fizyolojisine faydaları gösterilmiş, gürültü ve iskemiye bağılı kohlear hasarları önlediği rapor edillmiştir. (Iwai K 2006, Lee KY 2007, Fujiwara T 2008). 
Bu etkinin;
1. Ölmek üzere olan hücrelerin IGF1 reseptörlerinin uyarılmasıyla kurtarılması (Aburto MR 2012),
2. Kohlea hücrelerine glukoz transportunun regülasyonu. IGF1 aynı zamanda insülin gibi davranarak bu etkiyi oluşturmaktadır (Olmos PR 2011).

Sistemik steroidlere dirençli olgularda intratimpanik steroid tedavisi, hatta ilk seçenek olarak dahi seçimesi önerilmektedir. İntratimpanik steroid tedavisinde ortalama 4.haftada 20-25 dB kazanç sağlanmakta ve daha uzun takiplerde bu değer stabil kalmaktadır.

KAYNAK
Nakagawa T, et.al. Otol Neurotol 2012;33:941-6.
--
Prof.Dr. Mustafa Asım ŞAFAK,
Yakın Doğu Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahi Tıp Bilimleri Bölüm Başkanı
KBB Anabilim Dalı Başkanı
NEMJ Baş Editör
Lefkoşa, KKTC 

Mobile Phone KKTC: 0 542 877 55 66 
                         TC: 0 532 361 18 90

http://masafak.tripod.com
 

Kaydol: Kayıtlar (Atom)